Cuando el dolor lumbar no es mecánico: disección aórtica como diagnóstico oculto en atención primaria

AUTORES

1. Esther Cobo Fernández, Residente de cuarto año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España.
2. Saida Macho Fillat. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Centro (Zaragoza). España.
3. Teresa Mahave Carcelén. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España.
4. José Peinado Pérez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS Las Fuentes Norte (Zaragoza). España. España.
5. Naira Colomé Romero. Residente de tercer año de MFyC en el CS Rebolería (Zaragoza). España. España.
6. Javier Muñoz Martínez. Residente de cuarto año de MFyC en el CS San José Norte (Zaragoza). España. España.

RESUMEN

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, siendo en la mayoría de los casos de origen mecánico y benigno. Sin embargo, en raras ocasiones puede constituir la manifestación inicial de patologías potencialmente mortales, lo que supone un reto diagnóstico para el clínico.

Presentamos el caso de un varón de 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada y tabaquismo activo, que acude a consulta por dolor lumbar de inicio súbito, irradiado a flanco izquierdo, inicialmente interpretado como lumbalgia mecánica. Durante la valoración clínica se objetivaron cifras tensionales elevadas y discreta asimetría de pulsos periféricos, lo que motivó la sospecha de patología vascular. El paciente fue derivado a urgencias hospitalarias, donde se confirmó mediante angio-TC el diagnóstico de disección aórtica tipo B.

Este caso pone de manifiesto la importancia de realizar una adecuada anamnesis y exploración física en patologías prevalentes, así como de identificar signos de alarma que permitan detectar entidades graves en fases precoces.

Conclusión: El dolor lumbar de características atípicas debe hacer considerar diagnósticos potencialmente graves. El médico de familia desempeña un papel clave en su detección precoz.

PALABRAS CLAVE

Dolor lumbar, disección aórtica, atención primaria, diagnóstico diferencial, hipertensión arterial.

ABSTRACT

Low back pain is one of the most common reasons for consultation in primary care and is usually of benign mechanical origin. However, in rare cases, it may represent the initial manifestation of life-threatening conditions, posing a diagnostic challenge.

We present the case of a 58-year-old male with poorly controlled hypertension and active smoking, who consulted for sudden-onset low back pain radiating to the left flank, initially considered mechanical. Clinical evaluation revealed elevated blood pressure and subtle asymmetry of peripheral pulses, raising suspicion of vascular pathology. The patient was referred to the emergency department, where a type B aortic dissection was confirmed by CT angiography.

This case highlights the importance of thorough clinical assessment and recognition of red flags in common conditions.

Conclusion: Atypical low back pain should prompt consideration of serious diagnoses. Primary care physicians play a key role in early detection.

KEY WORDS

Low back pain, aortic dissection, primary care, differential diagnosis, hypertension.

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, con una prevalencia a lo largo de la vida que supera el 80 %. En la mayoría de los casos, su etiología es mecánica y benigna, lo que favorece un enfoque conservador inicial.

No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes presenta causas secundarias potencialmente graves, entre las que se incluyen infecciones, neoplasias o patología vascular. La disección aórtica, aunque infrecuente, representa una urgencia vital cuya mortalidad aumenta significativamente en ausencia de diagnóstico precoz.

La presentación clínica puede ser variable y, en ocasiones, atípica, pudiendo simular cuadros musculoesqueléticos. En este contexto, el reconocimiento de signos de alarma resulta fundamental en el ámbito de la Atención Primaria.

El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de disección aórtica que debutó como dolor lumbar inespecífico, resaltando la importancia del razonamiento clínico en el primer nivel asistencial.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años que acude a consulta de Atención Primaria por dolor lumbar de inicio brusco, de 2 horas de evolución, localizado en región lumbar izquierda con irradiación hacia flanco. Refiere inicio en reposo, sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo.

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial de larga evolución con mal control, dislipemia y tabaquismo activo (20 paquetes/año). No antecedentes de patología osteoarticular relevante.

En la anamnesis, el paciente describe el dolor como intenso, continuo, no modificable con cambios posturales y asociado a sensación de malestar general. Niega fiebre, clínica urinaria o síntomas neurológicos.

En la exploración física destaca:

• Tensión arterial: 182/96 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 98 lpm.
• Asimetría leve de pulsos femorales.
• Dolor no reproducible a la palpación lumbar.
• Ausencia de focalidad neurológica.

Ante la presencia de dolor atípico, factores de riesgo cardiovascular y hallazgos exploratorios sugestivos, se sospecha patología vascular aguda, por lo que se deriva de forma urgente a hospital.

En urgencias hospitalarias se realiza angio-TC toracoabdominal, que evidencia disección aórtica tipo B que afecta a la aorta descendente sin compromiso de ramas principales.

El paciente es ingresado para manejo médico intensivo con control estricto de la presión arterial mediante perfusión intravenosa. Evoluciona favorablemente sin complicaciones, siendo dado de alta con seguimiento por cirugía vascular y Atención Primaria.

DISCUSIÓN

La disección aórtica es una entidad poco frecuente, pero de elevada mortalidad, cuya incidencia se estima en 3-5 casos por 100.000 habitantes/año^1,2,6. Clásicamente se presenta con dolor torácico súbito e intenso, descrito como desgarrador, aunque en un porcentaje significativo de casos puede manifestarse de forma atípica⁵^˒⁸.

El dolor lumbar aislado como forma de presentación es infrecuente, lo que puede conducir a errores diagnósticos, especialmente en el ámbito de Atención Primaria, donde la lumbalgia mecánica es altamente prevalente¹¹^˒¹²^˒¹⁵.

En el caso presentado, la ausencia de características típicas de dolor mecánico, junto con la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la asimetría de pulsos, fueron claves para orientar el diagnóstico³^˒⁴.

Este caso subraya la importancia de identificar los denominados “red flags” en pacientes con dolor lumbar, entre los que se incluyen: inicio brusco, dolor no mecánico, factores de riesgo cardiovascular y alteraciones vasculares en la exploración¹³^˒¹⁴.

El papel del médico de familia resulta fundamental en la detección precoz de estas entidades, ya que una sospecha clínica adecuada puede reducir significativamente la morbimortalidad asociada¹^˒²^˒⁷.

CONCLUSIÓN

El dolor lumbar, aunque habitualmente benigno, puede ser la manifestación inicial de patologías graves como la disección aórtica⁵^˒⁹^˒¹⁰. La identificación de signos de alarma y una adecuada valoración clínica permiten un diagnóstico precoz y un manejo oportuno.

El médico de Atención Primaria desempeña un papel clave en este proceso, siendo esencial mantener un alto índice de sospecha ante presentaciones atípicas.

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