Fisiología del paciente quemado.

AUTORES

1. Lucía Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Marta Villagrasa Alloza. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Sara Torralba Sánchez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Jesica Sanz Rosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Virginia Beatriz Heredia Diez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El objetivo es conocer las principales alteraciones fisiopatológicas que provocan las quemaduras, mediante la realización de un artículo monográfico.

Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, Pubmed, Dialnet y Google Académico para averiguar las alteraciones sistémicas que sufren los grandes quemados.

Las quemaduras graves provocan alteraciones en los principales sistemas del organismo: sistémicas, hematológicas, renales, cardiovasculares, pulmonares y digestivas.

Conclusión: Es necesario conocer todos los cambios que ocurren en el organismo de un paciente que ha sufrido quemaduras graves para proporcionar los cuidados adecuados, comprender qué modificaciones fisiológicas están dentro de lo esperado y detectar las posibles complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Paciente quemado, fisiología del paciente quemado, resucitación, requerimientos nutricionales.

ABSTRACT

The objective is to know the main pathophysiological alterations that cause burns, by means of a monographic article.

We carry out a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the Scielo, Pubmed, Dialnet and Google Academic databases to find out the systemic alterations suffered by large burns.

Severe burns cause alterations in the main body systems: systemic, hematological, renal, cardiovascular, pulmonary and digestive.

Conclusion: It is necessary to know all the changes that occur in the body of a patient who has suffered severe burns to provide adequate care, understand what physiological changes are within the expected and detect possible complications.

KEY WORDS

Burn patient, burn patient physiology, resuscitation, nutritional requirements.

DESARROLLO DEL TEMA

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, su espesor varía en función de la parte del cuerpo en la que nos encontremos. Se compone de varias capas¹:

-Epidermis: capa más externa, formada por epitelio plano estratificado.

-Dermis: capa más interna, contiene los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas, las sebáceas y los folículos pilosos.

-Hipodermis o tejido subcutáneo: bajo la dermis encontramos tejido adiposo cuya función es de soporte.

Las principales funciones de la piel son¹:

-Protección contra infecciones.

-Termorregulación.

-Función sensitiva.

Una quemadura es una lesión en los tejidos corporales producida por calor, electricidad, químicos, radiación o gases. Su extensión y profundidad dependen del agente causal y el tiempo de exposición a este. En adultos son más frecuentes las quemaduras por llama, mientras que en los niños destacan las quemaduras por contacto con líquidos calientes^2,3,4.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

SEGÚN SU EXTENSIÓN existen varias fórmulas para calcularla^{2, 3}:

– Regla de los 9 de Wallace: el más utilizado por su sencillez.

– Método de Lund y Browder: más exacto pues tiene en cuenta las proporciones corporales, se utiliza en niños.

– Método de la palma de la mano: el menos específico, solo se utiliza para quemaduras de muy poca extensión.

El resultado nos da el porcentaje de superficie corporal quemada (%SCQ).

SEGÚN SU PROFUNDIDAD^1,3:

1. Quemaduras de primer grado: afectan a la capa superficial de la epidermis, tienen aspecto eritematoso y son dolorosas.
2. Quemaduras de segundo grado: afectan a la epidermis y parte de la dermis, varían del color rojo intenso al blanco, son muy dolorosas, exudativas y presentan flictenas. Reepitelizan a partir de los anejos cutáneos. Pueden ser:

-Segundo grado superficiales: afectan a la parte más externa de la dermis.

-Segundo grado profundas: afectan a gran parte de la profundidad de la dermis.

1. Quemaduras de tercer grado: afectan a la epidermis y a la totalidad de la dermis. Tienen un aspecto blanquecino, céreo o incluso negro carbonizado, con aspecto acartonado. No son dolorosas porque se han destruido las terminaciones nerviosas. No reepitelizan por sí mismas, requieren de injertos de piel o colgajos.
2. Quemaduras de cuarto grado: afectan a la totalidad de la piel, alcanzando tejido subcutáneo, muscular o incluso óseo.

CRITERIOS DE INGRESO EN LAS UNIDADES DE QUEMADOS ^3,5:

-Quemaduras de extensión ≥5% SCQ de tercer grado.

-Quemaduras de extensión ≥15% SCQ de segundo grado.

-Quemaduras en zonas críticas: cara, cuello, manos, pies y periné.

-Quemaduras eléctricas de alto voltaje.

-Quemaduras por inhalación.

CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA CORPORAL

A NIVEL LOCAL^1,2:

La quemadura se divide en tres zonas:

• Zona de coagulación: es la zona central, donde el tejido está dañado de manera irreversible.
• Zona de estasis: es la zona intermedia que rodea la zona de coagulación. Se encuentra lesionada, hay daño vascular, la perfusión está disminuida y aumenta la permeabilidad vascular. Esta zona puede recuperarse con la reanimación adecuada, o bien evolucionar a necrosis si no se trata adecuadamente.
• Zona de hiperemia: es la zona más externa, hay un aumento de la perfusión tisular por vasodilatación, el tejido es viable y no corre ningún peligro.

A NIVEL SISTÉMICO:

Como respuesta a las quemaduras, de forma inicial se produce una respuesta inflamatoria aguda. La liberación de mediadores inflamatorios induce una respuesta hipermetabólica con un aumento del metabolismo basal, un incremento del gasto cardíaco, un aumento del consumo de oxígeno, un aumento de la degradación de la proteína muscular, un aumento de la resistencia periférica a la insulina y un aumento de la permeabilidad vascular que favorece la salida de líquido hacia el intersticio y la formación del edema. Esta pérdida de líquido intravascular provoca una disminución de la perfusión y la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Por tanto, una quemadura extensa tiene la capacidad de provocar cambios en todo el organismo⁶:

• Cambios en el sistema cardiovascular: inicialmente se produce una vasoconstricción local (debida a la liberación temprana de tromboxano) que tras la liberación de mediadores inflamatorios da paso a la vasodilatación y a un aumento de la permeabilidad vascular, facilitando la extravasación de líquido a un tercer espacio: edema (local en pequeñas quemaduras y generalizado en pacientes con más de un 20% de SCQ). Este aumento de la permeabilidad vascular provoca hipovolemia, disminución de la tensión arterial y taquicardia. El edema generalizado disminuye el retorno venoso, provocando una disminución del gasto cardíaco y un aumento de la resistencia vascular periférica. Tras esta fase inicial, a las 12-24 horas el gasto cardíaco comienza a aumentar (permanece elevado hasta que las quemaduras cicatrizan) y se normaliza la resistencia vascular periférica ^1,2.
• Cambios a nivel hematológico: inicialmente el paciente está hemoconcentrado por la pérdida de líquido intravascular, que se normalizará paulatinamente con la resucitación adecuada. Por esto, y por la inmovilización a la que se ven sometidos estos pacientes es necesaria la administración de heparina de bajo peso molecular. Es habitual encontrar trombocitopenia (en general no es necesaria la administración de plaquetas) y alteraciones en los factores de coagulación. Pueden requerir transfusiones de hematíes por las pérdidas sanguíneas derivadas de las intervenciones quirúrgicas a las que se ven sometidos^1,2.
• Cambios en el sistema renal: debido a la disminución del gasto cardíaco y la mediación de la angiotensina, vasopresina y la aldosterona, el flujo renal de estos pacientes disminuye, igual que la tasa de filtración glomerular. Esto provoca una situación de oliguria que puede llevar a una insuficiencia renal. Durante el shock inicial puede producirse una hemólisis aguda (por destrucción de los eritrocitos con el calor o por una disminución de la vida media de estos) que puede conllevar la formación de depósitos de hemoglobina en el túbulo renal, taponándolo, provocando necrosis y finalmente fallo renal agudo. En el caso de quemaduras eléctricas, en las que se produce rabdomiolisis, estos depósitos de hemoglobina pueden verse incrementados con restos de mioglobina, aumentando el riesgo de fallo renal. Es fundamental la monitorización horaria de la diuresis garantizando 50-70cc de orina cada hora^1,2,4.
• Cambios en el aparato respiratorio: cuando los pacientes inhalan dióxido de carbono se produce un desplazamiento del oxígeno de la hemoglobina, produciéndose carboxihemoglobina, disminuyendo el aporte de oxígeno a los tejidos. Es necesario descartar la lesión por inhalación mediante fibrobroncoscopia en pacientes con quemaduras faciales, vibrisas nasales quemadas o restos de hollín en cara/cuello. Si se presentan quemaduras circulares en el tórax es posible que éste no pueda expandirse, haciendo necesarias las escarotomías para conseguir una adecuada ventilación^1,3,7.
• Cambios a nivel gastrointestinal: el intestino se encuentra hipoperfundido por la hipovolemia inicial, con alto riesgo de desarrollar íleo paralítico, y finalmente atrofiando la mucosa, pudiendo provocar úlceras de Cushing. Para evitar su formación están indicados los antiácidos o los inhibidores de la bomba de protones. El soporte nutricional temprano es fundamental para evitar la proliferación bacteriana ^1,7.
• Cambios en el sistema endocrino/metabólico: durante el shock inicial los tejidos se encuentran hipoperfundidos debido a la hipovolemia, lo que genera una acidosis metabólica y un exceso de la producción de ácido láctico. Alrededor del quinto día postquemadura, los pacientes inician un estado hipercatabólico donde se liberan multitud de mediadores inflamatorios. Para tratar de satisfacer las necesidades del organismo, comienza a utilizar la gluconeogénesis y la glucogenolisis tratando de alcanzar las necesidades energéticas, provocando finalmente hiperglucemia y aumento de la resistencia periférica a la insulina^1,3,6,7,8.

La fiebre y la taquicardia en el paciente quemado no debe considerarse un criterio de infección, pues suele deberse a la quemadura misma. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos por el riesgo de generar resistencias³.

REANIMACIÓN DEL QUEMADO:

El cálculo correcto de la extensión de las quemaduras (% de superficie corporal quemada) es fundamental para determinar correctamente las necesidades de líquidos del paciente durante la fase de reanimación. Un exceso de líquido puede provocar un edema tan importante como para causar hipoperfusión del tejido e isquemia; y una falta de ellos provocar que la zona de estasis de la quemadura no recupere su perfusión y se necrose ^{2, 3}.

Una vez determinado el porcentaje de superficie corporal quemada del paciente se decidirá si es necesario realizar una reanimación con líquidos intravenosos o no. Generalmente precisan reanimación los adultos con más de un 20% de superficie corporal quemada o los niños con más de un 10%^2,3.

Existen varias fórmulas para calcular las necesidades de líquidos del gran quemado en la fase inicial del tratamiento ^2,3:

-Fórmula de Evans: consiste en la administración de coloides, cristaloides y glucosa en diferentes proporciones según sean las primeras 24 horas o posteriores.

-Fórmula de Brooke: consiste en la administración de Ringer lactato, coloides y glucosa en diferentes proporciones según sean las primeras 24 horas o posteriores.

-Fórmula de Parkland: consiste en la administración de Ringer lactato (4 ml/kg/%SCQ). En las primeras 8 horas se administra el 50% de los líquidos estimados para 24h y en las siguientes 16 el otro 50% restante). Es la fórmula más utilizada en nuestro medio.

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL GRAN QUEMADO:

Como respuesta al estado de hipermetabolismo en el que se encuentra el paciente con quemaduras graves, el cuerpo aumenta el catabolismo muscular para intentar cubrir el gasto energético. Este gasto energético puede llegar a ser más del doble del gasto estimado en reposo, especialmente en las primeras etapas de la quemadura ¹.

La nutrición adecuada disminuye la morbimortalidad ^6.

Una nutrición insuficiente empeora la cicatrización de las heridas, aumenta el riesgo de infección, alarga el tiempo de ventilación mecánica y conlleva estancias más largas en las unidades de cuidados intensivos⁶.

Un exceso de nutrición puede provocar un aumento de la tasa metabólica, complicaciones hepáticas, hiperglucemia, aumento de la producción de CO_2, mayor tiempo de ventilación mecánica, y por tanto también alarga la estancia en cuidados intensivos ⁶.

Por todo esto es necesario calcular las necesidades energéticas del paciente de manera individual, estimando el gasto energético en reposo. Puede calcularse mediante calorimetría indirecta o mediante ecuaciones predictivas⁹.

• La calorimetría indirecta consiste en la medición de la cantidad de calor generada en una reacción de oxidación, mediante la determinación de la captación o consumo de oxígeno, las cantidades de dióxido de carbono o nitrógeno liberadas y su traducción en equivalentes calóricos. Es sin duda el método más exacto y recomendado, pero muy pocos profesionales disponen de este sistema ^9,10.
• Las ecuaciones predictivas, la más utilizada es la ecuación de Harris-Benedict. Uno de los problemas que tiene esta ecuación es que se desarrolló para calcular los requerimientos nutricionales en individuos sanos, para intentar corregirlo se multiplica el gasto energético estimado en reposo por un factor de estrés (cuanto mayor es la superficie corporal quemada, más aumenta el gasto energético en reposo) ^3,6,9.

Otro problema es que se basa en el peso total del paciente sin tener en cuenta que en los quemados pierden parte de su masa magra (donde tiene lugar el metabolismo) y aumentan su masa grasa. Tampoco tiene en cuenta que el peso corporal del quemado puede verse alterado por los edemas^7,9.

Los estudios revisados sugieren el inicio de la nutrición lo antes posible, prefiriendo la vía oral si es posible o la nutrición enteral, dejando la nutrición parenteral como última opción. Se recomienda una dieta hipercalórica e hiperproteica. Varios estudios demuestran que solo se administra el 75% de los nutrientes pautados a los pacientes quemados, pues se someten constantemente a ayunas por analíticas, curas en ocasiones diarias, e intervenciones quirúrgicas constantes ⁶.

CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ^2,3.

-Asegurar una correcta profilaxis antitetánica. Si la pauta de vacunación es correcta se administra una dosis de gammaglobulina antitetánica, si no estamos seguros de la pauta de vacunación se administra la gammaglobulina antitétanos + vacuna difteria-tétanos hasta completar la primovacunación.

-Control del dolor: administrar la analgesia necesaria para cada paciente, especialmente durante las curas. Es frecuente la aparición de picor durante la cicatrización de las heridas, la administración de antihistamínicos ayuda a calmarlo.

-Administrar inhibidores de la bomba de protones o antiácidos para evitar las úlceras por estrés (úlcera de Cushing).

-Administrar heparina de bajo peso molecular para evitar la trombosis venosa profunda.

-Asegurar una buena lubricación ocular para evitar la aparición de úlceras en la córnea e infecciones.

-Prevención de úlceras por presión: es frecuente que los pacientes permanezcan en la posición que les resulta más confortable por sus quemaduras, pero es necesario realizar cambios posturales para evitar la ulceración de las zonas de apoyo.

Tratamientos de quemaduras: es imprescindible realizar las curas por personal entrenado que domine la técnica, siempre con la máxima esterilidad para evitar las infecciones.

-Prevención de deformidades: es fundamental realizar los vendajes manteniendo una posición funcional para evitar retracciones en las articulaciones y deformidades, así como el inicio temprano de las sesiones de fisioterapia.

-Apoyo emocional al paciente y a su familia.

CONCLUSIÓN

Es necesario conocer todos los cambios que ocurren en el organismo de un paciente que ha sufrido quemaduras graves para proporcionar los cuidados adecuados, comprender qué modificaciones fisiológicas están dentro de lo esperado y detectar las posibles complicaciones.

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