Fisioterapia en el linfedema postmastectomía

AUTORES

1. Alba María Cassini Flores. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Alex García Baquero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

El linfedema postmastectomía es una complicación muy frecuente tras la intervención quirúrgica del cáncer de mama, que, aunque resulta indoloro normalmente, puede llegar a ser muy incapacitante para el paciente. La fisioterapia ejerce un rol fundamental en el control de esta patología gracias al uso de técnicas que pretenden reducir y contener posteriormente el edema, así como tratar otras posibles afecciones asociadas como la adherencia cicatricial o limitación articular que, a su vez ayudarán al control del linfedema. El objetivo de este trabajo es valorar la eficacia de la fisioterapia en el linfedema postmastectomía, comprobando que un programa basado en el drenaje linfático manual, medidas de contención, presoterapia, terapia manual y ejercicio terapéutico ha resultado efectivo.

PALABRAS CLAVE

Linfedema, fisioterapia, tratamiento

ABSTRACT

Post-mastectomy lymphedema is a very common complication after breast cancer surgery, which, although usually painless, can be very disabling for the patient. Physiotherapy plays a fundamental role in the control of this pathology thanks to the use of techniques that aim to reduce and subsequently contain the edema, as well as to treat other possible associated conditions such as scar adhesion or joint limitation which, in turn, will help to control lymphedema. The aim of this work is to evaluate the efficacy of physical therapy in postmastectomy lymphedema, proving that a program based on manual lymphatic drainage, containment measures, pressotherapy, manual therapy and therapeutic exercise has been effective.

KEY WORDS

Lymphedema, physiotherapy, treatment.

INTRODUCCIÓN

El linfedema es una complicación bastante frecuente tras la cirugía de mastectomía parcial o total que implique la extirpación de ganglios linfáticos. El linfedema es un tipo de edema rico en proteínas que se acumula en el espacio intersticial y que se produce por una disfunción linfática y da como resultado el aumento de la zona corporal afectada. En el caso de la mastectomía con extirpación de ganglios la disfunción es producida por una lesión anatómica.

Se trata de una patología crónica que puede llegar a resultar muy incapacitante y se calcula que 1,5 por ciento de mujeres lo padecerán a lo largo de su vida. Se estima que el 20 por ciento de los pacientes diagnosticados de cáncer de mama desarrollarán un linfedema en extremidad superior a un periodo de 6 meses, el 36 por ciento al año y el 54% a los 3 años. Los factores de riesgo que tener en cuenta en la aparición del linfedema son el número de ganglios linfáticos extirpados en la cirugía, la extirpación de ganglio centinela, la radioterapia y obesidad.

A pesar de que es una entidad que se conoce desde hace décadas, no ha habido gran evolución ni protocolo en sus tratamientos en comparación con otras enfermedades, por tanto, este trabajo pretende ayudar a establecer un protocolo de fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectomía^1,2.

OBJETIVO

La finalidad de este trabajo es desarrollar un protocolo de tratamiento fisioterápico en el linfedema postmastectomía.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta una mujer de 53 años, ama de casa, con 68 kilos de peso y 1,66 metros de altura (el IMC es 24,68, rozando el sobrepeso). Presenta diagnóstico médico de carcinoma de mama, infiltrante multicéntrico, donde la biopsia selectiva del ganglio centinela dio positivo. Se realizó un abordaje quirúrgico mediante mastectomía total y linfoadenectomía axilar radical sin cirugía reconstructiva.

El manejo terapéutico fue una mastectomía total, y linfadectomía axilar radical, sin cirugía reconstructiva asociada. Recibió 6 ciclos de quimioterapia y 25 de radioterapia. En la evaluación inicial se registran los siguientes datos:

Anamnesis: la paciente refiere dolor en la abducción y rotación externa de hombro y limitación de fuerza. Sensación de pesadez y tirantez en el miembro superior afecto por el linfedema. El linfedema apareció dos meses tras la intervención.

En la evaluación inicial se observaron los siguientes parámetros:

Inspección: edema en el miembro superior del lado intervenido 4 meses poscirugía, coincidiendo con el final de la quimioterapia y las primeras sesiones de radioterapia. No se observan cambios tróficos.

Palpación: banda tensa desde axila hasta el codo (síndrome axilar). Se palpa un edema de consistencia dura, signo de Godet negativo y Stemmer positivo.

Estos datos nos llevan a clasificar el linfedema en Estadio ll.

Circometría: la diferencia de la circometría es de solo 2cm entre lado sano y afecto.

Movilidad: se valora la movilidad activa de hombro, encontrando el rango articular completo, menos en la abducción que realiza 90 grados y la rotación externa, solo 10 grados.

Fuerza muscular: se obtiene un 2/5 en músculos abductores, rotadores externos e internos. El resto de musculatura normal.

DESARROLLO DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

Los objetivos de nuestro tratamiento serán la disminución del edema, recuperar la movilidad, reducir el dolor, aumento de fuerza y capacidad funcional y prevenir complicaciones.

El tratamiento fisioterápico se dividirá en dos fases:

• Semana 1 y 2.

En esta etapa se realizaron 5 sesiones por semana, donde se realizó drenaje linfático manual y presoterapia segmentada durante 4 horas con una presión entre 40 y 60 milímetros de mercurio con el objetivo de romper las proteínas y facilitar el drenaje.

Se llevaron a cabo técnicas manuales para el tratamiento de adherencias de cicatriz y el síndrome axilar (pinzado rodado, deslizamientos miofasciales y masaje transverso profundo).

Al finalizar la sesión se colocó un vendaje neuromuscular con finalidad de reabsorber el edema y se aplicó el vendaje de contención multicapas para evitar la progresión del edema.

• Semana 3.

Se continúa con las 5 sesiones semanales y con la pauta de drenaje linfático manual, pero la presoterapia se aplicó durante una hora manteniendo la presión entre 40 y 60 milímetros de mercurio.

Debido a que se ha controlado el volumen del linfedema, se empleó un medio de contención permanente.

Se prosigue con el tratamiento cicatricial y del síndrome axilar con las técnicas anteriormente comentadas.

En esta etapa comenzamos con el tratamiento de la articulación del hombro. Para la ganancia de rango articular empleamos técnicas manuales de decoaptación y cinesiterapia pasiva para los movimientos de abducción y rotaciones, ya que se trataban de los movimientos más limitados. Se realizaron estiramientos pasivos globales en abducción, extensión y rotación externa, así como llevar a cabo técnicas de estiramiento músculo-energía.

Se pautaron ejercicios de cinesiterapia autopasiva y activo-asistida para la ganancia de rango articular en la articulación glenohumeral. Se explicaron ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de hombro con bandas elásticas y mancuernas con el objetivo de ganancia de fuerza para que la paciente realizará en su domicilio.

• Semana 4 y 5 (2 y 1 sesión respectivamente).

En la cuarta semana se realizaron dos sesiones y una sesión en la quinta semana.

Se mantuvieron las medidas de la semana anterior, y, al comprobar el estado de cicatriz, observamos que persisten leves adherencias, con lo que se continuó su tratamiento.

Se le explican a la paciente las recomendaciones preventivas para evitar complicaciones (evitar traumatismos y sobresfuerzos con ese miembro, prevenir cualquier lesión de la piel porque podría aparecer infección con mayor facilidad, evitar el agua a muy alta temperatura, uso de guantes de goma para actividades de limpieza cotidiana, controlar dieta debido a que está cercana al sobrepeso).

Se hará anualmente una sesión de control y de tratamiento para evitar la recidiva del linfedema^3,4.

CONCLUSIONES

A la finalización del tratamiento fisioterápico se ha disminuido y controlado el linfedema, reducido las adherencias cicatriciales y del síndrome axilar. Asimismo, ha aumentado la movilidad y fuerza del hombro, con la consecuente mejora funcional. Por tanto, podemos concluir que la fisioterapia basada en el drenaje linfático manual, medidas de contención, presoterapia, terapia manual y ejercicio terapéutico son eficaces para el tratamiento del linfedema postmastectomía.

BIBLIOGRAFÍA

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