Fisioterapia en el síndrome coronario agudo en UCI. Comunicación breve.

7 diciembre 2023

AUTORES

  1. Tania Blasco García. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Irene Béjar Gastón. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Laura Rubio Ferrer. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ignacio Álvarez Martínez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
  5. Raquel Sierra González. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Carlos González Pérez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de la Consellería de Sanitat de la Comunitat Valenciana.

 

RESUMEN

Entre las enfermedades cardiovasculares, la coronaria es la de mayor prevalencia y la que se asocia con una mayor mortalidad, así como una de las causas más frecuentes de estancia en UCI. El síndrome coronario agudo se define como aparición súbita de insuficiencia coronaria a causa de la oclusión de una o más arterias coronarias. La rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio es eficaz al reducir las muertes cardiacas y fundamental para la readaptación física del paciente, se iniciará en UCI y continuará hasta la hospitalización previo regreso a casa.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, modalidades de fisioterapia, unidades de cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

Coronary disease is the most prevalent among cardiovascular diseases and the one associated with the highest mortality, as well as one of the most frequent causes of stay in the ICU. Acute coronary syndrome is defined as a sudden onset of coronary insufficiency due to occlusion of one or more coronary arteries. Exercise-based cardiac rehabilitation is effective in reducing cardiac deaths and essential for the physical rehabilitation of the patient. It will begin in the ICU and continue until hospitalization prior to returning home.

 

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, physical therapy modalities, intensive care units.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países industrializados y en los países en vías de desarrollo. Dentro de estas enfermedades cardiovasculares, la coronaria es la de mayor prevalencia y se asocia con una alta mortalidad y morbilidad. Las presentaciones clínicas de la enfermedad coronaria isquémica incluyen, isquemia silente (con ausencia de síntomas), angina de pecho estable e inestable, fallo cardíaco, infarto agudo de miocardio y muerte súbita.

La tasa de mortalidad atribuible a esta enfermedad fue de 107,3 por 100.000 habitantes en personas de 45 a 64 años, y de 867,1 por 100.000 habitantes para personas de 65 o más años, en el año 2007. Las proyecciones epidemiológicas apuntaban que para 2020 la enfermedad cardiovascular sería responsable de 25 millones de muertes al año en el mundo y por lo tanto la causa más común de muerte.

Marino define el Síndrome Coronario Agudo (SCA) como una afección caracterizada por la aparición súbita de insuficiencia coronaria a causa de la oclusión trombótica de una o más arterias coronarias. Se identifican tres afecciones de este tipo:

– Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), ocasionado por una oclusión coronaria completa y mantenida. La elevación del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un infarto agudo de miocardio (IAM) con onda Q, que es el que se asocia a una trombosis más extensa y duradera.

-Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y angina inestable (AI), ocasionados por una oclusión coronaria parcial o con revascularización espontánea.

Según Killip y Kimball, el IAM se clasifica en cuatro estadíos:

-Killip I: Paciente sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda.

-Killip II: Paciente con estertores o crepitantes húmedos (congestión pulmonar en menos del 50% de ambos campos pulmonares), tercer ruido cardíaco o aumento de la presión venosa yugular. Hay fallo cardíaco leve

-Killip III: Paciente con edema pulmonar.

-Killip IV: Paciente en shock cardiogénico, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg), y evidencia de vasoconstricción periférica.

 

El IAM se diagnostica a través de hallazgos electrocardiográficos, y a partir de una serie de marcadores clínicos y bioquímicos.

Entre los hallazgos clínicos, se encuentra como síntoma característico el dolor retroesternal opresivo e intenso, con sensación de muerte inminente que puede extenderse o no a las extremidades superiores, mandíbula y espalda y puede acompañarse de molestias epigástricas. Aparece durante el esfuerzo e incluso en reposo y suele durar al menos 20 minutos. El IAM puede ir acompañado de reacciones adrenérgicas como taquicardia, hipertensión, palidez o de reacciones vagales como bradicardia, hipotensión, náuseas, salivación excesiva.

Entre los hallazgos electrocardiográficos se debe diferenciar entre isquemia, lesión e infarto. En la isquemia la onda T se presenta aplanada, deprimida o invertida y simétrica. En la lesión existe elevación del segmento ST y es signo de IAM. En el infarto existe tejido necrótico y ondas Q patológicas (anchas y profundas).

Entre los hallazgos bioquímicos, desde el año 2000, la troponina es el biomarcador de elección para el diagnóstico de IAM.

Por su alta prevalencia, el síndrome coronario agudo es una de las causas más frecuentes de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en la de cuidados coronarios (UCC), donde es imprescindible la participación del equipo interdisciplinar para conseguir en primer lugar la estabilización del paciente. Una vez conseguida, se realizará el diagnóstico y la actuación fisioterápica correspondiente para mantener la estabilidad alcanzada y conseguir una evolución favorable hasta el alta de la UCI. Para la fisioterapia, el SCA es un reto importante, pues la intervención fisioterápica basada en el movimiento está contraindicada hasta que se alcance la estabilidad hemodinámica, y hasta controlar la aprehensión del paciente, pues percibe que se encuentra en la antesala de la muerte, y esto limitará su participación activa en el proceso de rehabilitación si no se realiza un programa educativo, por lo que hablar con el paciente es indispensable en fisioterapia para tener éxito en la rehabilitación.

La primera intervención de Fisioterapia en el paciente con SCA, en el momento mismo del ingreso a UCI o UCC, es la correcta implementación de la oxigenoterapia. Si existe desaturación (< 90%) o edema pulmonar, la concentración de oxígeno aplicada debe conseguir que la saturación de hemoglobina esté por encima del 90%. Si existe shock cardiogénico el oxígeno se administrará con el ventilador de acuerdo a cifras de PaO2, SaO2 y PaO2/FIO2. Si no existe hipoxemia, el oxígeno se administrará durante las seis primeras horas.

La Rehabilitación Cardiaca (RC) basada en el ejercicio se inicia en la UCI, y se mantiene hasta el traslado a hospitalización previo al regreso a casa. La Fase I, es la primera después de la hospitalización o después de un cambio en la condición basal del paciente (infarto de miocardio, angina de pecho, cirugía cardiaca o el primer diagnóstico de insuficiencia cardiaca). Durante esta fase se debe transmitir tranquilidad al paciente, educar acerca de su enfermedad y deben evaluarse los factores de riesgo.

Después se inicia el programa de RC propiamente dicho, para lo cual deben existir estabilidad clínica y hemodinámica. Durante esta fase se realizarán movimientos activos y pasivos con desarrollo de actividades isotónicas contra una resistencia baja, no deben excederse los 2 METs, aunque se puede llegar hasta los 5 METs con una frecuencia de 2-3 veces al día durante 10 minutos aproximadamente. Los ejercicios a realizar son:

-Movilizaciones pasivas en decúbito supino.

-Movilizaciones activas asistidas de articulaciones distales.

– No forzar extensión ni abducción en miembros superiores.

– Ejercicios de respiración diafragmática.

– Iniciar ejercicios con inspirómetro incentivo.

– Sentarse al borde de la cama con ayuda de otra persona, con los pies apoyados.

Se vigilará la frecuencia cardiaca, la tensión arterial sistólica, los cambios electrocardiográficos del segmento ST y la sintomatología. Con el ejercicio realizado la frecuencia cardiaca debe aumentar en menos de 15 latidos/min y sin sobrepasar los 120 latidos/min. Si se produce una caída de la presión sistólica de 15 a 20 mm Hg durante el ejercicio, debe interrumpirse el tratamiento aunque no existan signos de fatiga excesiva; si por el contrario, presenta buena tolerancia al ejercicio, con estabilidad de los signos y síntomas monitorizados, puede incrementarse la carga de trabajo. En la UCI el tipo de ejercicio se limita al uso de ergómetros de brazos y ejercicios de resistencia muscular. Para las actividades de resistencia muscular se utiliza la máxima repetición (RM). Finalmente debe decirse que el ejercicio terapéutico debe ser siempre supervisado y debe progresar en la UCI hasta conseguir que el paciente deambule alrededor de la cama. Esta meta va en beneficio de la etapa de RC post-UCI y generará un impacto positivo sobre la percepción de la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mendoza, F. (2010). Guías colombianas de cardiología síndrome coronario agudo con elevación del ST. Introducción. Rev Col Cardiología; 17: S3:121-122.
  2. Sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. (2010). Epidemiología del síndrome coronario agudo. Rev Col Cardiología; 17: S3:123-130.
  3. Marino, P. (2007). The ICU Book. 3a ed. Lippncott, Wiloiams & Wilkins.
  4. Velez, D. E. K. G. (2009). Marban libros, Madrid.
  5. Mosquera, H. (2008). Rehabilitación cardiaca. En Cristancho W. Fundamentos de Fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, Bogotá: Manual Moderno, 2a ed.

 

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