Fisioterapia en la artroplastia total de rodilla. Caso clínico

AUTORES

1. Cristian Fe Sánchez. Fisioterapeuta.
2. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
3. Álvaro Alba Rueda. Fisioterapeuta Docente en la Universidad de Cádiz. Andalucía.
4. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
5. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea. Navarra.
6. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

 

RESUMEN

La artroplastia total de rodilla es un procedimiento quirúrgico cada vez más utilizado debido al envejecimiento de la población y al aumento en la incidencia mundial de artrosis de rodilla. En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente geriátrica con 81 años de edad, intervenida con artroplastia total de rodilla. Expondremos el tratamiento de fisioterapia que se ha seguido con el fin de mejorar su autonomía y su calidad de vida, así como los resultados obtenidos.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia de reemplazo de rodilla, prótesis de la rodilla, servicios de fisioterapia.

ABSTRACT

Total knee arthroplasty is an increasingly utilized surgical procedure due to the aging population and the global rise in the incidence of knee osteoarthritis. This article presents the clinical case of an 81-year-old geriatric patient who underwent total knee arthroplasty. We will discuss the physical therapy treatment that was followed to improve her autonomy and quality of life, as well as the results obtained.

KEY WORDS

Total knee arthroplasty, knee prosthesis, physical therapy services.

INTRODUCCIÓN

La osteoartritis (OA) o artrosis de rodilla se clasifica en el puesto 11 de las principales causas de discapacidad¹. A medida que se observa un aumento de la prevalencia de esta enfermedad, aumenta también el número de intervenciones quirúrgicas como la artroplastia total de rodilla.

La incidencia mundial anual de artroplastia total de rodilla ha aumentado constantemente en las últimas décadas², se estima que en países industrializados es de 150-200/100,000 habitantes. Sin embargo, aunque dicha intervención es un procedimiento quirúrgico muy implementado en la actualidad para el tratamiento de la artrosis de rodilla con el objetivo de reducir el dolor y mejorar la calidad de vida, las complicaciones postoperatorias como el dolor, la limitación del rango de movimiento (ROM) y el déficit de fuerza muscular, reducen la función y la satisfacción de los pacientes³. Por ello, una adecuada rehabilitación postoperatoria es fundamental a la hora de mejorar la calidad de vida y afrontar las complicaciones asociadas a la intervención quirúrgica.

Los dos factores principales que limitan la funcionalidad del paciente postoperatorio de artroplastia total de rodilla, son el dolor y la limitación del ROM. Ambos factores han sido reportados como las principales causas de insatisfacción en los pacientes tras una artroplastia total de rodilla⁴.

Se ha observado que la función muscular se reduce en un 20-25% un mes después de la intervención, lo que limita y restringe el movimiento del paciente². Además, el ROM de la articulación de la rodilla se reduce debido al dolor postoperatorio, al hematoma y al edema; que en muchos casos limitan y dificultan el proceso de rehabilitación⁵.

Generalmente, la rehabilitación postoperatoria después de la artroplastia total de rodilla tiene como objetivo alcanzar al menos los 90º de flexión y la extensión completa de rodilla, además de reducir el dolor. Sin embargo, se estima que para poder realizar algunas de las actividades de la vida diaria más exigentes como subir y bajar escaleras, es necesario tener un mínimo de 110º de flexión de rodilla⁶.

Cabe destacar, además, que existe una fuerte correlación entre el grado de flexión conseguido 2 semanas después de la cirugía y el grado de flexión medido a los 2 meses en la revisión. Es por esto que la ganancia temprana del ROM y el manejo y modulación del dolor, pueden influir de forma muy positiva en la independencia del paciente, contribuyendo así a disminuir tanto la carga para los cuidadores como los gastos sanitarios⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años. Intervenida con artroplastia total de la rodilla derecha mediante prótesis de titanio. Antes de la intervención había sido una persona muy activa, pero el dolor que sufría desde el último año hizo que disminuyera su actividad.

Dos días después de la intervención, fue trasladada a una residencia de mayores, donde comenzó su rehabilitación.

Llegó con gran inflamación y abundante edema, por lo que el inicio del tratamiento fue algo más lento y complicado de lo normal.

VALORACIÓN

Iniciamos la valoración mediante la exploración visual y la palpación, esto nos proporciona la información inicial y los primeros datos del estado de la paciente. A continuación, medimos los rangos articulares, evaluamos el tono muscular, las características del dolor y comprobamos si existe alguna alteración neurológica. Por último, se realizaron una serie de test enfocados a valorar la función.

Exploración visual:

Lo primero que observamos es que existe gran inflamación en toda la zona de la rodilla, además se podía apreciar edema generalizado en el miembro inferior derecho.

También se observa hematoma en la cara anterior de la rodilla, a ambos lados de la cicatriz.

La cicatriz llegó cubierta con un apósito y se realizaron curas cada dos días. La evolución de la misma fue favorable y tras la segunda semana ya se habían retirado todos los agrafes.

La alineación de la articulación era correcta, se aprovechó la intervención para corregir en cierta medida el valgo de rodilla.

El patrón de marcha inicial era bastante anómalo debido a la falta de fuerza, falta de ROM, rigidez, dolor y peso añadido de la prótesis (0,5 kg aproximadamente).

Palpación:

A través de la palpación, detectamos calor a nivel local en toda la zona de la rodilla debido a la inflamación. Se comprobó también la presencia de edema en la zona periarticular y en el hueco poplíteo.

En cuanto a la musculatura, se apreció un tono elevado en el recto anterior del cuádriceps y también en el tibial anterior, este último es posible que estuviera ya afectado antes de la intervención debido a la patología previa.

Rango articular:

-La flexión activa de rodilla se encontraba entre 40º- 45º, condicionada por la inflamación y el edema, la rigidez, el peso de la prótesis, el hipertono del cuádriceps y el dolor, sobre todo.

-La flexión pasiva llegaba hasta los 55º de ROM, apareciendo gran dolor y rigidez a final de rango.

-La extensión de rodilla llegaba a los 0º

-La flexión activa de cadera también se encontraba limitada debido a la hipotonía muscular del psoas ilíaco y al peso añadido de la prótesis. Esto se evidenciaba sobre todo durante la deambulación.

Balance muscular:

Se utilizó la escala de Daniels para evaluar la fuerza muscular.

-Flexión de rodilla: 3 (dentro del rango posible).

-Extensión de rodilla: 3.

-Flexión de cadera: 2+ si tenemos en cuenta la imposibilidad de realizar el movimiento completo en contra de la gravedad.

Dolor:

Se utilizó la escala numérica para evaluar el dolor.

En reposo: 3/10.

Durante la flexión de rodilla: 7/10 que aumenta a 9/10 a final de rango.

Además, la paciente refería hiperestesia a nivel local.

Test funcionales:

Transcurrido un mes desde el inicio del tratamiento se realizaron tres test funcionales para llevar un seguimiento de la capacidad funcional de la paciente: 2MWT (2 Minute Walk Test), 5xSST (5 Times Sit-to-Stand Test) y el 10MWT (10 Meter Walk Test). Tras finalizar cada mes de tratamiento se volvieron a realizar para medir el progreso en la capacidad funcional⁸.

• 2MWT: Se realiza en una estancia o pasillo con longitud suficiente y se colocan dos marcas separadas por 15 metros. El paciente camina de una marca a otra tan rápido como pueda y sin detenerse. Se cronometran 2 minutos y se mide la distancia recorrida.
• 5xSST: Se utiliza una silla sin brazos, de 45 cm de altura y respaldo plano. El paciente se coloca sentado con los brazos cruzados sobre el pecho y las manos sobre los hombros. En esta posición, se le pide que se levante y se siente 5 veces tan rápido como pueda. Se cronometra desde que la cadera se eleva del asiento hasta que finaliza la quinta repetición y se anota el resultado.
• 10MWT: Se realiza en un recorrido de 20 metros de longitud. Los primeros y últimos 5 metros se utilizan como zonas de aceleración y desaceleración respectivamente. Se pide al paciente que camine todo lo rápido que pueda y se cronometra el tiempo que tarda en atravesar los 10 metros situados en el centro del recorrido.

 

TRATAMIENTO

Se realizó en sesiones durante la tarde, de una hora de duración aproximadamente y de lunes a viernes:

Primer mes:

Semana 1:

• Masoterapia y drenaje linfático para disminuir el dolor, favorecer la circulación sanguínea y reducir el edema⁶.
• Cinesiterapia activa¹⁰: 2×10 flexo-extensión de tobillos, 2×10 extensión de rodilla (le pedimos a la paciente que apriete su rodilla hacia la cama), 2×10 flexión de cadera (arrastrando el talón por la superficie de la cama).
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Bipedestación.
• Crioterapia: se aplica frío en la rodilla mediante un cold-pack, haciendo pausas y alternando la zona de aplicación¹¹. Esto ayuda a reducir el dolor post-sesión y a reducir la inflamación. Se aplica por la mañana, después de la sesión y antes de cenar.

 

Semana 2:

• Masoterapia y drenaje linfático.
• Cinesiterapia activa: se realiza en dos bloques al día. Uno por la mañana realizado por la paciente de forma autónoma y otro por la tarde supervisado por el fisioterapeuta. Ejercicios ya mencionados.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación con ayuda de un andador.
• Crioterapia.

 

Semana 3:

• Masoterapia y drenaje linfático. Una vez retirado el apósito y los agrafes; y con la herida cerrada y en buen estado, se comenzó a aplicar masaje cicatricial. También se inicia la movilización de la rótula.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. Se añade resistencia al ejercicio de flexo-extensión de tobillos.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación con ayuda de un andador.
• Crioterapia.

 

Semana 4:

• Masoterapia, masaje cicatricial, movilización de la rótula y drenaje linfático.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. Se añade ejercicio de flexión de cadera en espalderas.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación con ayuda de un andador.
• Crioterapia.

 

En este punto se aprecia menos inflamación y menos edema. La deambulación también podía realizarse con menos dificultad.

El dolor se encuentra en 6/10 al flexionar la rodilla y en 8/10 a final de rango.

La ROM en la flexión de rodilla activa es de 60º y de 80º en la flexión pasiva. La presencia de inflamación y edema limita en gran medida la ganancia de ROM.

Segundo mes:

Semana 1:

• Masoterapia, masaje cicatricial, movilización de la rótula y drenaje linfático.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. Añadimos subida y bajada de escaleras. Al subir se apoya primero la pierna sana y al bajar, la pierna intervenida.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación con ayuda de un andador.
• Crioterapia.

 

Semana 2:

• Masoterapia, masaje cicatricial, movilización de la rótula y drenaje linfático.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. El ejercicio de flexión de cadera que realiza la paciente de forma autónoma pasa a ser: tumbada en la cama, 2×10 elevar la pierna con la rodilla extendida.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación con ayuda de un andador.
• Crioterapia.

 

Semana 3:

• Masoterapia, masaje cicatricial, movilización de la rótula y drenaje linfático.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. Se añade subida y bajada de rampas.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación con ayuda de un andador.
• Crioterapia.

 

Semana 4:

• Masoterapia, masaje cicatricial, movilización de la rótula y drenaje linfático.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. Se añaden ejercicios de flexión y de aducción de cadera contra resistencia⁹.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación, retiramos ayuda técnica ya que la capacidad de la paciente lo permite. Sólo necesita ayuda técnica en trayectos largos.
• Crioterapia.

 

A los dos meses de tratamiento, aún había presencia de edema localizado así que se siguió aplicando drenaje linfático de forma puntual.

El dolor se encuentra en 4/10 al flexionar la rodilla y en 7/10 a final de rango.

La ROM en la flexión de rodilla activa es de 85º- 90º y de 95º en la flexión pasiva. El edema localizado, sobre todo en el hueco poplíteo, sigue limitando la ganancia de rango.

En la escala de Daniels, se obtuvo un 3+/5 en la flexión de cadera, 3+/5 en la flexión de rodilla y un 4/5 en la extensión de rodilla.

Tercer mes:

Semana 1:

• Masoterapia, masaje cicatricial y movilización de la rótula.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados. La subida y bajada de escaleras se realiza alternando la pierna de apoyo. Se añaden sentadillas desde un banco con altura baja y sentadillas isométricas, adaptando la intensidad del ejercicio a la paciente. Se va alternando el tipo de sentadillas cada día.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido
• Deambulación.
• Crioterapia.

 

Semana 2:

• Masoterapia, masaje cicatricial y movilización de la rótula.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación.
• Crioterapia.

 

Semana 3:

• Masoterapia y masaje cicatricial.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación.

 

Semana 4:

• Masoterapia y masaje cicatricial.
• Cinesiterapia activa: ejercicios ya mencionados.
• Movilización pasiva: flexión de rodilla hasta rango máximo permitido.
• Deambulación.

 

La paciente es capaz de subir y bajar escaleras de forma eficiente y con poca dificultad.

El dolor se encuentra en 2/10 al flexionar la rodilla y en 5/10 a final de rango pasivo. En reposo refiere molestia y dolor ocasional de 1/10.

La ROM en la flexión de rodilla activa es de 105º y de 110º en la flexión pasiva.

En cuanto a la escala de Daniels, se obtuvo un 4/5 en la flexión de cadera, 4/5 en la flexión de rodilla y un 4+/5 en la extensión de rodilla.

Llegados a este punto y tras el alta de la paciente, se le recomendó que siguiera realizando una rutina de ejercicios similar pero adaptada para ser realizada de forma independiente en casa.

 

CONCLUSIÓN

A pesar de la dificultad encontrada en las primeras semanas de tratamiento, debido al estado de inflamación y edema que ralentizó la ganancia temprana de ROM, la paciente llegó a los 105º de flexión de rodilla. Entre el segundo y tercer mes de tratamiento se ganaron 15º de flexión, esto se contradice con lo que indica gran parte de la literatura publicada que relaciona el ROM obtenido a las 2 semanas de la intervención con el obtenido a los 2 meses. Esto se explica en gran parte por la presencia de edema local, que bloqueaba la ganancia de ROM y que persistió durante los dos primeros meses. La aplicación de drenaje linfático y movilización pasiva hasta final de rango, junto con todo el trabajo de fuerza realizado, contribuyeron a la ganancia de rango progresiva hasta finalizar el tercer mes de tratamiento.

Se observó que la aplicación de terapia manual, al inicio de cada sesión, disminuía el dolor de la paciente y permitía realizar los ejercicios con mejor técnica y con menos dolor.

El estilo de vida activo de la paciente, antes de la intervención, también fue un factor positivo durante el tratamiento ya que la adherencia a los ejercicios y la ganancia de fuerza fueron óptimas en una persona de su edad y contribuyeron a que no necesitará ningún tipo de ayuda técnica al finalizar el tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cross M, Smith E, Hoy D, et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Annals of the Rheumatic Diseases. 2014;73(7):1323-1330.
2. Alrawashdeh W, Eschweiler J, Migliorini F, El Mansy Y, Tingart M, Rath B. Effectiveness of total knee arthroplasty rehabilitation programmes: A systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2021 Jun 2;53(6):jrm00200. doi: 10.2340/16501977-2827. PMID: 33846757; PMCID: PMC8814866.
3. Jacobs CA, Christensen CP. Factors influencing patient satisfaction two to five years after primary total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2014;29(6):1189 -1191.
4. Matsuda S, Kawahara S, Okazaki K, Tashiro Y, Iwamoto Y. Postoperative alignment and ROM affect patient satisfaction after TKA. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2013;471(1):127-133.
5. Cho W. Knee joint arthroplasty. Berlin: Springer; 2014.
6. Karaborklu Argut S, Celik D, Kilicoglu OI. The Combination of Exercise and Manual Therapy Versus Exercise Alone in Total Knee Arthroplasty Rehabilitation: A Randomized Controlled Clinical Trial. PM R. 2021 Oct;13(10):1069-1078. doi: 10.1002/pmrj.12542. Epub 2021 Feb 3. PMID: 33352007.
7. Ebert JR, Munsie C, Joss B. Guidelines for the early restoration of active knee flexion after total knee arthroplasty: implications for rehabilitation and early intervention. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2014;95(6):1135-1140.
8. Sarac DC, Unver B, Karatosun V. Validity and reliability of performance tests as balance measures in patients with total knee arthroplasty. Knee Surg Relat Res. 2022 Mar 10;34(1):11. doi: 10.1186/s43019-022-00136-4. PMID: 35272697; PMCID: PMC8908580.
9. Schache MB, McClelland JA, Webster KE. Does the addition of hip strengthening exercises improve outcomes following total knee arthroplasty? A study protocol for a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jun 13;17:259. doi: 10.1186/s12891-016-1104-x. PMID: 27295978; PMCID: PMC4906815.
10. García M, Bueno A. ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA, NPunto Volumen III. Número 32. noviembre 2020
11. Thijs E, Schotanus MGM, Bemelmans YFL, Kort NP. Reduced opiate use after total knee arthroplasty using computer-assisted cryotherapy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Apr;27(4):1204-1212. doi: 10.1007/s00167-018-4962-y. Epub 2018 May 3. PMID: 29725749.