AUTORES
- María Pilar Cambra Linés. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Esmeralda Aguas García. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- Blanca Pueyo Acin. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- María Sánchez Gómez. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Belén Rueda Martin. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Estefanía Latorre Badía. Fisioterapeuta. Hospital San Jorge (Huesca). España.
RESUMEN
La prostatectomía radical es el tratamiento quirúrgico estándar ante carcinoma prostático. En ella se secciona o amplía el cuello vesical por vía endoscópica o a cielo abierto por lo que, la continencia queda confinada al sistema esfinteriano distal, pero si éste también se lesiona, la incontinencia es inevitable. Se estima que afecta a entre un 50 % y un 80% de los pacientes intervenidos, mermando su la calidad de vida así y con importantes costes socioeconómicos y laborales.
Se ha demostrado clínicamente que una intervención fisioterápica previa a la cirugía, centrada en la activación muscular del suelo pélvico en ausencia de incontinencia y/o dolor, alcanza de forma precoz y efectiva la continencia de la misma, acortando el tiempo de tratamiento posoperatorio. La evidencia actual sugiere que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico asistido por biorretroalimentación en pacientes con indicación de PR, produce cambios en la histología y función de los músculos del periné, registrando un aumento del 20% en el área transversal de las fibras el músculo esfínter externo de la uretra.
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria, prostatectomía radical, ejercicios de suelo pélvico y biorretroalimentación preoperatoria.
ABSTRACT
Radical prostatectomy is the standard surgical treatment for prostate carcinoma. In it, the bladder neck is sectioned or expanded endoscopically or openly, so continence is confined to the distal sphincter system, but if this is also injured, incontinence is inevitable. It is estimated that it affects between 50% and 80% of patients undergoing surgery, reducing their quality of life and with significant socioeconomic and labor costs.
It has been clinically demonstrated that a physiotherapy intervention prior to surgery, focused on pelvic floor muscle activation in the absence of incontinence and/or pain, achieves early and effective continence, shortening postoperative treatment time. Current evidence suggests that biofeedback-assisted pelvic floor muscle training in patients with RP indication produces changes in the histology and function of the perineal muscles, recording a 20% increase in the cross-sectional area of the fibers external sphincter muscle of the urethra.
KEY WORDS
Urinary incontinence, radical prostatectomy, pelvic floor exercises and preoperative biofeedback.
INTRODUCCIÓN
La prostatectomía radical (PR) es el tratamiento quirúrgico estándar ante carcinoma prostático1. Complicaciones como la incontinencia urinaria (IU) y la disfunción eréctil afectan a casi la mitad de los pacientes tras la intervención1,4. Aunque ambas por sí mismas no implican un pronóstico negativo, generan un impacto negativo sobre la calidad de vida física, psicológica y social, así como un importante gasto económico a quienes las padecen1,2,3.
La continencia masculina se fundamenta en dos sistemas anatómicos, esenciales tras la PR y pueden verse comprometidos durante la cirugía:
- El sistema esfintérico compuesto por músculo liso interno y un rabdoesfínter estriado encargados de mantener el cierre uretral3.
- Y el sistema de soporte compuesto por la fascia de Denonvilliers, el ligamento puboprostático, la fascia endopélvica, los músculos elevadores del ano y la fascia del arco tendinoso3.
Por ello la causa de la IU tras PR se considera multifactorial, resultado de la deficiencia o laxitud del esfínter uretral y/o destrucción de los mecanismos de soporte, pudiendo desencadenar hiperactividad del detrusor, alteración de la sensación de la vejiga, baja distensibilidad vesical y obstrucción urinaria, entre otras 2,3.
El tratamiento conservador de la IU post-PR consiste en el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP) y electroterapia. Se fundamenta en que la contracción voluntaria repetida de la musculatura perineal incrementa su fuerza y eficiencia mejorando, a través de su efecto sobre el elevador del ano, los sistemas esfintérico y de soporte3. Debe combinarse con un estilo de vida adecuado (disminución o supresión de la cafeína y tabaco junto a la práctica diaria de ejercicio físico) y un entrenamiento conductual centrado en la reeducación vesical, fijando horarios miccionales y aumentando gradualmente el intervalo de las micciones2,5,6. Tras todo ello, se ha demostrado una disminución del 80% de los episodios de IU 5.
OBJETIVO
Determinar si el EMSP previo a una prostatectomía radical permite a los hombres aprender a controlar y mejorar su musculatura perineal, disminuyendo el tiempo de recuperación de su continencia.
METODOLOGÍA
Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos: PubMed, Medline, PEDro y Cochrane. Las palabras clave empleadas tanto en español como en inglés fueron: “incontinencia urinaria posprostatectomía”, “biorretroalimentación preoperatoria“, “prostatectomía radical” y “ejercicios de suelo pélvico”. También se revisaron guías y protocolos relacionados con el tema. Solo se han incluido estudios sobre el entrenamiento preoperatorio de la MSP en IU postPR.
En todos se recoge un EMSP individual, ambulatorio y guiado por un fisioterapeuta con un sistema biorretroalimentación (auditiva, táctil o visual).
En dos estudios se describen grupos control y experimental: Ocampo-Trujillo et al estableció una educación prequirúrgica basada en medidas higiénico-dietéticas en el grupo control y ejercicios de suelo pélvico (SP) pre PR en el grupo experimental. Por otro lado, Geraerts et al. determinó que el grupo control iniciara el EMSP el día de la retirada del catéter y el grupo experimental 3 semanas previas a la intervención quirúrgica. En el resto de los estudios el inicio del EMSP se realizó previo a la PR.
El inicio del programa de ejercicios de SP se lleva a cabo principalmente entre 2-4 semanas antes de la cirugía, a excepción de uno que se realiza un día antes de la PR.
La frecuencia de la intervención fisioterápica predominante es de una vez a la semana con una duración de 20-30 minutos.
En todos ellos se pautan un régimen de ejercicios domiciliarios para realizarlo diariamente hasta la cirugía y luego reanudarlo después de la retirada del catéter. Se aconseja practicarlo en diferentes posiciones y en actividades de la vida diaria, con una media de entre 45- 90 contracciones al día.
Todos los pacientes son evaluados desde el departamento de fisioterapia antes de la cirugía y al mes, 3, 6 y 12 meses después de la PR. Para la medición de resultados se registran las tasas de continencia, la cantidad de protectores empleados y el pad test. Las herramientas estandarizadas de calidad de vida empleadas son el Índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología, el Cuestionario de salud de King (KHQ), el Índice de cáncer de próstata de Los Ángeles de la Universidad de California (UCLA-PCI), la Consulta internacional sobre incontinencia (cuestionario ICIQ), y la Puntuación Internacional de Síntomas de Próstata (IPSS).
RESULTADOS
El EMSP prequirúrgico en pacientes con indicación de PR produce cambios en la histología y función de los músculos del piso pélvico; se muestra un aumento del 20% en el área transversal del músculo esfínter externo de la uretra. Esto puede deberse al incremento de la demanda funcional como adaptación metabólica de la sobrecarga física ocasionada por el EMSP1,2. En los participantes intervenidos se encontró: una mayor magnitud de cambio en la presión promedio de la contracción de los músculos elevadores del ano y, se observaron mayores valores en los componentes físicos (función física, rol físico, dolor corporal y salud general) y en los componentes mentales (vitalidad)1.
Se ha demostrado que el EMSP guiado con biorretroalimentación previo a la intervención quirúrgica permite el refuerzo de la técnica de ejercicio adecuada, mejora la capacidad del paciente para fortalecer la musculatura del elevador del ano y ayuda a continuar los ejercicios de SP en su domicilio. Esta técnica puede acelerar el retorno de la continencia tras PR acortando el tiempo de tratamiento posoperatorio4, 5,6. El ejercicio preoperatorio de los músculos del suelo pélvico mejora la incontinencia urinaria posoperatoria después de una PR a los 3 meses, pero no a los 6 meses, lo que sugiere que mejora la continencia temprana pero no las tasas de continencia a largo plazo3.
La sensación de urgencia miccional, la cantidad miccional y la disfunción eréctil se presentó en menor proporción en el grupo experimental que en el control1,2,3,4.
CONCLUSIÓN
El EMSP preoperatorio puede acelerar la recuperación del control de la orina disminuyendo la duración y la gravedad de la incontinencia después de la PR así como su impacto en la calidad de vida3,4.
Los datos indican que intervenir antes de la cirugía tiene la ventaja de que los hombres aprenden a practicar nuevas habilidades motoras y están más preparados para ejercitar y utilizar los músculos del SP inmediatamente después de retirar el catéter. El entrenamiento preoperatorio asistido por biorretroalimentación puede acelerar la recuperación del control urinario y disminuir la gravedad del dolor postoperatorio3,4,5.
DISCUSIÓN
A pesar de que todos los estudios tuvieron una muestra pequeña de pacientes, exponen resultados beneficiosos con EMSP preoperatoria con respecto a la incontinencia post-PR3. Los períodos de seguimiento tendieron a ser cortos, ya que más de la mitad de los estudios concluyeron el seguimiento después de 6 meses.
Los estudios incluidos en la revisión están limitados por la heterogeneidad en los regímenes de EMSP, las definiciones de continencia, la falta de consenso en las herramientas de medición y cuestionarios estandarizados de calidad de vida a emplear.
BIBLIOGRAFÍA
- Ocampo-Trujillo Á, et al. El entrenamiento preoperatorio induce cambios en la histomorfometría y función de los músculos del suelo pélvico en pacientes con indicación de prostatectomía radical. Actas Urol Esp. 2014.
- C. Tarcía Kahihara, U. Ferreira, R. N. Pedro y cols. Intervención fisioterapéutica precoz vesus tardía para tratamiento de la incontinencia urinaria masculina posprostatectomía. Arch. Esp. Urol., 59, 8 (773-778), 2006.
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- Geraerts I, Van Poppel H, Devoogdt N, Joniau S, Van Cleynenbreugel B, De Groef A, Van Kampen M. Influence of preoperative and postoperative pelvic floor muscle training (PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. Eur Urol. 2013 Nov;64(5):766-72.
