Fractura del 5º metacarpiano. A propósito de un caso.

2 enero 2022

AUTORES

María Hernández Requejo. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Ancuta María Constantin. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Carlos Fernández Lozano. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Cristina Calzado Sanz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Paula Cristina García Buen. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
Josué Martín Fuertes. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

RESUMEN

Las fracturas metacarpianas son uno de los principales motivos en las urgencias traumatológicas, siendo la más frecuente la del quinto metacarpiano también llamada fractura del boxeador. Son más habituales en gente joven; varones y sobretodo se dan más los fines de semana después del consumo de alcohol. Estas fracturas se suelen producir por puñetazos en superficies duras o bien por una pelea en la calle. En la mayoría de los casos el tratamiento suele ser conservador mediante la colocación de una férula o yeso.

PALABRAS CLAVE

Fracturas metacarpianas, fracturas quinto metacarpiano, fractura del boxeador y gente joven.

ABSTRACT

Metacarpal fractures are one of the main reasons in trauma emergencies, the most frequent being that of the fifth metacarpal, also called boxer’s fracture. They are more common in young people; men and especially the are given more on weekends after alcohol consumption. These fractures are usually caused by punches on hard surfaces or by a fight in the street. In most cases, treatment is usually conservative by placing a splint or cast.

KEY WORDS

Metacarpal fractures, fifth metacarpal fractures, boxer’s fracture and young people.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas metacarpianas es uno de los motivos más frecuentes de los servicios de urgencias, más del 50% corresponde a todas fracturas de la falange de la muñeca y de la mano siendo las fracturas o lesiones del 5º metacarpiano las más habituales representando un 20% de los motivos de consulta en las urgencias de traumatología ^1,2,3.

Podríamos explicar que representan dos curvas de incidencia; la primera se da en jóvenes deportistas y la segunda en accidentes laborales siendo habituales en el sexo masculino ¹. Para su clasificación los factores a tener en cuenta en este tipo de fracturas son la localización (intraarticular o extrarticular), la existencia de conminución, el desplazamiento y la asociación de fracturas o lesiones de los tejidos blandos ¹.

Recuerdo anatómico

La palma de la mano está formada por cinco huesos denominados metacarpianos que son los que sostienen a la mano, tiene forma de curva y ayudan a formar dos arcos de la mano y cada uno de ellos forma su respectivo eje con el dedo. Se enumeran del uno al cinco comenzando desde el pulgar hasta el meñique. Cerrando el puño podemos observar el nudillo del meñique que corresponde a la cabeza del quinto metacarpiano ⁴.

Las falanges proximales y medias están divididas en: base, diáfisis, cuello y cóndilos. En la falange proximal, en la base la inserción de los músculos interóseos produce una desviación palmar del fragmento proximal. Las falanges medias, las fracturas del tercio distal forman el ángulo hacia palmar mientras que las del tercio proximal lo hacen hacia dorsal y en las falanges distales proporcionan el soporte para el aparato de la uña y el pulpejo ¹.

La concavidad de la palma de la mano está formada por los metacarpianos, el 2º y 3º prácticamente están fijos a la articulación del carpo mientras que el resto son más bien móviles. El primer radio del pulgar muestra una articulación trapecio-metacarpiana con una gran movilidad en los tres ejes, con un movimiento de oposición del pulgar que suele ser característico en los varones. En cuanto a la morfología la cabeza de los metacarpianos origina una rotación de los ejes de los dedos al movimiento de flexión mientras que en extensión son paralelos y en la flexión de los cuatro dedos largos confluyen hacia el escafoides ¹.

Las fracturas del 5º metacarpiano son típicas de hombres jóvenes que generalmente el mecanismo de producción es por un impacto contra una superficie con el puño cerrado en una pared, contra una puerta o bien en una pelea. Se les conoce también como fracturas del boxeador, siendo muy comunes los fines de semana tras haber ingerido alcohol ^1,4. Este tipo de fracturas o lesiones las podemos clasificar en función del segmento afectado: Cabeza, cuello, diáfisis y base ¹:

Fracturas de cabeza: son menos frecuentes, pero precisan mayor exigencia para la reducción anatómica, en el supuesto caso que se tratase de una fractura conminuta de la cabeza del metacarpiano donde no hubiera posibilidad de reconstrucción se trataría mediante un sindactilia para la remodelación articular ¹.
Fracturas del cuello: este tipo de fracturas son secundarias a traumatismos directos sobre la cabeza del metacarpiano produciendo un desplazamiento en flexión de la cabeza con o sin desplazamiento lateral ¹.
Fracturas en la diáfisis: pueden ser del tipo transversa, oblicua corta o larga, espiral o conminuta. En las transversas suelen tener un ápex dorsal causado por la acción de los músculos interóseos. En cuanto a las deformidades, la rotacional es la que más secuelas produce y debe de ser buscada con los dedos flexionados donde el dedo en flexión pierde el paralelismo con los demás ¹.
Fracturas de base de los metacarpianos: en estos casos las más frecuentes son las fracturas del 5º metacarpiano que pueden ser extraarticular que son tratadas de igual manera que el resto de metacarpianos o del tipo fractura-luxación que se produce por un desplazamiento hacia dorsal y proximal del fragmento distal por tracción del extensor cubital del carpo. En este tipo de lesión si no se reduce correctamente puede dar lugar a una consolidación viciosa que produce dolor articular con disminución de la presión de la mano ¹.

Hasta la primera mitad del siglo XX este tipo de fracturas se trataban de manera conservadora, gracias a los trabajos realizados por Lambotte donde se desarrolla toda la historia de fijación para estas fracturas ². En la actualidad existen múltiples controversias acerca del tipo de tratamiento, aunque la gran mayoría la bibliografía garantiza un tratamiento conservador ^1,2,3. Se calcula que un 5% tienen indicación quirúrgica ². Los métodos que se plantean tanto quirúrgicos como ortopédicos van encaminados a disminuir la angulación dorsal del cuello siendo en estos casos el tratamiento ortopédico el recomendado con unos buenos resultados ¹.

Aunque se han descrito múltiples métodos de inmovilización normalmente el tratamiento para estas fracturas no es más que una reducción cerrada y una férula externa en posición neutral ^1,3. Se coloca un yeso antebraquial que inmoviliza las articulaciones metacarpofalángicas y la muñeca. Otra alternativa de tratamiento funcional sería un yeso en posición funcional que permite a las articulaciones de la muñeca y del dedo una amplitud de movimiento que se aplica alrededor de los metacarpianos. También se pueden emplear técnicas de vendaje funcional que normalmente se aplica una cita para ferulizar el cuarto dedo con el quinto y así se previene la deformidad en la rotación. Una tercera opción es que los pacientes precisan de un tratamiento sin inmovilización donde se les aconseja que utilicen la mano lo más normal posible ³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 26 años acude a urgencias la mañana del domingo 5 de septiembre de 2021 donde nos cuenta que la tarde-noche anterior (la del sábado) han sido las fiestas de su pueblo y que tras haber ingerido algo de alcohol unas cuatro cervezas y dos cubatas al llegar a su casa tiene una discusión con su hermano y para no pegarse con él porque refiere que “le fastidia porque es su hermano” da una puñetazo a la pared de su habitación, nos dice que en ese momento no le ha dolido pero a las 3 de la mañana se despierta con dolor en el dedo meñique de su mano derecha tomándose un paracetamol. Por la mañana al levantarse refiere que el dolor le va a más. A la llegada a triaje observamos signo de inflamación y dolor a la palpación diciendo “hay” a gritos cuando se lo tocamos, nos cuenta que se siente arrepentido por lo ocurrido con su hermano y además está preocupado por lo que le ha pasado en el dedo ya que el juega a balonmano en el equipo su pueblo.

Constantes estables: 111/60 mmHg.

Frecuencia: 62 latidos/minuto.

Temperatura: 36,2ºC.

Sto%: 99% basal.

No hay enfermedades importantes ni alergias a ningún medicamento. Se deriva al paciente a los boxes de traumatología.

A la llegada a la zona de traumatología recibimos al paciente, se niega a que lo pinchemos dándole por orden médica un enantyum vía oral. Se le tramita una radiografía de mano derecha y procedemos hacer la valoración de enfermería por las 14 necesidades de Virgina Henderson.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

Sin alteraciones. Saturaciones estables de 99%.

2. Alimentación / Hidratación:

Alimentación adecuada, come cualquier tipo de alimentos. Refiere que le encanta comer.

3. Eliminación:

No existen alteraciones ya que el paciente es continente y va al baño una vez al día. No manifiesta signos de estreñimiento.

4. Movilidad / Postura:

Paciente totalmente autónomo e independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

5. Dormir / Descansar:

No presenta ningún problema a la hora de conciliar el sueño.

6. Vestirse / Desvestirse:

Independiente para vestirse y desvestirse.

7. Temperatura corporal:

Afebril durante la instancia en los boxes de traumatología.

8. Higiene / Integridad piel y mucosas:

Independiente para el aseo personal. Piel y mucosas en buen aspecto.

9. Seguridad:

No presenta ningún riesgo de caídas.

10. Comunicaciones / Relaciones sociales:

Sin alteraciones.

11. Valores / Creencias:

No se puede recoger este dato.

12. Autorrealización:

Sin alteraciones.

13. Entretenimiento:

Paciente muy deportista, pertenece al equipo de balonmano de su pueblo. Nos cuenta que también hace natación dos veces por semana.

14. Aprendizaje:

Participa y colabora en sus cuidados.

Con la llegada del resultado de la radiografía se observa una fractura del cuello del quinto metacarpiano en mano derecha no desplazada. Colocamos un yeso en posición funcional y metacarpofalángica es decir a 90ºC del cuarto y quinto metacarpiano. Procedemos hacer el correspondiente plan de cuidados:

PLAN DE CUIDADOS

Diagnósticos NANDA, NIC, NOC:

(00132) Dolor agudo.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular o potencial o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y con una duración inferior a 3 meses.

Etiqueta diagnóstica: dolor agudo r/c puñetazo que le ha dado a la pared de su habitación m/p verbalización y conducta facial expresiva del paciente.

NOC:

(1605) Control del dolor.
(2102) Nivel del dolor.
(1608) Control de los síntomas.

NIC:

(2210) Administración de analgésicos.
(2304) Administración de medicación: oral.
(2380) Manejo de medicación.

Actividades de enfermería:

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Tomar nota de los antecedentes médicos y alergias del paciente.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.

2. (00085) Deterioro de movilidad física.

Definición: limitación del movimiento independiente o intencionado del cuerpo o de una o más extremidades

Etiqueta diagnóstica: deterioro de movilidad física r/c dolor y malestar del quinto metacarpiano mano derecha m/p conductas verbales y expresión facial del paciente.

NOC:

(0918) Atención al lado afectado.
(2004) Forma física.
(2109) Nivel de malestar.

NIC:

(1800) Ayuda con el autocuidado.
(226) Terapia de ejercicios: control muscular.
(764) Cuidados del paciente escayolado: yeso húmedo.

Actividades de enfermería:

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
Identificar cualquier cambio de sensibilidad o aumento del dolor en el sitio de la fractura.

3. (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Definición: susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o dermis, que puede comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica: riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c colocación de férula de yeso por fractura de quinto metacarpiano mano derecha.

NOC:

(1902) Control del riesgo.
(1908) Detección del riesgo.
(0401) Estado circulatorio.

NIC:

(3590) Vigilancia de la piel.
(6540) Control de infecciones.
(762) Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.

Actividades de enfermería:

Observar el color, calar, tumefacción, pulsos, textura y si hay edemas y ulceraciones en las extremidades.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Elevar la extremidad enyesada a la altura o por encima del nivel del corazón para reducir la tumefacción o la inflamación.

EVALUACIÓN

Durante la estancia del paciente en los boxes en traumatología hacemos una buena valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para dar unos cuidados y una atención óptima durante su permanencia en dichos boxes. Una vez colocado el yeso el paciente refiere que el dolor le ha aliviado un poco y que se encuentra mucho mejor. Dado que la fractura no es de operar ya que no se desplaza y no ha precisado tirón por parte de traumatología, el paciente es dado de alta y citado en consultas de traumatología a los diez días.

Al alta explicamos al paciente los cuidados necesarios tras la colocación de la férula:

Colocamos el brazo derecho del paciente por encima del corazón con una venda de hielo a modo de pañuelo, y le explicamos que siempre tiene que estar a esa misma altura.
Con los dedos de la mano afectada que le sobran que abra y cierre los dedos tantas veces al día como sea posible.
Si siente un dolor insoportable y además se le ponen los dedos morados que acuda a urgencias lo más rápido posible.
No mojar el yeso y si le pica que utilice agujas para rascarse y aplicación de hielo durante las primeras 24-48 horas.

BIBLIOGRAFÍA