Plan de cuidados de un paciente en debut de fibrilación auricular.

9 septiembre 2022

AUTORES

  1. Ignacio Marqués Moneo. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Belén Sanz Casorrán. Enfermera en Centro de Salud Actur Norte (Zaragoza).
  3. Sonia Martin Calvo. Enfermera en Hospitalización Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Daniel Pablo Bailo. Enfermera en Bloque Quirúrgico de Traumatología, Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  5. Rebeca Lasheras Gómez. Enfermera en Unidad de Geriatría en Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
  6. Elisa Valdearcos Prusén. Enfermera en Unidad Digestivos en Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

La fibrilación auricular (FA) es una de las afecciones cardíacas más comunes en el servicio de urgencias y la arritmia sostenida más frecuente en la población adulta.

La FA asintomática se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en comparación con los sintomáticos, esto refleja la importancia de su detección precoz. También tendrá importancia un tratamiento inmediato, aunque existe una gran variedad por la multitud de factores y aspectos clínicos a considerar en cada paciente, además de las múltiples opciones disponibles. Esta patología tiene un gran impacto socioeconómico y en la calidad de vida que requiere de un especial cuidado por parte del mismo paciente.

En este caso clínico desarrollamos la situación de un paciente con antecedentes de síndrome coronario agudo (SCA), ante su diagnóstico de FA y su posterior plan de cuidados individualizado.

 

PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, diagnóstico, etiología, urgencias médicas.

 

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is one of the most common cardiac conditions in the emergency department and the most frequent sustained arrhythmia in the adult population.

Asymptomatic AF is associated with an increased risk of stroke compared to symptomatic AF, reflecting the importance of early detection. Immediate treatment will also be important, although there is great variety due to the multitude of factors and clinical aspects to be considered in each patient, in addition to the multiple options available. This pathology has a great socioeconomic and quality of life impact that requires special care by the patient himself.

In this clinical case, we describe the situation of a patient with a history of acute coronary syndrome (ACS), with a diagnosis of AF and a subsequent individualized care plan.

 

KEYWORDS

Atrial fibrillation, diagnosis, etiology, emergencies.

 

INTRODUCCIÓN1,2,3

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la población adulta, especialmente en los servicios de urgencias hospitalarias (SUH). En contexto de Síndrome Coronario Agudo (SCA) la incidencia varía de un 3 a un 22% en función a los tipos de eventos cardiacos, la gravedad, el tratamiento de revascularización y el seguimiento de cada paciente e investigación. Como principales causas se observa la insuficiencia cardíaca (IC), accidente cerebrovascular (ACV) y morbilidad cardiovascular a nivel mundial. Estas patologías tienen un gran impacto socioeconómico y en la calidad de vida.

Aunque haya poca evidencia acerca de los beneficios reales de los programas de screening o cribado de FA, la FA asintomática se asocia con un mayor riesgo de ACV en comparación con los sintomáticos, esto refleja la importancia de su detección precoz y el tratamiento oportuno de la misma. Se recomienda el cribado oportunista (mediante la palpación del pulso arterial o la realización de un ECG de 12 derivaciones en la que se constate un ritmo irregular, con posible ausencia de ondas P, y posible ausencia de un patrón específico de activación auricular) en individuos con edad >65 años y el cribado de forma sistemática en pacientes con edad >75 años o en presencia de factores de riesgo de ACV.

Una vez diagnosticada se definen distintos tipos de FA: de primer diagnóstico, paroxístico, persistente (más de siete días), persistente de larga duración (al menos 12 meses), y aceptada por paciente y médico, sin realizar intentos de restaurar o mantener el ritmo sinusal. Ahondando un poco más en la clasificación de la FA o su caracterización, encontramos también el esquema de las 4 S: severidad de los síntomas, severidad de la carga de FA, severidad del sustrato (comorbilidades y factores de riesgo previos), y riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) (stroke risk).

Existe como estrategia de manejo de los pacientes con FA el esquema ABC: Anticoagulation (anticoagulación y prevención de ACV), Better symptom management (control de síntomas), y Cardiovascular and Comorbidity optimization (optimización cardiovascular y de comorbilidades). Esta estrategia se ha asociado a menor riesgo de muerte cardiovascular, ACV y pacientes diagnosticados con FA.

Aun con estas consideraciones existe una gran heterogeneidad en el manejo de la FA, consecuencia de aspectos clínicos a considerar en cada paciente y la gran diversidad de opciones disponibles.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude al servicio de urgencias del hospital en ambulancia por dolor torácico en reposo, región central, sin irradiación, que ha durado unos 20 min y ha cedido espontáneamente. En los distintos electrocardiogramas realizados hasta su llegada a Urgencias se ven distintos ritmos, desde FA con extrasístoles ventriculares hasta rachas de taquicardia ventricular con distintas morfológicas. En la ambulancia le han administrado clexane, adiro y amiodarona. Cuenta un episodio similar, pero más breve y menos intenso hace aproximadamente meses.

El paciente esta prejubilado, trabajó en el sector de la minería. Actualmente está en tratamiento para dejar de fumar por la muerte reciente de un familiar cercano por cáncer de pulmón asociado con el consumo crónico de tabaco. Vive con su esposa, la cual le cocina y le administra su medicación, además de llevar el resto de las tareas del hogar, aunque el paciente es válido para su autocuidado y las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales. Pese a la hipercolesterolemia admite tener algún exceso y no llevar una dieta acorde. Toma medicación para la disfunción eréctil. Afirma llevar una vida sedentaria, pasando bastante tiempo en el sofá viendo la tele, especialmente entrada la noche, según el por no poder conciliar el sueño. Dice disfrutar de series, películas y documentales, pero que no tiene ningún hobby ni actividad de ocio más.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, Dislipemia, Cardiopatía isquémica, Isquemia crónica de miembros inferiores, adenocarcinoma de próstata, disfunción eréctil. Sin alergias medicamentosas hasta la fecha. Síndrome coronario crónico: antecedente de IAMCEST en 2016 con revascularización percutánea completa.

Exploración física:

  • Tensión arterial: 123/94 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 100 pulsaciones por minuto.
  • Temperatura: 36,5oC.
  • Saturación O2: 96% con gafas nasales puestas en la ambulancia.
  • Sin edemas en EEII.
  • Abdomen y Tórax sin alteraciones.

Tratamiento habitual: Hemovas 400 mg, Bisoprolol 2,5 mg, pantoprazol 20mg, ácido acetilsalicílico 100mg, Virirec crema 3 mg, Zuandol 100 mg, Zyntabac 150 mg, Lormetazepam 1mg, atorvastatina 80mg.

Pruebas complementarias:

  • Analítica Sanguínea: Troponina I US 10.6ng/L a su ingreso en urgencias y 13 ng/L posteriormente. Glucosa 95 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina 0,76 mg/dl, sodio 139 mEq/L, potasio 4 mEq/L, Leucocitos 9000/mm3, hemoglobina 15.2 g/dl, plaquetas 22200/mm3.
  • ECG: fibrilación auricular con extrasístole ventricular. Aberrancia intermitente.
  • Ecocardioscopia: función biventricular conservada. Sin valvulopatías significativas, ausencia de derrame pericárdico.
  • PCR COVID: negativo.

Tratamiento recibido:

  • Se retira oxigenoterapia, paciente mantiene saturación basal de 98%.
  • Amiodarona 600 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%.
  • Dada la ausencia de clínica, o alteraciones en ECG, analíticas y ecocardiográficas, con SCA, se descarta fenómeno coronario agudo.
  • Se intensifica el tratamiento frenador y se suspende la amiodarona, dada la incertidumbre con respecto al comienzo del inicio de la FA.
  • Se inicia anticoagulación oral.
  • Control de constantes monitorizadas.
  • Se reevalúa en 24h en la sala de observación, manteniendo tratamiento habitual para las demás afecciones que le afectan: asintomático, cardioversión a ritmo sinusal a lo largo de la noche manteniéndose estable.

Tratamiento al alta:

  • Suspender adiro 100 mg.
  • Iniciar Eliquis 5 mg un comprimido en desayuno y un comprimido en cena de forma indefinida.
  • Bisoprolol 2,5 mg dos veces al día (desayuno y cena) en vez de una vez cada 24h.
  • Acudir a su médico de Atención Primaria y valorar citación en cardiología de área para seguimiento.
  • Control por Enfermera de Atención Primaria de dieta y su deshabituación tabáquica.
  • Se informan de los signos y síntomas de alarma ante los cuales deberá acudir a urgencias.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE SUS NECESIDADES SEGÚN HENDERSON

RESPIRAR CON NORMALIDAD:

  • Manifestación de dependencia: No se observan.
  • Manifestación de independencia: Concienciado en su adicción tabáquica, está en tratamiento con zyntabac 150 mg, aproximadamente dos meses sin fumar.
  • Datos a considerar: No se observan.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

  • Manifestación de dependencia: mala adecuación de la dieta a su dislipemia. Dependencia de su esposa para llevar una alimentación básica.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Normohidratado.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS:

  • Manifestación de dependencia: No se observan.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Correcto control de esfínteres, diuresis adecuada.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

  • Manifestación de dependencia: Sedentarismo.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Obesidad tipo I.

DORMIR Y DESCANSAR:

  • Manifestación de dependencia: Mal hábito del sueño manteniéndose con pantallas (televisión) hasta tarde.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Prescripción médica de Lormetazepam 1 mg.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE, ELEGIR ROPA ADECUADA:

  • Manifestación de dependencia: Dependencia del lavado y cuidado de ropa por parte de su esposa.
  • Manifestación de independencia: Elección de ropa acorde a la temperatura y clima.
  • Datos a considerar: No se observan.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

  • Manifestación de dependencia: No se observan.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Afebril.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestación de dependencia: No se observan.
  • Manifestación de independencia: Aspecto pulcro.
  • Datos a considerar: No edemas en extremidades ni signos de isquemia en extremidades pese a antecedentes.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTROS:

  • Manifestación de dependencia: Refiere ya algún episodio anterior, en el que no acudió a ningún servicio sanitario, demostrando no entender la importancia de su patología. Deja el control diario de su medicación como responsabilidad de su esposa.
  • Manifestación de independencia: Está dejando de fumar.
  • Datos a considerar: No se observan.

COMUNICARSE ADECUADAMENTE EXPRESANDO MIEDOS Y TEMORES PERSONALES:

  • Manifestación de dependencia: No se observan.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Consciente y orientado temporal y espacialmente.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:

  • Manifestación de dependencia: Paciente con percepción de la unidad familiar anticuada, percibiendo a la esposa como la responsable de cocinar y las labores del hogar.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

REALIZACIÓN PERSONAL:

  • Manifestación de dependencia: Carece de motivaciones personales más allá del evento traumático de la muerte de un familiar para dejar de fumar. No participa en los cuidados de la casa, ni en su mantenimiento, dependiendo exclusivamente de su esposa para actividades básicas como la alimentación.
  • Manifestación de independencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Prejubilado.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE OCIO:

  • Manifestación de dependencia: Carece de actividades de ocio personal que fomenten un estilo de vida más saludable evitando el sedentarismo.
  • Manifestación de independencia: Dice divertirse con series y películas de genero cómico.
  • Datos a considerar: No se observan.

APRENDER O SATISFACER LA CURIOSIDAD DESARROLLÁNDOSE CORRECTAMENTE:

  • Manifestación de dependencia: No se observan.
  • Manifestación de independencia: Justifica el consumo de televisión por la visualización de forma frecuente de documentales y programas educativos.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC4,5,6,7

Gestión ineficaz de la propia salud (00078) r/c patrones familiares de cuidado de la salud, y déficit de conocimientos m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.

  • Objetivo final: El paciente participará de manera activa en el control de su salud y sus autocuidados, integrando actividad, dieta adecuada y una correcta adherencia al tratamiento de su problema cardiaco recién instaurado, la deshabituación del tabaco y el resto de sus patologías.
  • Objetivos específicos: el paciente tendrá claro su tratamiento y se lo autoadministrado, además participará y ayudará en la elaboración de su dieta prescrita.

NOC:

  • 1835 conocimiento: manejo de la insuficiencia cardiaca: grado de conocimiento transmitido sobre la insuficiencia cardiaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
  • 183503 beneficios del control de la enfermedad (2 conocimiento escaso).
  • 183541 estrategias para controlar la taquicardia (1 ningún conocimiento).
  • 183551 dieta prescrita (1 ningún conocimiento).
  • 183554 estrategias para dejar de fumar (3 conocimientos moderados).
  • 5614183535 adaptaciones para el funcionamiento sexual (4 conocimiento sustancial).
  • 183547 beneficios del ejercicio regular (1 ningún conocimiento).
  • 183546 beneficios del adecuado descanso (1 ningún conocimiento).
  • 3106 autocontrol: insuficiencia cardiaca: acciones personales para controlar la insuficiencia cardiaca, su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
  • 310612 realiza el régimen terapéutico según lo prescrito (2 raramente demostrado).
  • 310605 controla la frecuencia y el ritmo cardíaco (1 nunca demostrados).
  • 1625 conducta de abandono del consumo de tabaco: acciones personales para eliminar el consumo del tabaco.
  • 162518 utiliza terapias alternativas a la sustitución de nicotina (3 veces demostrado).
  • 162503 identifica las consecuencias negativas del consumo (2 raramente demostrado).
  • 162502 expresa la creencia en la capacidad de dejar de fumar (2 raramente demostrado).
  • 0311 Preparación para el alta: vida independiente: preparación de un paciente para volver de una institución de asistencia sanitaria a vivir independientemente.
  • 031107 describe los tratamientos prescritos (2 raramente demostrado).
  • 031115 controla su propia medicación no parenteral (1 nunca demostrado).
  • 031112 realiza juicios adecuados (2 raramente demostrado).

NIC:

  • 4044 cuidados cardíacos: rehabilitación: fomento de un máximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la función cardiaca derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico derivado de deterioro de la función cardiaca.
  • Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de riesgos cardíacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procede.
  • 4490 ayuda para dejar de fumar: ayudar a un paciente para que deje de fumar.
  • Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
  • Controlar la terapia de reemplazo de la nicotina.
  • Apoyar al paciente que vuelve a fumar ayudándole a valorar lo que ha aprendido, animándole a dejar de fumar otra vez.
  • 5615 enseñanza: medicamentos prescritos: preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos si procede.
  • Reconocer el conocimiento del paciente sobre los medicamentos.
  • 5614 enseñanza: dieta prescrita: preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.
  • Explicar el propósito de la dieta.
  • Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
  • Incluir a la mujer.

 

Estilo de vida sedentario (00168) r/c falta de interés m/p verbaliza preferencia por actividades con poca actividad física.

  • Objetivo final: el paciente tomará conciencia de su estilo de vida perjudicial y llevará uno más saludable.
  • Objetivos específicos: desde su llegada a domicilio al alta del servicio de urgencias, planea actividades tanto dentro como fuera de la casa que exija una actividad leve o moderada, intentara ir a los sitios caminando, y buscará actividades recreativas o de realización personal que conlleve actividad física o deporte.

NOC:

  • 1209 motivación: impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.
  • 120906 busca nuevas experiencias (1 nunca demostrado).
  • 120913 acepta las responsabilidades de las acciones (2 raramente demostrado).
  • 120908 acoge las oportunidades para realizar contribuciones (2 raramente demostrado).
  • 2004 forma física: ejecución de actividades físicas con vigor.
  • 200404 participación en actividades físicas (1 gravemente comprometido).
  • 200406 función cardiovascular (2 sustancialmente comprometido).
  • 200405 ejercicio habitual (2 sustancialmente comprometido).

NIC:

  • 4350 manejo la conducta: ayuda al paciente a controlar el comportamiento negativo.
  • Establecer hábitos.
  • Aumentar la actividad física, si procede.
  • Hacer que el paciente se sienta responsable de su comportamiento.
  • 5612 enseñanza: actividad/ejercicio prescrito: preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si es posible.
  • Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad.
  • Incluir a la familia/ser querido, si resulta apropiado.
  • Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, si procede.

 

Insomnio (00095) r/c deterioro del patrón del sueño m/p expresa tener disminución de su estado de salud.

  • Objetivo final: el paciente tendrá una higiene del sueño adecuada, siendo este reparador.
  • Objetivos específicos: el paciente evitará estímulos malsanos como ver la televisión a deshoras, y tomará su tratamiento prescrito. Además de que con la actividad recreativa no sedentaria pautada tendrá tendencia al sueño en las horas nocturnas en contraste con su insomnio patológico.

NOC:

  • 0004 sueño: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
  • 000417 dependencias de ayudas para dormir (2 sustancial).
  • 000409 siesta inapropiada (3 moderado).

NIC:

  • 1850 mejorar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 5ª ed. Barcelona (España): Elsevier; 2013.
  6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona (España): Elsevier; 2009.
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