Fragilidad y anestesia en el paciente anciano quirúrgico: revisión sistemática

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Fernando Carbó Espinosa. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: la fragilidad es un síndrome multidimensional de vulnerabilidad ante estresores, frecuente en el paciente anciano quirúrgico y asociado a complicaciones, delirium, pérdida funcional, estancia prolongada, institucionalización y mortalidad. Para Anestesiología y Reanimación, su relevancia no se limita a la estratificación pronóstica: condiciona la información preoperatoria, la selección de técnica anestésica, la intensidad de monitorización, la analgesia, el destino postoperatorio y la rehabilitación.

Objetivo: revisar la evidencia reciente sobre evaluación de fragilidad, riesgo perioperatorio, selección anestésica, complicaciones y recuperación funcional en pacientes ancianos sometidos a cirugía.

Metodología: se realizó una revisión sistematizada con síntesis narrativa. Se buscaron guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios observacionales en PubMed, Cochrane Library, Crossref y fuentes institucionales hasta el 1 de mayo de 2026, con rango principal 2015-2026. Se incluyeron fuentes verificables sobre fragilidad preoperatoria, escalas de cribado, resultados perioperatorios, delirium, prehabilitación, anestesia regional/general y continuidad asistencial.

Resultados: la fragilidad predice eventos adversos con independencia parcial de la edad cronológica, el ASA y la comorbilidad. Herramientas breves como Clinical Frailty Scale, FRAIL, Edmonton Frail Scale o índices acumulativos permiten cribado pragmático, aunque ninguna sustituye la valoración geriátrica integral. La evidencia no demuestra que una técnica anestésica sea universalmente superior en el paciente frágil; la seguridad depende de individualizar objetivos, evitar hipotensión, profundidad anestésica excesiva, bloqueos residuales, dolor mal controlado y opioides innecesarios.

Conclusiones: la fragilidad debe incorporarse de forma rutinaria a la evaluación perioperatoria del anciano. Su detección permite decisiones compartidas, optimización preoperatoria, planes anestésicos menos agresivos, prevención de delirium y recuperación orientada a función.

PALABRAS CLAVE

Fragilidad, anciano, anestesia, período perioperatorio.

ABSTRACT

Introduction: frailty is a multidimensional syndrome of vulnerability to stressors, common in older surgical patients and associated with complications, delirium, functional decline, prolonged length of stay, institutionalisation and mortality. For anaesthesiology and perioperative medicine, its relevance is not limited to prognostic stratification: it influences preoperative counselling, anaesthetic technique selection, monitoring intensity, analgesia, postoperative destination and rehabilitation.

Objective: to review recent evidence on frailty assessment, perioperative risk, anaesthetic selection, complications and functional recovery in older surgical patients.

Methods: a systematised review with narrative synthesis was performed. Clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses and observational studies were searched in PubMed, Cochrane Library, Crossref and institutional sources up to May 1, 2026, with a main date range of 2015-2026. Verifiable sources addressing preoperative frailty, screening tools, perioperative outcomes, delirium, prehabilitation, regional/general anaesthesia and continuity of care were included.

Results: frailty predicts adverse events partly independently of chronological age, ASA physical status and comorbidity. Brief tools such as the Clinical Frailty Scale, FRAIL scale, Edmonton Frail Scale or cumulative deficit indices allow pragmatic screening, although none replaces comprehensive geriatric assessment. Current evidence does not show that one anaesthetic technique is universally superior in frail patients; safety depends on individualising goals and avoiding hypotension, excessive anaesthetic depth, residual neuromuscular block, poorly controlled pain and unnecessary opioids.

Conclusions: frailty should be routinely incorporated into perioperative assessment of older adults. Detection enables shared decision-making, preoperative optimisation, less aggressive anaesthetic plans, delirium prevention and recovery focused on function.

KEY WORDS

Frailty, aged, anesthesia, perioperative period.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población ha aumentado el número de pacientes ancianos que precisan procedimientos quirúrgicos electivos y urgentes. La edad cronológica, aunque útil para describir poblaciones, resulta insuficiente para estimar la reserva fisiológica individual. Dos pacientes de 82 años pueden tener trayectorias perioperatorias muy distintas según su movilidad, cognición, nutrición, fuerza, independencia para actividades básicas, carga de comorbilidad y apoyó social. La fragilidad aporta precisamente esa información: identifica vulnerabilidad frente al estrés quirúrgico y anestésico más allá del diagnóstico aislado o de la clasificación ASA^1,2.

La fragilidad se ha definido como un estado de menor reserva y resistencia a estresores. El fenotipo físico de Fried incluye pérdida de peso, agotamiento, baja actividad, lentitud y debilidad; los modelos acumulativos, como el índice de fragilidad, cuantifican déficits clínicos, funcionales, cognitivos y sociales; y la Clinical Frailty Scale (CFS) sintetiza el grado de dependencia y vulnerabilidad en una escala clínica rápida^3,4. Estas aproximaciones no son identicas, pero convergen en una idea práctica: el paciente frágil tiene menos capacidad para tolerar inflamación, ayuno, hipotensión, dolor, inmovilidad, fármacos sedantes y cambios ambientales.

En cirugía, la fragilidad se asocia de forma consistente a mortalidad, complicaciones, ingreso en cuidados críticos, prolongación de estancia, alta a centros sociosanitarios, reingreso y deterioro funcional^5-8. La relación con delirium postoperatorio es especialmente relevante para Anestesiología porque intervienen factores modificables: benzodiacepinas, anticolinérgicos, dolor, hipoxemia, hipotensión, sueño fragmentado, sondajes, infección, transfusión, polifarmacia y ausencia de orientación en el entorno perioperatorio^9,10.

La valoración de fragilidad también cambia la conversación preoperatoria. En pacientes robustos, el objetivo habitual es superar la cirugía con baja morbilidad. En pacientes frágiles, puede ser igual o más importante preservar independencia, evitar institucionalización, mantener cognición y reducir días fuera del domicilio. Por ello, las guías actuales recomiendan integrar cribado de fragilidad, toma de decisiones compartida, valoración geriátrica integral cuando sea posible, optimización de comorbilidades, prehabilitación, planificación del alta y rehabilitación precoz^11,12.

Para el anestesiólogo, la fragilidad no prescribe una única técnica. Puede orientar hacia anestesia regional, general, neuroaxial, sedación mínima o combinaciones, pero la elección depende de cirugía, cooperación, anticoagulación, anatomía, dolor esperado, riesgo respiratorio, estado cognitivo, estabilidad hemodinámica y preferencias del paciente. El foco debe desplazarse de la pregunta “qué técnica es mejor” a “que plan reduce la carga fisiológica y facilita recuperación funcional en este paciente concreto”.

OBJETIVO

El objetivo principal fue revisar la evidencia reciente sobre fragilidad y anestesia en el paciente anciano quirúrgico, con atención a evaluación preoperatoria, estratificación de riesgo, selección anestésica, complicaciones y recuperación funcional.

Como objetivos secundarios se plantearon: describir las herramientas de cribado más aplicables en consulta preanestésica; sintetizar la asociación entre fragilidad y desenlaces perioperatorios; analizar implicaciones para técnica anestésica, monitorización, analgesia y cuidados postoperatorios; y proponer un enfoque práctico orientado a seguridad, decisiones compartidas y preservación funcional.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistematizada con síntesis narrativa. Las búsquedas se efectuaron el 1 de mayo de 2026 en PubMed, Cochrane Library y Crossref, complementadas con guías institucionales de sociedades científicas. Se combinaron términos en inglés y español relacionados con “frailty”, “aged”, “older surgical patients”, “anaesthesia”, “anesthesia”, “perioperative care”, “Clinical Frailty Scale”, “FRAIL scale”, “postoperative complications”, “postoperative delirium”, “functional recovery”, “prehabilitation”, “regional anesthesia” y “general anesthesia”. El rango principal fue 2015-2026, aunque se incluyeron referencias previas fundamentales sobre definición y medición de fragilidad.

Los criterios de inclusión fueron: estudios observacionales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones clínicas y guías sobre pacientes adultos mayores sometidos a cirugía; publicaciones con contenido perioperatorio, anestésico, geriátrico o de recuperación funcional; fuentes con datos bibliográficos verificables mediante PubMed, DOI, página editorial o página institucional; y aplicabilidad a Anestesiología y Reanimación. Se excluyeron fuentes no verificables, estudios exclusivamente no quirúrgicos, trabajos pediátricos, artículos centrados en fragilidad sin relación perioperatoria y publicaciones duplicadas o desplazadas por revisiones más recientes.

La selección priorizó revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre fragilidad y desenlaces quirúrgicos, guías de práctica clínica, estudios sobre escalas de cribado y trabajos sobre delirium, prehabilitación y cuidados postoperatorios. Dada la heterogeneidad de definiciones de fragilidad, especialidades quirúrgicas, escalas, técnicas anestésicas y resultados, no se realizó metaanálisis propio. Las referencias se numeraron por orden de aparición y se formatearon en estilo Vancouver.

RESULTADOS

Concepto clínico y herramientas de evaluación:

La fragilidad no equivale a edad avanzada, discapacidad o comorbilidad, aunque se solapa con ellas. Un paciente puede ser mayor y robusto, o relativamente joven con fragilidad por enfermedad crónica, malnutrición, sarcopenia o deterioro funcional. En la consulta preanestésica, esta distinción evita decisiones basadas sólo en edad y permite detectar riesgo modificable^1,3.

El fenotipo de Fried es útil en investigación porque identifica componentes fisicos claros, pero puede ser menos operativo en circuitos preoperatorios con tiempo limitado. Los índices de déficits acumulados capturan mejor la complejidad multidominio, aunque requieren información extensa. La Clinical Frailty Scale destaca por rapidez, lenguaje común y aplicabilidad clínica; clasifica desde robustez hasta fragilidad grave según función basal, comorbilidad y dependencia^4,13. La escala FRAIL, basada en fatiga, resistencia, deambulacion, enfermedades y pérdida de peso, también se ha asociado a mortalidad, complicaciones y delirium en pacientes quirúrgicos⁸.

La elección de herramienta debe depender del contexto. En una consulta electiva puede combinarse CFS con cribado cognitivo, nutricional, funcional y social. En cirugía urgente, una CFS documentada con información del paciente, familia o cuidadores puede aportar una estimación rápida. En pacientes con resultado positivo, la valoración geriátrica integral permite identificar problemas accionables: anemia, desnutrición, polifarmacia, deterioro cognitivo, riesgo de caídas, depresión, dependencia, fragilidad social y necesidad de rehabilitación^11,12.

Fragilidad y riesgo perioperatorio:

La evidencia disponible muestra una asociación consistente entre fragilidad preoperatoria y peores desenlaces. Una revisión sistemática en pacientes quirúrgicos ancianos encontró que la fragilidad predice mortalidad, complicaciones y estancia prolongada5. En cirugía general, un metaanálisis describió mayor mortalidad a 30 días y mayor riesgo de complicaciones en pacientes frágiles frente a no frágiles⁶. Otros metaanálisis han confirmado asociaciones con reingreso, alta no domiciliaria, infección, complicaciones pulmonares, eventos cardiovasculares y necesidad de recursos sanitarios^7,8.

La fragilidad aporta información complementaria a ASA, edad, riesgo cardíaco y complejidad quirúrgica. No reemplaza esos factores, pero ayuda a explicar por qué un paciente aparentemente “estable” presenta una recuperación lenta o pierde independencia tras una agresión quirúrgica moderada. En estudios de cohortes, escalas de fragilidad han mejorado la predicción de morbilidad, destino al alta y supervivencia en diferentes poblaciones quirúrgicas, aunque la magnitud exacta varía según especialidad, urgencia y herramienta utilizada^13-15.

El delirium es un desenlace central. La fragilidad física y cognitiva aumenta la vulnerabilidad a delirium postoperatorio, que a su vez se asocia a caída funcional, estancia prolongada, institucionalización y mortalidad. La prevención exige intervenciones multicomponente: orientación, audición y visión corregidas, hidratación, control del dolor, sueño, movilización, retirada precoz de dispositivos, tratamiento de infección y minimización de fármacos delirógenos^9,10.

Implicaciones en la decisión quirúrgica y anestésica:

Detectar fragilidad antes de la cirugía no debe interpretarse como motivo automático para negar tratamiento. Su valor principal es hacer explícito el balance entre beneficio esperado, carga del procedimiento, alternativas no quirúrgicas y objetivos del paciente. En cirugía electiva, puede justificar aplazamiento para optimización; en cirugía urgente, permite ajustar expectativas, destino postoperatorio y límites terapéuticos acordados.

La decisión compartida debe incluir riesgos que importan al paciente: supervivencia, dolor, independencia, posibilidad de volver al domicilio, necesidad de ayuda, deterioro cognitivo y tiempo de recuperación. Las guías CPOC/BGS recomiendan un enfoque de trayectoria completa, desde atención primaria y consulta quirúrgica hasta quirófano, Reanimación, planta y comunidad¹¹. Este planteamiento encaja con el papel actual de la medicina perioperatoria: no limitarse al acto anestésico, sino coordinar preparación, seguridad intraoperatoria y recuperación.

Respecto a la selección anestésica, la literatura no permite afirmar que anestesia regional, neuroaxial o general sea universalmente superior para todos los ancianos frágiles. En fractura de cadera, ensayos y revisiones han mostrado resultados variables al comparar anestesia espinal y general; las diferencias en mortalidad o recuperación funcional no son lo bastante consistentes como para sustituir la individualización clínica^16,17. En otras cirugías, la heterogeneidad es aún mayor.

La anestesia regional puede reducir requerimientos de opioides, facilitar analgesia dinámica y evitar algunos efectos de la anestesia general, pero también puede producir hipotensión, retención urinaria, bloqueo motor, fracaso técnico o necesidad de sedación. La anestesia general permite control de vía aérea y condiciones quirúrgicas estables, pero exige atención a hipotensión, profundidad anestésica, ventilación, relajación neuromuscular y recuperación cognitiva. En el paciente frágil, la técnica debe elegirse por objetivos fisiológicos y funcionales, no por etiquetas.

Manejo intraoperatorio:

El manejo intraoperatorio debe minimizar agresiones evitables. La hipotensión se ha asociado a daño renal, miocardico y cerebral en poblaciones quirúrgicas, y el paciente frágil puede tener menor tolerancia por aterosclerosis, disautonomia, anemia o reserva cardíaca limitada. La inducción debe ser titulada, con dosis ajustadas a sensibilidad farmacodinamica, estado nutricional, albúmina, función renal y medicación crónica. La monitorización arterial invasiva puede ser razonable en cirugía mayor, inestabilidad esperada o necesidad de control estrecho de presión.

La profundidad anestésica excesiva y la exposición a sedantes prolongados pueden retrasar despertar y contribuir a delirium en pacientes vulnerables. La monitorización procesada de electroencefalograma puede considerarse en ancianos frágiles sometidos a anestesia general, especialmente cuando se usan dosis bajas, TIVA, inestabilidad hemodinámica o alto riesgo de conciencia intraoperatoria o sobredosificación. No debe interpretarse de forma aislada, sino junto a clínica, hemodinamia, analgesia y bloqueo neuromuscular.

La relajación neuromuscular residual es especialmente peligrosa en el anciano frágil por sarcopenia, enfermedad respiratoria, debilidad, aspiración y tos ineficaz. Debe utilizarse monitorización cuantitativa cuando se administran bloqueantes neuromusculares, con reversión guiada por tren de cuatro y recuperación objetiva antes de la extubación. La extubación debe planificarse con normotermia, analgesia adecuada, estabilidad hemodinámica, oxigenación suficiente y capacidad de proteger la vía aérea.

La analgesia debe equilibrar dolor y efectos adversos. El dolor no tratado favorece delirium, inmovilidad, hipertensión, taquicardia y complicaciones pulmonares; los opioides excesivos favorecen sedación, náuseas, estreñimiento, retención urinaria, caídas e hipoventilación. Por ello, se recomienda analgesia multimodal adaptada: paracetamol, antiinflamatorios si no hay contraindicaciones, bloqueos regionales, infiltración local y dosis bajas tituladas de opioides cuando sean necesarios¹⁸.

Cuidados postoperatorios y recuperación funcional:

La recuperación del paciente anciano frágil empieza antes de terminar la cirugía. El destino postoperatorio debe decidirse por riesgo integral, no solo por duración de procedimiento. Algunos pacientes precisan unidad de recuperación prolongada, cuidados intermedios o UCI; otros pueden ir a planta si existe vigilancia adecuada, control del dolor, movilización precoz y plan de prevención de delirium.

La recuperación funcional es un desenlace tan importante como la ausencia de complicaciones mayores. Levantarse, comer, dormir, orientarse, controlar esfínteres y caminar pueden definir el éxito real de la intervención. Programas ERAS y modelos de atención geriátrica perioperatoria insisten en movilización precoz, nutrición, retirada de vías y sondas innecesarias, fisioterapia, conciliación farmacológica y comunicación con familia o cuidadores^11,19.

La prehabilitación puede mejorar capacidad funcional antes de cirugía electiva, aunque la evidencia en pacientes claramente frágiles es heterogénea y depende de adherencia, duración disponible y componentes del programa. Las intervenciones multimodales que combinan ejercicio, nutrición, optimización médica, corrección de anemia y educación parecen más plausibles que intervenciones aisladas, pero no deben retrasar procedimientos oncológicos o urgentes sin valorar riesgo-beneficio^19,20.

El alta debe planificarse desde el inicio. El paciente frágil tiene mayor probabilidad de necesitar rehabilitación, apoyó domiciliario, ajuste farmacológico, seguimiento de heridas, control de dolor y vigilancia de deterioro cognitivo. La comunicación entre anestesia, cirugía, geriatría, enfermería, rehabilitación, atención primaria y familia reduce la fragmentación. En este contexto, el anestesiólogo aporta una visión longitudinal del riesgo fisiológico, analgésico y funcional.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia revisada confirma que la fragilidad es uno de los factores más relevantes para interpretar el riesgo perioperatorio del paciente anciano. Su impacto va más allá de mortalidad: afecta complicaciones, delirium, estancia, institucionalización, readmisión y pérdida de independencia. Esta perspectiva es esencial porque muchos pacientes aceptan una cirugía no solo para vivir más, sino para vivir con autonomía razonable.

El primer cambió práctico debe ser medir fragilidad de forma sistemática. Una escala breve incorporada a la consulta preanestésica o al circuito de cirugía urgente permite clasificar vulnerabilidad y activar recursos. El resultado debe documentarse en el plan anestésico y comunicarse al equipo quirúrgico. En pacientes con fragilidad moderada o grave, la valoración geriátrica integral y la decisión compartida aportan más valor que una simple “aprobación” preoperatoria.

El segundo cambió es adaptar la anestesia a objetivos de baja carga fisiológica. Esto incluye inducción titulada, prevención de hipotensión, normotermia, ventilación razonable, monitorización neuromuscular cuantitativa, analgesia multimodal y reducción de fármacos delirógenos. La elección entre anestesia general, regional o neuroaxial debe individualizarse según procedimiento y paciente; no existe una técnica universalmente protectora frente a la fragilidad.

El tercer cambió es orientar la recuperación a función. Evitar delirium, movilizar pronto, preservar sueño, retirar dispositivos, tratar dolor sin sedación excesiva y planificar el alta son intervenciones perioperatorias de primer orden. La fragilidad convierte la anestesia en parte de una trayectoria asistencial, no en un episodio aislado.

Como conclusión, la fragilidad debe considerarse un signo vital perioperatorio en el anciano quirúrgico. Su evaluación estructurada mejora la estimación de riesgo, facilita decisiones compartidas y permite planes anestésicos y postoperatorios proporcionales. La prioridad no es excluir al paciente frágil de la cirugía, sino reconocer su vulnerabilidad, optimizar lo modificable y proteger los desenlaces que más importan: supervivencia, cognición, independencia y regreso seguro a su entorno.

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