Gastroenteritis aguda y deshidratación en pediatría: valoración clínica y manejo en urgencias

AUTORES

1. Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.

RESUMEN

La gastroenteritis aguda es una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias pediátricas y una de las principales etiologías de deshidratación en la infancia¹^˒². Aunque la mayoría de los episodios son autolimitados, el manejo urgente debe centrarse en identificar de forma precoz a los niños con deshidratación moderada o grave, shock, alteraciones hidroelectrolíticas, imposibilidad para la rehidratación oral o diagnósticos alternativos potencialmente graves¹^˒³. El objetivo de este monográfico es revisar los aspectos más relevantes de la valoración clínica y del manejo de la gastroenteritis aguda y la deshidratación en urgencias de pediatría. Se realizó una revisión narrativa basada en guías clínicas y protocolos actuales, incluyendo documentos de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), del Royal Children’s Hospital y Canadian Paediatric Society y guías NICE del Reino Unido^1-6. La evaluación inicial debe priorizar el estado hemodinámico, la tolerancia oral, la diuresis, la magnitud de las pérdidas y los signos clínicos de deshidratación²˒⁵. La pérdida de peso respecto al peso previo es la medida más precisa del grado de deshidratación, aunque en la práctica suele recurrirse a una combinación de historia clínica y exploración física²^˒⁵. La rehidratación enteral, por vía oral o nasogástrica, constituye el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, reservándose la fluidoterapia intravenosa para la deshidratación grave, el shock o el fracaso de la rehidratación enteral²^˒³^˒⁵^˒⁶. Las soluciones de rehidratación oral deben preferirse frente a agua sola, refrescos o preparados inadecuados¹^˒²^˒⁵. En lactantes y niños mayores de 6 meses con vómitos persistentes y fracaso inicial de la rehidratación oral, una dosis única de ondansetrón puede facilitar la hidratación³^˒⁴^˒⁶. La reevaluación seriada y las instrucciones de alta son claves para reducir ingresos innecesarios y prevenir reconsultas¹^˒³^˒⁵.

PALABRAS CLAVE

Gastroenteritis, deshidratación, rehidratación oral, urgencias pediátricas, diarrea.

ABSTRACT

Acute gastroenteritis is one of the most common reasons for consultation in pediatric emergency departments and one of the main causes of dehydration in childhood¹^˒². Although most episodes are self-limited, emergency management should focus on early identification of children with moderate or severe dehydration, shock, electrolyte disturbances, inability to tolerate oral rehydration, or potentially serious alternative diagnoses¹^˒³. The aim of this monograph is to review the most relevant aspects of clinical assessment and management of acute gastroenteritis and dehydration in pediatrics in the emergency setting. A narrative review based on current clinical guidelines and protocols was performed, including documents from the Spanish Society of Pediatric Emergency Medicine (SEUP), the Royal Children’s Hospital, and the Canadian Paediatric Society and NICE of United Kindom¹⁻⁶. Initial assessment should prioritize hemodynamic status, oral tolerance, urine output, ongoing losses, and clinical signs of dehydration²^˒⁵. Weight loss compared with premorbid weight is the most accurate measure of dehydration severity, although in practice a combination of history and physical examination is usually required²^˒⁵. Enteral rehydration, either oral or nasogastric, is the treatment of choice in most cases, whereas intravenous fluids should be reserved for severe dehydration, shock, or failure of enteral rehydration²^˒³^˒⁵^˒⁶. Oral rehydration solutions should be preferred over water alone, soft drinks, or inappropriate fluids¹^˒²^˒⁵. In infants and children older than 6 months with persistent vomiting and failed initial oral rehydration, a single dose of ondansetron may facilitate hydration³^˒⁴^˒⁶. Serial reassessment and clear discharge instructions are essential to reduce unnecessary admissions and return visits¹^˒³^˒⁵.

KEY WORDS

Gastroenteritis, dehydration, oral rehydration, pediatric emergency medicine, diarrhea.

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda sigue siendo uno de los motivos de consulta más habituales en urgencias pediátricas. NICE la define, en menores de 5 años, como diarrea aguda de hasta 14 días de duración, con o sin vómitos, y centra sus recomendaciones en la detección de deshidratación, shock y necesidad de atención hospitalaria¹. La guía del Royal Children’s Hospital añade un matiz muy práctico: muchos casos son autolimitados y solo requieren estímulo de la ingesta y monitorización del estado de hidratación, pero el fracaso del manejo inicial obliga a reconsiderar el diagnóstico y el plan terapéutico³.

Desde la perspectiva de urgencias, el problema principal no es confirmar la naturaleza infecciosa del cuadro, sino valorar correctamente el estado de hidratación, reconocer a los niños con riesgo de deterioro y aplicar una estrategia de rehidratación eficaz. La SEUP, en su protocolo actualizado de 2024, refuerza este enfoque y sitúa la rehidratación oral protocolizada como la piedra angular del manejo de la deshidratación en el contexto de gastroenteritis aguda⁵^˒⁶.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este monográfico es revisar la valoración clínica y el manejo urgente de la gastroenteritis aguda y la deshidratación en la infancia. Como objetivos específicos se plantean: definir el cuadro clínico; resumir los criterios de deshidratación y shock; revisar las indicaciones de rehidratación oral, nasogástrica e intravenosa; analizar el papel del ondansetrón en urgencias; e integrar los aspectos prácticos del protocolo de la SEUP con las recomendaciones de guías internacionales¹^˒³^˒⁵^˒⁶.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa basada en guías clínicas y protocolos con aplicabilidad directa en urgencias pediátricas. Se priorizaron la guía NICE sobre diarrea y vómitos por gastroenteritis en menores de 5 años, las guías del Royal Children’s Hospital sobre gastroenteritis y deshidratación, el protocolo y el algoritmo actualizados de la SEUP sobre deshidratación en contexto de gastroenteritis aguda, y el documento de la Canadian Paediatric Society sobre uso de ondansetrón oral^1-6. La revisión se orientó a cuestiones prácticas: diagnóstico clínico, estimación del grado de deshidratación, indicación de solución de rehidratación oral, criterios de fluidoterapia intravenosa, papel del ondansetrón en los vómitos y criterios de observación, ingreso y alta¹^˒³^˒⁵^˒⁶.

DESARROLLO

Definición y relevancia clínica:

La gastroenteritis aguda pediátrica se manifiesta típicamente por diarrea, con o sin vómitos, dolor abdominal y fiebre, y constituye una de las causas más frecuentes de deshidratación por pérdidas gastrointestinales¹^˒³. Su relevancia en urgencias no depende solo de su frecuencia, sino de la necesidad de distinguir con rapidez a los niños con deshidratación leve o moderada, susceptibles de tratamiento enteral, de aquellos con compromiso hemodinámico, alteraciones electrolíticas o sospecha de patología alternativa¹^˒²^˒⁵.

La SEUP recuerda además que algunos grupos presentan mayor riesgo de deshidratación significativa o evolución desfavorable, como los lactantes pequeños, los pacientes con cardiopatía, nefropatía o trastornos hidroelectrolíticos previos, y los niños con sospecha de hipernatremia o hiponatremia relevantes⁵. Este punto es importante porque modifica el umbral de necesidad de observación y de uso de pruebas complementarias⁵^˒⁶.

Etiología y fisiopatología:

En nuestro entorno, la mayoría de los cuadros son autolimitados y de probable origen viral¹^˒³. Sin embargo, para el clínico de urgencias la cuestión clave no es tanto el agente causal como el efecto fisiopatológico final: pérdida neta de agua y electrolitos por diarrea, vómitos o ambas, con reducción del volumen circulante efectivo y riesgo de hipovolemia²^˒⁵. El Royal Children’s Hospital subraya que el tratamiento debe determinarse según una combinación del grado de deshidratación, los requerimientos de mantenimiento según necesidades basales y las pérdidas en ese momento².

Valoración inicial en urgencias:

La valoración inicial debe ser clínica, rápida y estructurada. Es prioritario determinar si existe estabilidad hemodinámica, capacidad para beber, número de vómitos y deposiciones, diuresis, tiempo de evolución y presencia de signos que sugieran otra etiología, como vómito bilioso, dolor localizado intenso, sangre o moco en heces, dificultad respiratoria o alteración del estado de conciencia¹^˒². NICE considera posibles indicadores de diagnósticos distintos de gastroenteritis la fiebre alta, la taquipnea, la alteración del nivel de conciencia, la rigidez de nuca, la fontanela abombada, el exantema petequial, el vómito bilioso y el dolor abdominal intenso o localizado¹.

La SEUP insiste en integrar la estimación del porcentaje de deshidratación con el tipo de pérdidas predominantes y la posibilidad de alteraciones del sodio. En su protocolo de 2024 mantiene como referencia orientativa una deshidratación leve del 3-5 %, moderada del 5-10 % y grave superior al 10 %, recordando que se trata de una estimación clínica y no de una medición exacta⁵. La misma fuente subraya que la inestabilidad hemodinámica obliga a priorizar la expansión intravenosa y a reconsiderar diagnósticos alternativos como sepsis o shock no hipovolémico⁵^˒⁶.

Evaluación del grado de deshidratación:

La diferencia entre el peso previo reciente y el peso actual es la medida más precisa del grado de deshidratación, aunque en la práctica ese dato a menudo no está disponible². Por ello, el grado de deshidratación suele estimarse combinando historia clínica y exploración física, valorando sed, diuresis, mucosas, ojos hundidos, relleno capilar, frecuencia cardiaca, turgencia cutánea y estado general²^˒⁵. El Royal Children’s Hospital señala además que los niños con deshidratación leve pueden no presentar signos objetivos claros, mientras que los hallazgos múltiples o marcados orientan hacia deshidratación moderada o grave².

En urgencias, el objetivo práctico no es cuantificar con exactitud milimétrica el déficit, sino reconocer al niño que puede manejarse por vía enteral y al que no. El algoritmo de la SEUP va en esa línea y vincula la clasificación clínica del grado de deshidratación a una pauta concreta de rehidratación oral o intravenosa⁵^˒⁶.

Signos de alarma y diagnósticos alternativos:

Deben considerarse signos de alarma la presencia de shock, oliguria marcada, imposibilidad para tolerar líquidos, vómitos persistentes, vómito bilioso, sangre o moco en heces, dolor abdominal intenso o localizado, aspecto tóxico, letargia significativa y fracaso del manejo inicial¹^˒²^˒³. NICE y RCH coinciden en que estos hallazgos obligan a replantear el diagnóstico y aumentar el nivel de vigilancia¹^˒³.

El Royal Children’s Hospital recomienda reservar el coprocultivo y otros estudios microbiológicos para situaciones seleccionadas, como niños pequeños muy afectados con diarrea sanguinolenta, viajeros con síntomas prolongados o pacientes inmunocomprometidos³. Este enfoque evita el uso innecesario de pruebas en cuadros autolimitados y centra los recursos en los pacientes que realmente pueden beneficiarse de una investigación adicional³.

Pruebas complementarias:

La regla general es no solicitar pruebas de manera indiscriminada. NICE estructura la evaluación sobre el diagnóstico clínico y la valoración de deshidratación y shock, no sobre la analítica sistemática¹. En la mayoría de los episodios no complicados, la analítica, la radiología o la microbiología no modifican la conducta inicial. Deben reservarse para niños con deshidratación grave, shock, sospecha de trastorno electrolítico importante, fracaso de la rehidratación enteral, aspecto séptico o sospecha de diagnóstico alternativo²^˒³^˒⁵.

Rehidratación oral y enteral:

La rehidratación enteral sigue siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los niños con gastroenteritis y deshidratación leve o moderada²^˒³. El protocolo y el algoritmo de la SEUP son especialmente útiles aquí: recomiendan solución de rehidratación oral en volúmenes orientativos de 30-50 mL/kg en la deshidratación leve y 50-90 mL/kg en la moderada, administrados en un intervalo de 1 a 4 horas, con una fase posterior de mantenimiento⁵^˒⁶. También contemplan reponer pérdidas continuadas con aproximadamente 2 mL/kg por vómito y 5-10 mL/kg por deposición abundante⁵.

La SEUP añade un punto práctico relevante: en la deshidratación leve no es necesario completar toda la rehidratación en urgencias si se comprueba buena tolerancia y la familia puede continuar el tratamiento en domicilio con instrucciones precisas⁵^˒⁶. Esto encaja con el enfoque del Royal Children’s Hospital, que subraya que muchos casos solo requieren estímulo de la ingesta y control evolutivo³. Las soluciones de rehidratación oral deben preferirse frente a agua sola, refrescos o bebidas no diseñadas para este fin²^˒³^˒⁵.

Cuando la tolerancia oral es insuficiente, la vía nasogástrica es una alternativa eficaz antes de pasar a fluidoterapia intravenosa³. Esta estrategia está respaldada tanto por guías internacionales como por la SEUP, que reserva la vía intravenosa para escenarios bien definidos⁵^˒⁶.

Fluidoterapia intravenosa:

La fluidoterapia intravenosa debe reservarse para deshidratación grave, shock, intolerancia o fracaso de la rehidratación enteral, o situaciones en las que esta no sea factible²^˒³^˒⁵^˒⁶. El Royal Children’s Hospital indica que, si el niño está hemodinámicamente inestable, deben administrarse bolos de fluidos con rapidez y considerarse otras causas de shock además de la deshidratación². La SEUP coincide en no ampliar innecesariamente el uso de la vía intravenosa y en mantener la preferencia por la rehidratación enteral cuando sea posible⁵^˒⁶.

Manejo nutricional:

Las guías actuales desaconsejan ayunos innecesarios. NICE incluye el manejo nutricional como parte central de la atención y el Royal Children’s Hospital recomienda mantener la lactancia materna y reintroducir alimentación habitual según tolerancia, evitando diluciones inapropiadas de la fórmula de leche maternizada si la toman¹˒³. En términos prácticos, la realimentación precoz y la continuidad de la lactancia forman parte del tratamiento correcto y no deben posponerse de forma sistemática¹^˒³^˒⁵.

Ondansetrón en urgencias:

El ondansetrón tiene un papel selectivo, no universal. La Canadian Paediatric Society recomienda considerar una dosis oral única en niños de 6 meses o más con vómitos por sospecha de gastroenteritis, deshidratación leve-moderada o fracaso inicial de la rehidratación oral⁴. El Royal Children’s Hospital también lo contempla para facilitar la terapia de hidratación en lactantes y niños mayores de 6 meses con náuseas o vómitos persistentes³. La SEUP ha incorporado este enfoque en su actualización reciente, precisamente con el objetivo de reducir el fracaso de la rehidratación oral y el recurso innecesario a la vía intravenosa⁶.

La utilidad clínica del ondansetrón está en facilitar la rehidratación enteral, no en sustituirla. Además, el uso debe ser prudente cuando la diarrea es el síntoma predominante, porque uno de sus efectos adversos más frecuentes es el aumento transitorio de la diarrea⁴.

Antibióticos y otros tratamientos:

Los antibióticos no se recomiendan de rutina en la gastroenteritis pediátrica; su indicación depende de contextos concretos y no del cuadro habitual¹. En urgencias, el error frecuente es medicalizar en exceso un proceso autolimitado con pruebas y tratamientos innecesarios, en lugar de centrarse en la hidratación, la reevaluación y la educación a la familia¹^˒³^˒⁵.

Observación, ingreso y alta:

La observación clínica es especialmente útil en niños con deshidratación leve o moderada, vómitos persistentes o duda sobre la tolerancia oral. Tanto el Royal Children’s Hospital como la SEUP insisten en que la respuesta a la rehidratación durante las primeras horas permite decidir con más seguridad que una valoración única inicial³^˒⁵^˒⁶. Deben permanecer en observación o ingresar los pacientes con shock, deshidratación grave, imposibilidad de mantener hidratación enteral, deterioro del estado general, comorbilidades relevantes o sospecha de diagnóstico alternativo importante²^˒³^˒⁵.

El alta es razonable cuando el niño tolera líquidos, mejora clínicamente y la familia dispone de instrucciones precisas. La SEUP añade un matiz muy útil: en urgencias no debe perseguirse la normalización completa e inmediata de todas las pérdidas, sino comprobar que el niño tolera la solución de rehidratación, que mejora clínicamente y que el entorno familiar puede continuar el plan en domicilio⁵^˒⁶. NICE incluye además la información a padres y cuidadores como parte formal del manejo¹.

Errores frecuentes en urgencias:

Los errores más habituales son sobrestimar o infraestimar la deshidratación basándose en un solo signo, usar agua sola o bebidas no adecuadas como estrategia principal de rehidratación, iniciar vía intravenosa sin haber intentado una reposición enteral razonable, solicitar coprocultivos de rutina y no reconsiderar el diagnóstico cuando la evolución no es la esperada²^˒³^˒⁵. Otro error importante es no identificar al paciente con riesgo de disnatremia o comorbilidad relevante que precisarán observación con más frecuencia⁵.

CONCLUSIONES

La gastroenteritis aguda y la deshidratación pediátricas deben abordarse en urgencias con una lógica clínica simple: valorar gravedad, detectar shock, estimar la deshidratación y priorizar la rehidratación enteral en la mayoría de los casos¹^˒²^˒⁵. La incorporación del protocolo y del algoritmo actualizados de la SEUP refuerza este enfoque y aporta volúmenes orientativos útiles para la práctica diaria, además de apoyar un uso más racional de la vía intravenosa y del ondansetrón⁵^˒⁶. Las soluciones de rehidratación oral siguen siendo la base del tratamiento, la vía nasogástrica es una alternativa válida cuando fracasa la vía oral, y la reevaluación clínica junto con unas instrucciones de alta claras son tan importantes como la pauta hídrica inicial¹^˒³^˒⁵.

BIBLIOGRAFÍA

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