A propósito de un caso: abordaje de los trastornos funcionales digestivos con pruebas complementarias normales desde atención primaria

AUTORES

1. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
2. Esther María Vallejo Vera. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
3. Blanca Asunción Macías Lusilla Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
4. Lucia Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Univérsitas. Zaragoza, España.
5. Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
6. Raquel Jimeno Gallego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.

RESUMEN

Los trastornos funcionales digestivos (TFD), como el síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional, son afecciones crónicas que afectan entre el 10 y 20% de la población. Se caracterizan por síntomas digestivos sin causa estructural identificable mediante pruebas complementarias. Su impacto económico es considerable, derivado de consultas médicas frecuentes y tratamientos ineficaces.

El caso clínico presentado describe a una mujer de 52 años con dispepsia e hinchazón abdominal de dos años de evolución que a pesar de múltiples pruebas diagnósticas y tratamientos farmacológicos no encuentra mejoría, generando frustración. Finalmente, se identificó un componente psicológico significativo relacionado con estrés laboral, cuyo manejo incluyó cambios dietéticos, apoyo psicológico y seguimiento en atención primaria, logrando mejoría clínica.

El diagnóstico de los TFD se basa en los criterios de Roma IV, que permiten evitar pruebas innecesarias. Sin embargo, se utilizan estudios como hemograma, serología celíaca, ecografía y endoscopia para descartar patologías orgánicas. La atención primaria desempeña un papel clave en el abordaje integral, evitando consultas reiteradas y promoviendo un tratamiento personalizado.

El caso destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario para los TFD, abordando factores biopsicosociales.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de intestino irritable, dispepsia, técnicas diagnósticas del sistema digestivo, atención primaria de salud.

ABSTRACT

Functional digestive disorders (FDD), such as irritable bowel syndrome (IBS) and functional dyspepsia, are chronic conditions affecting between 10% and 20% of the population. They are characterized by digestive symptoms without an identifiable structural cause through complementary tests. Their economic impact is considerable due to frequent medical consultations and ineffective treatments.

The presented clinical case describes a 52-year-old woman with dyspepsia and abdominal bloating for two years, who, despite multiple diagnostic tests and pharmacological treatments, did not experience improvement, leading to frustration. Ultimately, a significant psychological component related to work-related stress was identified. Management included dietary changes, psychological support, and follow-up in primary care, resulting in clinical improvement.

The diagnosis of FDD is based on the Rome IV criteria, which help avoid unnecessary tests. However, studies such as blood counts, celiac serology, ultrasound, and endoscopy are used to rule out organic pathologies. Primary care plays a key role in comprehensive management, preventing repeated consultations and promoting personalized treatment.

This case highlights the importance of a multidisciplinary approach to FDD, addressing biopsychosocial factors.

KEY WORDS

Irritable bowel syndrome, dyspepsia, diagnostic techniques, digestive system, primary health care.

INTRODUCCIÓN

Los TFD son un grupo de afecciones crónicas caracterizadas por la presencia de síntomas digestivos sin una causa estructural, metabólica o infecciosa identificable mediante pruebas complementarias; entre ellos destacan el SII y la dispepsia funcional. Debido a su elevada prevalencia, afectando entre el 10 y 20% de la población mundial, conllevan un elevado impacto en la calidad de vida de los pacientes y en los sistemas sanitarios.

Por ejemplo, un estudio publicado en Gastroenterology en 2016 analizó los costos asociados al SII en Estados Unidos, encontrando que los pacientes con SII incurren en gastos médicos anuales significativamente mayores en comparación con individuos sin SII, sobretodo debido a la alta tasa de consultas médicas, pruebas diagnósticas y tratamientos farmacológicos¹.

Otro estudio en Alimentary Pharmacology & Therapeutics en 2018 evaluó el impacto económico de la dispepsia funcional en Europa desde la perspectiva del paciente, determinando que los costos directos e indirectos asociados a estas patologías son significativos, sobretodo su efecto en los sistemas de salud y en la productividad laboral².

Además, destaca la presencia de estos trastornos en múltiples sociedades de diversos países con dietas y hábitos muy diferentes;varios estudios realizados en países asiáticos realzan la perspectiva global del problema³.

Dada la importancia de estas patologías, desde la atención primaria el reto es establecer un diagnóstico adecuado, ofrecer un tratamiento eficaz y proporcionar un seguimiento integral con el fin de reducir las consultas reiteradas debido a la persistencia de sus síntomas y el uso excesivo de pruebas complementarias innecesarias.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos significativos, consulta en su nuevo médico de Atención Primaria, tras solicitar un cambio voluntario de profesional sanitario, por clínica de dispepsia e hinchazón abdominal postprandial de 2 años de evolución que en ocasiones asocia eructos frecuentes.

Al revisar su historia clínica observamos que, desde hace 18 meses, por dicha sintomatología, se ha llevado a cabo:

• Analítica sanguínea completa con anticuerpos antigliadina, anti-peptidos desaminados de la gliadina, antitransglutaminasa y antiendomisio negativos.
• Determinación de Antígeno de Helicobacter pylori en heces: negativo.
• Sangre oculta en heces y calprotectina fecal: negativas.
• Gastroscopia: sin hallazgos.
• Colonoscopia en centro privado, aportó el informe: sin hallazgos.
• Ecografía abdominal completa en centro privado, aportó informe: sin hallazgos.
• Tomografía axial computarizada (TAC) en centro privado, aporta informe; sin hallazgos.

Además, se aplicaron varios tratamientos sucesivamente resultando infructuosos:

• Omeprazol 20 mg, inicialmente cada 24 horas y posteriormente cada 12 horas.
• Cinitaprida 1 mg cada 8 horas.
• Levosulpirida 25 mg cada 8 horas.
• Rifaximina 200mg cada 6 horas durante 7 días.
• Probiótico compuesto por Saccharomyces boulardii 600 mg + Lactobacillus rhamnosus 6·109 UFC + Lactobacillus helveticus 4·109 UFC + Bifidobacterium longum 4·109 UFC + Fructooligosacáridos 500 mg + Vitamina D3 2,5 µg cada 12 horas durante 14 días.

Tras revisar su historia clínica realizamos una entrevista dirigida intentando objetivar los pensamientos e impresiones de la paciente respecto a su clínica y cómo ha experimentado el proceso diagnóstico ineficaz que se ha llevado a cabo hasta ahora. La paciente expresa sentirse “frustrada, harta de encontrarme mal y no poder hacer nada”, admite haber consultado en un homeópata sin resultados, y estar “cansada de gastarme el dinero para nada, y no es que me sobre” y espontáneamente proporciona otro de los puntos clave en esta entrevista: “sólo quiero que me crea y me entienda, aunque no me pueda ayudar”.

Descartamos con preguntas dirigidas signos o síntomas de alarma y la paciente niega pérdida de peso, fiebre, o clínica miccional, neurológica o respiratoria asociada.

Posteriormente realizamos una exploración física completa que no muestra alteraciones.

Llegados a este punto explicamos a la paciente nuestra sospecha diagnóstica: dispepsia funcional, de manera cuidadosa. Comenzamos recalcando la importancia de que no presenta ningún síntoma o signo de alarma y de que las pruebas complementarias son normales, lo que descarta patologías graves.

Posteriormente le preguntamos cómo se encuentra anímicamente, si además de los síntomas que relata, se encuentra preocupada por algo o tiene algún problema personal o familiar que pueda estar complicando la situación, a lo que responde relatando una larga historia de insatisfacción laboral y ambiente de trabajo hostil de al menos 5 años de evolución.

Para terminar, explicamos la definición del diagnóstico y ofrecemos realizar un abordaje mixto del problema: iniciar una dieta estricta intentando identificar los alimentos que produzcan mayor sintomatología sin excluir ninguno de la dieta^4-6 y ofrecemos derivación a la consulta de la Psicóloga clínica para aprender estrategias de afrontamiento tanto de su patología como de su situación laboral, la cual acepta^7,8.

Respecto a la dieta, recalcamos la importancia de mantener unos horarios regulares y rutinarios de comidas, las cantidades recomendadas y los grupos de alimentos, así como la elaboración de un calendario de síntomas para intentar identificar algún alimento desencadenante.

Programamos una consulta de seguimiento en 2 semanas a la que la paciente acude más tranquila, refiere que los síntomas no han cambiado pero que la consulta inicial con la psicóloga fue una gran manera de “desahogarse con todo” y que espera que en las próximas visitas le pueda ayudar. Revisamos el calendario de síntomas y la dieta sin objetivar relaciones causales significativas, pero la paciente indica que reducir las cantidades y aumentar el número de ingestas a lo largo del día le ha sido útil para establecer una rutina y anotar los síntomas ha recalcado los días “buenos” que han resultado ser más numerosos de lo que esperaba, por lo que está satisfecha.

Llegados a este punto suspendemos el seguimiento programado de la paciente, indicamos que estamos disponibles en cualquier momento para una consulta pero que nuestras opciones terapéuticas son muy limitadas y confiamos en que las técnicas psicológicas son lo mejor en su caso.

Tres meses después la paciente acude a la consulta por un cuadro catarral y preguntamos sobre sus síntomas digestivos: se muestra contenta pues ha experimentado gran mejoría tras hacer algunos cambios en su vida diaria, el más significativo, su cambio de trabajo. Nos relata una gran satisfacción con el trabajo con la psicóloga clínica y aunque tiene días muy sintomáticos, estos ya no ocupan sus pensamientos ni afectan a su calidad de vida.

DISCUSIÓN

Los TFD abarcan una amplia variedad de patologías: SII que se subclasifica en SII con predominio de diarrea (SII-D), SII con predominio de estreñimiento (SII-E), SII mixto (SII-M) y SII no clasificado; dispepsia funcional, estreñimiento funcional, diarrea funcional.

Su diagnóstico se basa en los criterios de Roma IV, publicados en 2016, los cuales establecen criterios clínicos específicos para cada trastorno dividiéndolos según la región del tracto gastrointestinal afectada con el objetivo de permitir un diagnóstico basado en síntomas y evitar la realización de pruebas complementarias innecesarias⁹ (Ver anexo 1: Resumen criterios Roma IV).

La Atención Primaria es la llamada “puerta de entrada del sistema sanitario” en España lo cual condiciona que, en la mayoría de los casos, es el primer contacto del paciente con estos síntomas con un profesional sanitario. Debido a ello la entrevista clínica debe incluir una historia clínica detallada intentando identificar factores desencadenantes, duración y características de los síntomas y detallar claramente los antecedentes familiares y personales. Debemos también valorar signos sugestivos de patología orgánica en la exploración física e identificar signos de alarma como pérdida de peso involuntaria, sangrado digestivo, fiebre persistente o anemias inexplicadas.

Idealmente, siguiendo estos pasos y aplicando los criterios Roma IV deberíamos poder realizar un diagnóstico de los trastornos funcionales pero con el fin de excluir patologías orgánicas y confirmar el diagnóstico funcional, se suelen emplear diversas pruebas diagnósticas complementarias que podemos solicitar desde médico de familia:

• Hemograma Completo: Detecta anemia que podría indicar sangrado gastrointestinal oculto o malabsorción.
• Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR): Evalúan la presencia de inflamación sistémica, útil para descartar enfermedades inflamatorias intestinales.
• Pruebas de Función Tiroidea: Alteraciones tiroideas pueden manifestarse con síntomas gastrointestinales similares a los TFD.
• Serología para Enfermedad Celíaca: La determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular es esencial para excluir la enfermedad celíaca, que puede presentar síntomas superpuestos con los TFD.
• Ecografía Abdominal: Útil para evaluar la vesícula biliar, hígado, páncreas y riñones, y descartar patologías como colelitiasis o tumores.
• TAC Abdominal: Proporciona una evaluación más detallada de la cavidad abdominal, especialmente cuando se sospechan complicaciones o cuando los hallazgos clínicos son ambiguos.
• Endoscopia Digestiva Alta o gastroscopia: Indicada en pacientes con dispepsia y síntomas de alarma, o en aquellos mayores de 60 años, para descartar úlceras, esofagitis, enfermedad celíaca o neoplasias. Durante el procedimiento, se pueden obtener biopsias para análisis histológico y detección de Helicobacter pylori.
• Colonoscopia: Recomendada en pacientes con cambios en el hábito intestinal, especialmente diarrea persistente, presencia de sangre en heces o antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Permite la visualización directa del colon y la obtención de biopsias para descartar colitis microscópica u otras patologías.

  Además ha demostrado ser útil realizar una evaluación psicológica inicial para detectar patología causal como depresión, estrés o ansiedad mediante cuestionarios estandarizados como el Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) o llevando a cabo una entrevista psicológica.

En otro ámbito, las opciones terapéuticas disponibles se basan en el tratamiento de los síntomas mediante Antiespasmódicos, como la mebeverina o la butilescopolamina; procinéticos como la domperidona y la metoclopramida; laxantes; antidiarreico como la loperamida; antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ya que la amitriptilina y la sertralina han demostrado eficacia en la modulación del dolor y la hipersensibilidad visceral en pacientes con TFD.

Acerca del tratamiento no farmacológico encontramos las modificaciones dietéticas como la dieta baja en Oligosacáridos fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles o FODMAPs, la dieta rica en fibra, reducción de grasas y azúcares o evitar cafeína y alcohol asociando el ejercicio físico regular han demostrado mejoría clínica^10-13.

Asociar terapias complementarias con probióticos, fisioterapia o acupuntura pueden ser eficaces, así como la aplicación de terapias psicológicas como la terapia cognitivo-conductual, la hipnoterapia dirigida al intestino: y el manejo del estrés con técnicas de relajación como el mindfulness^14-16.

Unido a todo ello, el seguimiento desde AP estableciendo de un plan individualizado, evaluando periódicamente la evolución y adherencia al tratamiento y derivando a otras especialidades cuando sea necesario son claves.

CONCLUSIONES

Los TFD representan un desafío en atención primaria debido a su alta prevalencia, pero su diagnóstico según los Criterios de Roma IV asociando pruebas complementarias dirigidas a excluir patologías orgánicas es complejo. Un enfoque multidisciplinario que combine medidas farmacológicas, cambios en el estilo de vida y apoyo psicológico es fundamental para su manejo efectivo pero es preciso realizar más investigación sobre estrategias terapéuticas innovadoras y personalizadas en el primer nivel de atención con el fin de reducir su impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus elevados costes en los sistemas sanitarios.

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ANEXOS

ANEXO 1:

Resumen de los Criterios de Roma IV.

1. Trastornos esofágicos funcionales.

• Dolor torácico funcional: Dolor retroesternal sin evidencia de reflujo gastroesofágico ni causas cardíacas.
• Pirosis funcional: Sensación de ardor sin correlación con episodios de reflujo ácido.
• Hipersensibilidad al reflujo: Síntomas de reflujo con exposición normal al ácido, pero con asociación temporal entre síntomas y episodios de reflujo.
• Globo faríngeo: Sensación persistente de «bulto en la garganta» sin anomalías estructurales.
• Disfagia funcional: Dificultad para tragar sin evidencia de obstrucción mecánica o trastorno motor esofágico.

2. Trastornos gastroduodenales funcionales:

• Dispepsia funcional (subdividida en):
  • Síndrome de distrés postprandial: Plenitud postprandial y saciedad temprana.
  • Síndrome de dolor epigástrico: Dolor o ardor epigástrico recurrente.
• Síndrome de rumiación: Regurgitación repetida de alimentos ingeridos.
• Trastornos de náuseas y vómitos funcionales: Incluye el síndrome de vómitos cíclicos y náuseas/vómitos crónicos.

3. Trastornos intestinales funcionales:

• Síndrome del intestino irritable (SII): Dolor abdominal recurrente asociado con cambios en el hábito intestinal, subdividido en:
  • SII con predominio de estreñimiento (SII-E).
  • SII con predominio de diarrea (SII-D).
  • SII mixto (SII-M).
  • SII no clasificado (SII-NC).
• Diarrea funcional: Evacuaciones frecuentes sin dolor abdominal significativo.
• Estreñimiento funcional: Defecación difícil o infrecuente sin criterios de SII.
• Distensión abdominal funcional: Sensación de hinchazón sin alteraciones estructurales.

4. Trastornos de dolor abdominal centralmente mediados:

• Síndrome de dolor abdominal central: Dolor abdominal crónico sin relación con el tránsito intestinal.
• Síndrome de intestino narcótico: Dolor abdominal exacerbado por el uso crónico de opioides.

5. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi:

• Dolor biliar funcional: Episodios de dolor biliar sin cálculos.
• Trastorno funcional del esfínter de Oddi: Dolor biliar o pancreático sin obstrucción evidente.

6. Trastornos anorrectales funcionales:

• Incontinencia fecal funcional: Pérdida involuntaria de heces sin causa neuromuscular identificada.
• Dolor anorrectal funcional: Incluye proctalgia fugaz y síndrome del elevador del ano.
• Trastornos funcionales de la defecación: Dificultad para evacuar sin obstrucción anatómica.