Glaucoma en paciente diabético

AUTORES

1. Ainhoa Román Latorre. Enfermera. Aragón, España.
2. Elena Clemente Navarro. Enfermera. Aragón, España.
3. Daniel Villalba Pamplona. Enfermero. Aragón, España.
4. Ana San Roman Sanmartín. Enfermera. Aragón, España.
5. María  Adiego Almudevar. Enfermera. Aragón, España.
6. Pilar Burillo Borreguero. Enfermera. Aragón, España.

RESUMEN 

El glaucoma en personas con diabetes es una complicación ocular seria, que puede llevar a pérdida irreversible de visión. Los tipos más comunes son el glaucoma de ángulo abierto y el glaucoma neovascular, este último asociado a etapas avanzadas de retinopatía diabética.La hiperglucemia crónica y el daño microvascular aumentan significativamente el riesgo. Un diagnóstico precoz, el buen control glucémico y el seguimiento oftalmológico regular son claves para prevenir complicaciones y preservar la salud visual.

ABSTRACT 

Glaucoma in people with diabetes is a serious eye complication that can lead to irreversible vision loss. The most common types are open-angle glaucoma and neovascular glaucoma, the latter associated with advanced stages of diabetic retinopathy.Chronic hyperglycemia and microvascular damage significantly increase the risk. Early diagnosis, good glycemic control, and regular ophthalmic monitoring are key to preventing complications and preserving vision.

KEYWORDS

Glaucoma, diabetes mellitus, eye diseases.

PALABRAS CLAVE

Glaucoma, diabetes mellitus, patologías oculares.

DESARROLLO DEL TEMA 

El glaucoma diabético comenzó a describirse alrededor del año 1963, cuando se identificó con mayor claridad la forma neovascular, especialmente en pacientes con retinopatía diabética avanzada. Sin embargo, tanto la diabetes mellitus como el glaucoma ya se conocían como enfermedades independientes desde finales del siglo XIX y principios del XX.

A partir de la década de los 2000, diversos estudios clínicos y epidemiológicos, en conjunto con asociaciones médicas internacionales, confirmaron que las personas con diabetes presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar tanto glaucoma primario de ángulo abierto como glaucoma neovascular. Estos hallazgos consolidaron la relación entre la hiperglucemia crónica y el daño estructural y funcional en el ojo^1,2.

La prevalencia del glaucoma en pacientes diabéticos varía según el tipo de glaucoma, la edad, el control glucémico y el tiempo de evolución de la diabetes^1,2.

• Las personas con diabetes tienen entre 1.5 y 2 veces más riesgo de desarrollar glaucoma en comparación con la población general.
• Existen pequeñas diferencias según el sexo, la prevalencia se asocia más directamente con el grado de retinopatía diabética que con el género.
• El glaucoma primario de ángulo abierto está más asociado a la diabetes tipo dos, debido a su mayor prevalencia general en la población, inicio más tardío y asociación con otros factores de riesgo como hipertensión y envejecimiento.
• El glaucoma neovascular puede aparecer en ambos tipos, pero se ve con mayor frecuencia en diabetes tipo 1 de larga evolución, ya que estos pacientes desarrollan retinopatía diabética proliferativa más severa y a edad más temprana.

Fisiopatología:

El glaucoma asociado a la diabetes presenta una fisiopatología compleja y multifactorial, que varía según el tipo de glaucoma implicado. Los mecanismos patológicos se relacionan principalmente con el daño microvascular inducido por la hiperglucemia crónica, la isquemia retiniana y los cambios estructurales en el sistema de drenaje ocular^3,4.

En la actualidad se encuentran dos tipos de glaucomas:

1. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más común de glaucoma y una de las principales causas de pérdida visual irreversible a nivel mundial. Esta enfermedad se caracteriza por un daño progresivo del nervio óptico, generalmente asociado a un aumento gradual de la presión intraocular (PIO).

El desarrollo del GPAA suele ser silencioso y asintomático en sus etapas iniciales, lo que dificulta su detección temprana. A medida que avanza, puede provocar una pérdida de campo visual periférico que, si no se trata, evoluciona hacia ceguera permanente.

• La hiperglucemia sostenida genera estrés oxidativo, inflamación crónica y daño microvascular, afectando directamente las estructuras del ojo.
• Uno de los blancos principales es el sistema trabecular, que regula la salida del humor acuoso. La disfunción de esta malla de drenaje provoca una disminución del flujo de salida y un incremento progresivo de la presión intraocular (PIO).
• En pacientes diabéticos, la susceptibilidad del nervio óptico al daño se incrementa debido a la microangiopatía y a la isquemia axonal, lo que acelera la pérdida de fibras nerviosas y la progresión del glaucoma, incluso con elevaciones moderadas de la PIO.

2. El glaucoma neovascular es una forma secundaria y grave de glaucoma, asociada a retinopatía diabética proliferativa avanzada. La isquemia retinal provoca una sobreproducción de VEGF, que estimula la formación de neovasos anómalos en el iris y el ángulo iridocorneal. Estos vasos bloquean el drenaje del humor acuoso, elevando bruscamente la presión intraocular y dando lugar a un glaucoma rápido, agresivo y de difícil tratamiento.

• En etapas avanzadas de retinopatía diabética, la isquemia retinal induce la liberación excesiva de factores de crecimiento como el VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular).
• Esto estimula la formación de neovasos anómalos en el iris y el ángulo iridocorneal (rubeosis iridis).
• Estos neovasos bloquean el drenaje del humor acuoso, lo que genera un aumento brusco de la presión intraocular y provoca un glaucoma secundario grave y de difícil control.

Presentación clínica:

Aunque ambos tipos de glaucoma se manifiestan de manera distinta, comparten características fundamentales relacionadas con su origen en la diabetes y los factores de riesgo comunes asociados⁵.

• Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)
• Inicio gradual: Progresa de forma lenta y sin síntomas evidentes durante sus primeras fases.
• Reducción del campo visual periférico: Dificultades para ver en los bordes de su visión.
• Aumento de la presión ocular (PIO): Aunque la presión ocular sea elevada, los pacientes pueden no percatarse de ello hasta que el daño al nervio óptico sea significativo.
• Daño al nervio óptico: En las fases avanzadas, se observa una atrofia del nervio óptico y una pérdida de fibras nerviosas que comprometen aún más la visión.
• Glaucoma neovascular (GNV) 
• Síntomas agudos: Dolor ocular intenso, visión borrosa, náuseas y vómitos. Rubeosis iridis: Formación de neovasos anormales en el iris.
• Elevación de la presión ocular: La obstrucción del ángulo iridocorneal causada por los neovasos puede provocar un aumento rápido de la presión intraocular.
• Pérdida significativa del campo visual y daño irreversible: Si no se recibe tratamiento oportuno, puede producirse una reducción considerable del campo visual y un daño permanente al nervio óptico.

Curso clínico:

• Glaucoma primario de ángulo abierto: Inicio insidioso, lento y asintomático. Si no se detecta ni se trata a tiempo, la presión ocular elevada puede resultar en atrofia del nervio óptico, y finalmente en la pérdida de visión.
• Glaucoma Neovascular: Avanza rápidamente, causando daño irreversible al nervio óptico y pérdida de visión severa.

Diagnóstico:

Para su detección se requiere una evaluación detallada. Es fundamental combinar la historia clínica con estudios especializados para identificar la afección a tiempo y evitar daños severos en la visión^5,6.

• Anamnesis general: Historia clínica detallada centrándose en factores de riesgo y síntomas visuales principalmente.
• Examen oftalmológico: Medición de la presión intraocular, gonioscopia (diferenciar el ángulo del glaucoma), fondo de ojo (observar el nervio óptico), biomicroscopía (evaluar el iris y cristalino).
• Pruebas complementarias: Campo visual (visión periférica, primera en ser afectada), Tomografía de coherencia óptica (visualizar las fibras del nervio óptico y su espesor), angiografía (gracias a su fluoresceína permite comprobar la circulación sanguínea, asi como detectar neovasos y otras complicaciones).

Tratamiento:

El tratamiento difiere en función del tipo y la gravedad de la enfermedad³.

• Glaucoma primario de ángulo abierto:
• Medicamentos: Betabloqueantes, agonistas alfa y análogos de las prostaglandinas. Su principal objetivo es reducir la presión intraocular.
• Cirugía o láser. La técnica más desarrollada es la trabeculectomía o trabeculoplastia láser con el objetivo de drenar el humor acuoso.
• Glaucoma neurovascular:
• Medicamentos: Inyecciones anti-VEGF (prevención de formación de neovasos anormales al inhibir el factor de crecimiento endotelial vascular).
• Cirugía: Casos más graves para reducir la presión intraocular.
• Láser:Procedimientos como la fotocoagulación retinal, se utilizan para tratar la neovascularización de la retina y así reducir la progresión del glaucoma.

Complicaciones:

La consecuencia más grave del glaucoma asociado a la diabetes, cuando no se diagnostica a tiempo o no se sigue el tratamiento de forma adecuada, es la pérdida irreversible de la visión. Esta pérdida ocurre de manera progresiva y silenciosa, afectando inicialmente la visión periférica y, en etapas avanzadas, comprometiendo por completo la capacidad visual^6,7.

Factores de riesgo:

• Cronicidad de la diabetes: A mayor tiempo de evolución de la diabetes, mayor es el riesgo de desarrollar glaucoma, particularmente en pacientes con diabetes tipo 1.
• Control glucémico inadecuado: La hiperglucemia continúa puede agravar el daño ocular, lo que aumenta la posibilidad de desarrollar ambos tipos de glaucoma.
• Retinopatía diabética avanzada: Los pacientes pueden desarrollar vasos sanguíneos anómalos en la retina, lo que aumenta significativamente el riesgo de aparición de glaucoma neovascular.
• Edad avanzada: El envejecimiento aumenta el riesgo de desarrollar ambas formas de glaucoma, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2.
• Otros factores predisponentes son: Antecedentes familiares de glaucoma, hipertensión arterial, raza, uso prolongado de corticoesteroides.

CONCLUSIÓN 

Cuando el glaucoma primario de ángulo abierto se detecta a tiempo y se maneja de forma adecuada, el pronóstico suele ser favorable, permitiendo preservar la visión y mantener una buena calidad de vida.

Por otro lado, el glaucoma neovascular representa un mayor desafío clínico, ya que su progresión es rápida y agresiva, con un riesgo elevado de daño irreversible al nervio óptico, lo que compromete seriamente el pronóstico visual si no se actúa con rapidez.

Factores que mejoran el pronóstico:

• Diagnóstico precoz.
• Buen control glucémico.
• Buena adherencia al tratamiento (endocrino y oftalmológico).
• Educación del paciente acerca de su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA 

1. Pérez J, González C, Rodríguez M. Glaucoma neovascular, complicación de la isquemia retiniana. Endocrinología. 2021;27(1):16–22. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/end/v27n1/end09116.pdf
2. Schlaien S, Aguirre L. Membrana pupilar persistente versus membrana iridiana accesoria. Revista Oftalmología y Ciencias de la Visión. 2023;27(1):1–7. Disponible en: https://www.revistaoce.com/index.php/revista/article/view/236
3. Rhee DJ. Generalidades sobre el glaucoma. Manual MSD versión para profesionales. Actualizado en abril de 2023. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-pr/professional/trastornos-oft%C3%A1lmicos/glaucoma/generalidades-sobre-el-glaucoma
4. Hernández E, Martínez R. Fisiología trabecular y glaucoma de ángulo abierto. Rev Cubana Oftalmol. 2018;31(2):1–8. Disponible en: https://revoftalmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/view/139/html_94
5. González C, Rodríguez M. Glaucoma neovascular: una de las consecuencias de la oclusión venosa retiniana. Rev Cubana Oftalmol. 2021;34(3):1–7. Disponible en: https://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762021000300007
6. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Las enfermedades diabéticas del ojo. Instituto Nacional de la Salud. Última actualización: abril de 2023. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/informacion-general/prevenir-problemas/ojos#diagnostican-o
7. National Eye Institute. La diabetes y la salud de los ojos: Módulo para promotores de salud. Programa Nacional de Educación sobre la Salud del Ojo. Instituto Nacional de la Salud. Última actualización: mayo de 2019. Disponible en: https://www.nei.nih.gov/sites/default/files/2019-05/NEIOJOModuleMediaSpanish.pdf