Guía de infiltraciones en atención primaria

AUTORES

1. Marta Morera Harto. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. María Cuello Sanz. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. María Calderón Calvente. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Melissa Carreres Candela. Hospital General Universitario Dr. Balmis (Alicante).
5. Estefanía Casas Sicilia. Hospital Obispo Polanco (Teruel).
6. Lidia Ferrer Luna. Hospital General Mateu Orfila (Menorca).

RESUMEN

Una infiltración consiste en la inyección local de un fármaco a nivel intra o periarticular con la finalidad de aliviar el dolor, la inmovilidad y la impotencia funcional. Se trata de una técnica de tratamiento sintomático encaminada a la recuperación de la funcionalidad de una articulación. Además, puede proporcionar información para guiar una aproximación diagnóstica y puede servir como medida de control del dolor en el contexto de procesos de rehabilitación física.

La eficacia de la infiltración viene determinada por diversos factores además de las características intrínsecas del paciente. Entre ellos cabe destacar el preciso conocimiento anatómico y técnico por parte del médico, la correcta elección del fármaco a infiltrar y la adecuada indicación de la técnica en cada momento.

Las infiltraciones se presentan como una herramienta especialmente útil en el manejo del dolor crónico con origen en patología osteoarticular.

En este artículo se desarrolla la importancia de la implementación de las infiltraciones desde Atención Primaria, aportando una breve guía del protocolo a seguir para realizarlas.

PALABRAS CLAVE

Analgesia, dolor crónico, osteoartritis, atención primaria de salud.

ABSTRACT

An infiltration consists of the local injection of a drug at the intra or periarticular level in order to relieve pain, immobility and functional impotence. It is a symptomatic treatment technique aimed at recovering the functionality of a joint. It can also provide information to guide a diagnostic approach and can serve as a pain control measure in the context of physical rehabilitation processes.

The efficacy of the infiltration is determined by several factors in addition to the intrinsic characteristics of the patient. These include the precise anatomical and technical knowledge of the doctor, the correct choice of the drug to infiltrate and the appropriate indication of the technique.

Infiltrations are presented as an especially useful tool in the management of chronic pain originating in osteoarticular pathology.

This article develops the importance of the implementation of infiltrations from Primary Care, providing a brief guide to the protocol to follow to perform them.

KEY WORDS

Analgesia, chronic pain, osteoarthritis, primary health care.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor crónico es uno de los grandes retos a los que se enfrenta el sistema sanitario español, y la Atención Primaria, como puerta de entrada al mismo, es uno de los eslabones que presenta mayor carga asistencial a causa de este problema de salud¹. Entre los orígenes del dolor crónico, podemos diferenciar cuatro etiologías principales: oncológico, neuropático, isquémico y del aparato locomotor^1,2. De ellas, el dolor crónico originado por patología del aparato locomotor es, con diferencia, el más prevalente. Esto es debido en gran parte por el aumento de la esperanza de vida de la población, siendo la artrosis la principal enfermedad reumática causante de dolor crónico. En segundo lugar, aparecen las artropatías inflamatorias².

Es por ello que uno de los grandes retos a los que se enfrentan los profesionales sanitarios a día de hoy es el manejo del dolor, dadas las graves consecuencias sociosanitarias que éste provoca en la población. Entre ellas destacan la pérdida de calidad de vida y el potencial aumento de la discapacidad, incrementando de forma significativa el absentismo laboral³. Los profesionales que trabajan en Atención Primaria tienen un papel muy importante en el manejo del dolor por su mayor capacidad de continuidad asistencial de los pacientes.

Para llevar a cabo un adecuado manejo del dolor desde Atención Primaria debemos contar con el mayor abanico de herramientas terapéuticas, individualizando el plan de tratamiento para cada paciente en función de sus comorbilidades y de sus expectativas de recuperación³. Es por ello que es importante resaltar el papel de las infiltraciones articulares desde Atención Primaria como una herramienta para conseguir un manejo del dolor más precoz. En este documento se realiza un resumen, a modo de guía, del procedimiento para realizar infiltraciones desde Atención Primaria.

Fármacos utilizados en las infiltraciones articulares en Atención Primaria:

• Glucocorticoides:

El uso de corticoides en las infiltraciones articulares se basa en su potencia antiinflamatoria, ya que reducen el flujo sanguíneo de la membrana sinovial cuando son inyectados dentro de la articulación.

No hay consenso en cuanto a cuál es el mejor corticoide para realizar infiltraciones, ya que el efecto de los mismos varía en función de su potencia antiinflamatoria, su farmacocinética y la dosis empleada¹.

Los corticoides menos solubles presentan un mayor tiempo de acción local con menores efectos sistémicos. No obstante, pueden provocar un pequeño aumento del daño tisular. Por su parte, los corticoides más solubles generan el efecto contrario.

En Estados Unidos, el corticoide más utilizado en las infiltraciones articulares es la metilprednisolona, seguido de la triamcinolona hexacetónido y la triamcinolona acetónido^1,4. De forma empírica, muchos médicos de Atención Primaria, utilizan triamcinolona hexacetónido, de baja solubilidad y largo tiempo de acción, para infiltraciones intraarticulares; y betametasona, de alta solubilidad y corto tiempo de acción (con menores efectos sobre el tejido adyacente) para las infiltraciones sobre tejido blando¹.

Los efectos adversos son similares a los efectos sistémicos de los corticoides, entre los que destacan el posible aumento de la presión arterial y la alteración de la glucemia. Para limitar dichos efectos es importante no infiltrar más de dos articulaciones a la vez. Se planteó la posibilidad de que pudieran producir a nivel local artropatía corticoidea y osteonecrosis, aunque dichos efectos no han podido ser demostrados⁴.

Lo que sí ha sido demostrado es que produce alteración y debilitamiento tendinoso si se infiltra de forma directa el tendón, por lo que hay que evitarla (no infiltrar si encontramos resistencia durante el procedimiento). Además, se ha demostrado que pueden producir una pérdida de pigmentación cutánea si la infiltración es muy superficial. Esto se produce especialmente en infiltraciones con triamcinolona¹.

• Anestésicos locales:

Aunque su uso no es imprescindible, en la mayoría de las infiltraciones se suele optar por asociar al glucocorticoide un anestésico local, a fin de disminuir el dolor que produce la infiltración y el que queda tras haber concluido la técnica. También se ha comprobado que, al proporcionar un mayor volumen para infiltrar, colaboran con la dispersión del corticoide.

El uso de anestésicos locales también podría ayudar en el diagnóstico diferencial con el dolor referido, ya que éste no disminuiría con la infiltración⁴.

Los anestésicos locales más empleados en las infiltraciones son los de corta acción: mepivacaína, lidocaína, bupivacaína y procaína¹. Para la dilución comúnmente utilizada en la mezcla se suele elegir una proporción 1:1 entre corticoide y anestésico (1 mL de anestésico por cada mililitro de corticoide).

• Indicaciones de las infiltraciones:

Las infiltraciones deber realizarse tras haber valorado la patología del paciente y sus comorbilidades. Deben identificarse los beneficios potenciales de la técnica y los riesgos a los que se puede someter al paciente, comunicándoselos claramente para que pueda comprenderlos y aceptar la técnica libremente⁴. La libre aceptación del paciente quedará plasmada con la firma de un consentimiento informado.

Los principales objetivos de la infiltración son: disminuir el dolor y la respuesta inflamatoria, restablecer o mejorar la limitación funcional y disminuir o retrasar el uso de tratamientos más agresivos⁵.

Es posible infiltrar todas aquellas estructuras articulares y periarticulares que se puedan abordar, y para las que el médico esté suficientemente entrenado.

Es posible realizar varias infiltraciones consecutivas en la misma localización, no obstante, la frecuencia de las mismas debe ir guiada por la propia evolución de la patología, la respuesta a las infiltraciones previas, la elección del paciente y la opinión médica¹.

A pesar de no existir un claro consenso, se recomienda no realizar más de tres infiltraciones sin revisar el diagnóstico y la evolución de la patología¹. Esta recomendación está orientada a las infiltraciones con corticoides, no siendo tan estricta en infiltraciones con otras sustancias como ácido hialurónico o PRP.

Como intervalo entre infiltraciones se recomienda esperar entre 2-4 semanas, desaconsejándose realizar más de cuatro infiltraciones al año en la misma localización¹.

Siempre que sea posible, es aconsejable reevaluar al paciente en un periodo de entre 2 y 7 días tras la infiltración, según la evolución de la clínica¹.

En el apartado de Anexos se muestra una tabla (tabla 1) a modo resumen con las indicaciones más frecuentes de infiltraciones¹.

• Contraindicaciones:

Es importante distinguir las contraindicaciones absolutas de las relativas.

• Contraindicaciones absolutas⁶:
• Rechazo de la técnica por parte del paciente.
• Hipersensibilidad o alergia a algún componente que se vaya a emplear en la infiltración.
• Sospecha de infección articular o en la piel adyacente.
• Inestabilidad articular.
• Presencia de fractura intraarticular.
• Duda o imprecisión en el diagnóstico.
• Falta de respuesta a infiltraciones previas en la misma localización.
• Contraindicaciones relativas⁷:
• Tratamiento activo con anticoagulantes orales.
• Coagulopatías.
• Osteoporosis yuxtarticular grave.
• Dolor psicógeno.
• Diabetes mellitus mal controlada.
• Infiltración de articulaciones en carga por profesional poco entrenado.
• Embarazo.

Complicaciones de las infiltraciones:

A pesar de la seguridad y efectividad de las infiltraciones, no son técnicas exentas de potenciales complicaciones. Entre ellas podemos destacar⁶:

• Dolor local: es el efecto secundario más frecuente. Es importante avisar al paciente de que la mejoría inicial que notará por el efecto del anestésico local es pasajera, pudiendo aumentar y persistir el dolor durante las 48-72 horas posteriores a la infiltración.
• Sinovitis reactiva por depósito de microcristales de glucocorticoide. Aparece en un 1-10% de las infiltraciones, y su prevalencia está en relación con el tipo de glucocorticoide, su solubilidad, su dosis y según la vía de administración. Para intentar prevenirla se recomienda el reposo articular durante las 24-48 horas posteriores a la infiltración.
• Lesión vascular o nerviosa. Siempre se debe aspirar antes de infiltrar para asegurarse de no estar dentro de un vaso sanguíneo. Esto es especialmente importante si se usa un analgésico con vasoconstrictor.
• Rotura tendinosa. Es complicado distinguir si la rotura se ha producido como consecuencia de una alteración degenerativa o inflamatoria persistente en el contexto de una patología degenerativa o traumática, o si la infiltración ha tenido un papel en dicho desenlace. No obstante, como medida de precaución se aconseja no realizar infiltraciones directas intratendinosas, especialmente en tendones potentes como el del bíceps o el de Aquiles⁴.
• Neuropatía. Provoca un dolor neurítico de gran intensidad, y obliga a retirar la aguja inmediatamente. Es más frecuente en las infiltraciones de síndromes por atrapamiento.
• Hipopigmentación cutánea y atrofia del tejido graso subcutáneo. Ocurren en torno al 1% de las infiltraciones, especialmente se produce en infiltraciones superficiales de partes blancas. La atrofia del tejido graso presenta relación directa con el número de infiltraciones y la dosis de corticoide administrada⁷.
• Síncope vasovagal como reacción al estímulo nociceptivo. Se recomienda realizar la infiltración con el paciente de decúbito supino o en sedestación.
• Reacción nitroide. Muy rara. Consistente en la aparición de cefalea, eritema y sudoración facial y en el torso, poco después de la infiltración.
• Reacción alérgica. Muy infrecuente, pero una de las reacciones más graves.
• Infección articular. Es la complicación más importante, con una frecuencia que varía según la bibliografía, pero que es muy baja, de en torno a 1-5 casos por cada 100.000 infiltraciones^1,7. Suele estar producida por Staphylococcus aureus, y como medidas preventivas es necesaria la implementación de una estricta sistemática de preparación para mantener una adecuada asepsia durante todo el procedimiento. Siempre debe sospechar ante la aparición de signos inflamatorios entre las 24 y 72 horas después de la infiltración.

En el apartado de anexos se presenta una tabla (tabla 2) con las complicaciones más frecuentes en relación a la técnica de la infiltración en Atención Primaria¹.

CONCLUSIONES

A modo de conclusiones se va a exponer una serie de recomendaciones básicas que deberemos seguir a la hora de realizar una infiltración.

• Realizar una correcta indicación de la infiltración en base a la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias (si las consideramos necesarias).
• Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar, con las complicaciones que pueden surgir y con los beneficios realistas que se pretenden conseguir. Se deberá entregar al paciente un consentimiento informado específico, que deberá ser firmado antes del procedimiento.
• Preparar todo el material que se va a utilizar:
  • Agujas de longitud adecuada en función de la estructura que se va a infiltrar. Normalmente de 25 G (naranja) o 21G (verde).
  • Jeringas de 2 o 5 ml.
  • Antiséptico tópico.
  • Gasas y paño estéril (puede emplearse un paño fenestrado).
  • Guantes estériles. Se aconseja la utilización de doble guante en el caso de que el paciente sea portador de alguna enfermedad transmisible por fluidos corporales.
  • La mezcla de la infiltración se realiza habitualmente con corticoide y anestésico local en proporción 1:1. Se suele emplear un corticoide depot, de entre ellos los más utilizado son la triamcinolona 40 mg/ml (Trigon depot®) o la betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®). En cuanto al anestésico local, el más utilizado es la mepivacaína al 1 o 2%¹.
• Esterilizar la zona empleando una gasa con antiséptico local, comenzando el punto de entrada y realizando movimiento en espiral centrífugo en la piel circundante. Como antisépticos locales se puede emplear etanol al 70% dejando secar 1 minutos o povidona yodada al 1% dejando secar 2 minutos⁶.
• Una vez preparado el campo, no realizar exploraciones innecesarias que puedan romper la asepsia. Para marcarnos los puntos de referencia anatómica para Aguiar el procedimiento, una vez esté preparado el campo y siempre con guantes estériles, podemos hacer una marca ejerciendo ligera presión con una uña sobre la piel del paciente⁷.
• Para cargar la medicación se sigue el siguiente orden: primero se carga el corticoide y después el anestésico local⁵. Se debe agitar suavemente la jeringa para disminuir la formación de precipitados de microcristales de corticoide. Los volúmenes a inyectar oscilan entre:
  • Menos de 5ml para localizaciones pequeñas como nódulos, neurinomas y vainas tendinosas.
  • Menos de 3 ml para localización de tamaño mediano como codo.
  • Entre 3 y 5 ml para localizaciones grandes como la rodilla y el hombro.
• Nunca tocar la aguja para evitar riesgo de infección.
• Avisar al paciente antes de atravesar la piel, ya que el procedimiento es más sencillo si el paciente está relajado y no contrae la musculatura. Evitar infiltrar contrarresistencia. Para realizar una infiltración en abanico se recomienda retirar la aguja por lo menos un 60% de su longitud antes de cambiar de dirección¹.
• Antes de proceder a la inyección del fármaco es importante aspirar, y este procedimiento se ha de repetir siempre que se realice un cambio de posición, para evitar acceder al interior de un vaso sanguíneo. Esto es especialmente importante si se emplea anestésico con vasoconstrictor.
• Se ha de prestar atención a la aparición de dolor lancinante o parestesias durante el procedimiento, ya que pueden indicar una inoculación intraneural que obligue a detener la inyección⁶.
• Tras retirar cuidadosamente la aguja, se recomienda proteger el punto de entrada con un apósito estéril.
• Tras la infiltración se recomienda realizar reposo relativo de hasta 48 horas.
• Es recomendable pautar algún analgésico para aliviar el dolor post infiltración, y reevaluar al paciente entre 2 y 7 días después de la infiltración para ver la evolución clínica.
• Las guías recomiendan un intervalo entre infiltraciones de entre 2 y 4 semanas, desaconsejando de forma general la realización de más de 4 infiltraciones al año en la misma localización
• No se deben realizar más de 3 infiltraciones sin haber revisado el diagnóstico y haber evaluado su beneficio clínico.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Abreu M.A. Técnicas de artrocentesis. En: semfyc ediciones. Guía de Actuación en Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: semfyc ediciones; 2006: 1742-45.

Anexos

Tabla 1: Indicaciones más frecuentes de infiltración en Atención Primaria¹.

Tabla 2: Complicaciones más frecuentes de las infiltraciones¹.