Guía enfermera sobre quemaduras.

AUTORES

1. Pablo Marín Hernando. Graduado en Enfermería. Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud.
2. Gloria Orries Mestres. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en enfermería. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
4. Marta Bruna Alejandre. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza
5. Carolina Barrena López. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones en su mayoría de la piel, su causa puede ser por varias etiologías. Se clasifican dependiendo de la profundidad y de la superficie corporal quemada. Presentan un amplio espectro de posibles tratamientos en función de su etiología, grado de afectación y momento de tratamiento (agudas o crónicas). El éxito de la actuación de enfermería dependerá de su adecuado diagnóstico, valoración, tratamiento y remisión, si procede, a centro hospitalario, así como seguimiento ambulatorio y las posibles derivaciones en caso de aparecer complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, cuidados, cicatrización.

ABSTRACT

Burns are mostly skin injuries, their cause can be due to various etiologies. They are classified depending on the depth and body surface area burned. They present a wide spectrum of possible treatments depending on their etiology, degree of involvement and time of treatment (acute or chronic). The success of the nursing action will depend on its proper diagnosis, assessment, treatment and referral, if applicable, to a hospital, as well as outpatient follow-up and possible referrals in the event of complications.

KEY WORDS

Burns, care, healing.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión en la piel u otros órganos causada por traumatismos físicos y/o químicos en los que se produce una desnaturalización de las proteínas tisulares y provocando una alteración del tegumento superficial o la total destrucción de los tejidos implicados. Son muy variables en cuanto a gravedad ya que pueden ser lesiones leves en la piel o destruir el tejido en su totalidad¹.

• Quemaduras según su profundidad:

1) Primer grado: se denominan también epidérmicas o superficiales. La lesión afecta a la epidermis, produciendo eritema, se caracteriza por piel caliente, roja y dolor. Produce también edema, en los días posteriores la piel se descama y el tejido es sustituido por el estrato basal. Este tipo de lesiones no dejan cicatriz en la piel, normalmente curan de forma espontánea a los 4-5 días^1,2.

2) Segundo grado: se clasifican en dos tipos, quemaduras dérmicas superficiales y quemaduras dérmicas profundas:

a) Quemaduras dérmicas superficiales: dañan toda la epidermis y el tercio superior de la dermis, son dolorosas ya que quedan expuestas las terminaciones nerviosas. Presentan flictenas intactas de color claro. El folículo piloso no se altera y puede curar con tratamiento en 10-20 días^1,2.

b) Quemaduras dérmicas profundas: lesiones que afectan a toda la epidermis y casi toda la capa de la dermis, son poco o nada dolorosas ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Presenta flictenas y ampollas, la diferencia entre estas dos es que la flictena mide menos de 0,5cm y la ampolla más de 0,5cm, que presenta un color pálido a púrpura. A esta profundidad la lesión suele afectar a la circulación por lo que puede existir riesgo de infección. Su curación es lenta, entre 3-7 semanas, quedando cicatriz.²

3) Tercer grado: también se denominan subdérmicas, hipodérmicas o de espesor total. Son lesiones que afectan a todo el grosor de la piel, pudiendo llegar al tejido conectivo del músculo y/o hueso. Presenta un aspecto como una concha de color nacarado, amarillo y marrón. No son dolorosas por la destrucción total de las terminaciones nerviosas, los vasos sanguíneos se encuentran trombosados porque su curación es difícil, tardando de 1 a 3 meses y precisando extirpación o amputación del área afectada^1,2.

• Quemaduras según extensión.

A parte de la clasificación en grados según la profundidad de la lesión, las quemaduras también se clasifican según la superficie corporal afectada³:

1) Quemadura leve: la superficie corporal quemada es inferior al 15%.

2) Quemadura grave: la superficie corporal quemada es superior al 15%.

Hay diferentes métodos para calcular la superficie corporal quemada, los más utilizados son el de Lund Browder, sobre todo en niños, la regla de los 9 de Wallace y la regla de la palma de la mano³:

1) Tabla de Lund-Browder: este método le otorga a cada parte del cuerpo humano un porcentaje. Difiere según la edad. Es el más adecuado para niños.

2) Regla de los 9 de Wallace: este método otorga múltiplos de 9 a las zonas corporales. No se utiliza en quemaduras de primer grado.

3) Regla de la palma de la mano: este método se basa en medir con la mano corporal teniendo en cuenta que esta es un 1% de la superficie corporal. Se utiliza para quemaduras poco extensas.

• Etiología:

La etiología tiene importancia, especialmente en la actuación durante la emergencia y la urgencia^1,3.

Térmicas: puedan producirse por un líquido caliente, que son las denominadas escaldaduras, producidas por fuego, por contacto con superficies calientes y/o por frío que se producen cuando la temperatura es inferior a 0ºC^1,3.

Químicas: se producen por agentes químicos que pueden ser ácidos o álcalis fuertes, los álcalis tienden a penetrar más profundamente que los ácidos. Las quemaduras producidas por productos químicos pueden ser engañosas, ya que pueden parecer superficiales cuando han dañado gran parte del grosor de la piel, por lo que estas quemaduras deben ser consideradas dérmicas profundas o de espesor total².

Fricción: son las quemaduras que se producen por el roce de la piel con superficies duras o ásperas².

Radiación: son las quemaduras que se producen por exposición a radiaciones, pueden ser radiaciones ultravioletas, radioterapia o rayos UVA, estas quemaduras se caracterizan por eritema, picazón y hormigueo estos síntomas pueden aparecer varios días después de la exposición².

Eléctricas: son quemaduras causadas por el paso de corriente eléctrica a través del organismo. Estas quemaduras se caracterizan por pequeñas heridas, pero afectan a una gran superficie de tejido profundo, pudiendo afectar a músculos y nervios, incluso llegando a provocar una parada cardíaca².

• Fisiopatología:

Cuando se produce una quemadura, se pone en marcha en el organismo una serie de respuestas locales y sistémicas.

1) Respuestas locales⁴.

Las zonas de una quemadura se dividen en 3:

– Zona de coagulación: se localiza en el lugar de la quemadura más dañada, aparece justo después de la lesión.

– Zona de estasis: es la zona periférica a zona de coagulación, presenta la perfusión disminuida, por lo que puede producirse necrosis si no se recupera la perfusión del tejido.

– Zona de hiperemia: es la más periférica de todas, esta zona presenta vasodilatación. El tejido de esta zona es sencillo que recupere su función a menos que se produzca infección o hipoperfusión.

2) Respuesta sistémica.

Cuando la quemadura es mayor del 30% de la superficie corporal, se produce una liberación de citosinas y mediadores inflamatorios, produciendo cambios y alteraciones en el organismo y afectando principalmente al sistema circulatorio, endocrino, nervioso y renal. Los cambios fisiopatológicos son⁵:

– Aumento de la permeabilidad capilar: el plasma, electrolitos y agua pasan del espacio intravascular al intersticial produciendo edema.

– Destrucción tisular: se produce una mayor evaporación del agua corporal, por la pérdida cutánea, pudiéndose originar un shock hipovolémico.

– Como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce una hemoconcentración al inicio y anemia posteriormente

– Disminución del gasto cardíaco por la evaporación de agua que se produce y el edema.

– Infección porque se pierde la función de barrera de la piel permitiendo así la entrada de microorganismos.

– Alteración pulmonar en pacientes que hayan sufrido inhalación de humos produciendo cambios en los niveles de gases y pH arterial^3,5.

Las quemaduras que requieren especial atención que implican mayor gravedad son aquellas que se producen en la cara, manos, pies, genitales, cuello y zonas de flexión. Según la extensión, la profundidad y la localización las quemaduras se clasifican en leves, moderadas, graves y críticas. Dependiendo de la gravedad de las quemaduras los pacientes deberán ser atendidos en diferentes niveles asistenciales. Deberán ser trasladados a hospitales específicos de atención para quemados los pacientes con los siguientes criterios⁵:

– Pacientes con quemaduras de segundo o tercer grado y SCQ mayor al 20% a cualquier edad y con SCQ mayor al 10% en menores de 10 años y mayores de 50.

– Pacientes con quemaduras en zonas críticas como en las manos, cara y/o pies, genitales, periné o zonas de flexión.

– Pacientes que presenten lesiones en el tracto respiratorio.

– Quemaduras eléctricas y químicas.

– Pacientes que presenten lesiones de tejidos blandos.

Pueden ser atendidos en hospitales comunitarios los pacientes que cumplan estos criterios⁵:

– Pacientes que presenten quemaduras de 2º y SCQ entre 10-20%.

– Pacientes que presenten quemaduras de 3º y SCQ menor del 10%.

Las quemaduras que pueden ser atendidas en Atención Primaria son:

– Pacientes que presenten quemaduras de 3º y SCQ menor del 2%.

– Pacientes que presenten quemaduras de 2º superficial y SCQ menor del 15% y menor del 10% en niños.

– Pacientes que presenten quemaduras de 2º profundas y SCQ menor del 2%.

– Quemaduras de primer grado.

Es importante prestar atención e individualizar en la clasificación y el tratamiento de pacientes quemados, teniendo en cuenta si presenta patologías concomitantes, a personas mayores de 60 años, menores de 5 años y pacientes que presentan otras lesiones a parte de la quemadura¹.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Elaborar una guía de cuidados de enfermería para pacientes con quemaduras.

Objetivos específicos:

Clasificar de forma correcta las quemaduras.

Derivar a los pacientes a los centros que precisen según el tipo de quemadura y la gravedad de estas.

Aliviar los síntomas y promover la cicatrización de las quemaduras.

Prevenir posibles complicaciones de las quemaduras.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica para la actualización del tema del estudio en diferentes bases de datos, libros y páginas web. Con la información se ha desarrollado una guía de cuidados al paciente con quemaduras.

RESULTADOS

Primeros auxilios extrahospitalarios^5,6:

– Asegurar el entorno. Desconectar el cuadro de luces, abrir ventanas, evitar contacto con tóxicos, etc.

– Interrumpir el agente causal, extinguiendo las llamas cubriéndose con una manta, o bien utilizando agua u otros líquidos que ayuden a apagar el fuego.

– Detener el proceso de quemadura, quitando la ropa (no se recomienda retirar la ropa si está muy pegada a la piel), anillos e irrigando partes afectadas con agua corriente a temperatura ambiente durante 15 minutos.

– Envolver al paciente en un paño o una sábana limpia y transportarlo al Centro sanitario más cercano para que reciba atención médica.

En centro de salud y hospital:

• Cuidado local de las quemaduras:

1) Enfriamiento de la quemadura^5,6:

En el momento inmediato posterior al accidente, lo prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del agente causal para detener su acción y ello se consigue rápidamente enfriando la quemadura. El enfriamiento de la quemadura limita la extensión y la profundidad de la lesión, además de disminuir el edema y el dolor. Se pueden realizar dos tipos de enfriamiento:

– Enfriamiento con agua o suero fisiológico: se realiza mediante rociamiento indirecto, a unos 15 cm de la quemadura, a una temperatura de 15º (el agua del grifo oscila entre 8º y 18º), durante 15-20 minutos, en ángulo de 15º para evitar encharcamiento. Finalizado el tiempo de enfriamiento, hay que aplicar gasas secas o paños estériles. Se protegerá al paciente con una manta térmica aluminizada y con mantas convencionales para evitar la hipotermia. El uso de agua fría o helada produce vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor. El caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia.⁶

– Enfriamiento con apósitos de hidrogel: los apósitos de gel de agua son otra opción para quemaduras de origen térmico. Es un compuesto con un contenido en agua del 96%, al que se añade un espesante que transforma el agua en gel. A diferencia de las gasas o toallas húmedas, no se adhieren a las zonas cruentas (es hidrosoluble, por lo que puede ser fácilmente eliminado con agua) y retirado de forma indolora. Contienen un antiséptico natural (árbol de té) que evitaría la proliferación de gérmenes y por su efecto “traje de buzo” (enfría la quemadura, no al paciente) disminuye el riesgo de hipotermia (produce un descenso de la temperatura en la superficie quemada de unos 5º en unos 15 minutos, estabilizándose posteriormente la temperatura durante unas 6 horas).

2) Limpieza de quemaduras^2,6:

Solo se debe utilizar agua potable o suero fisiológico con un jabón suave para lavar quemaduras leves. Los antisépticos pueden interferir en el proceso de cicatrización, solo se usarán si hay alto riesgo de contaminación y deberán ser enjuagados posteriormente. En los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o con suero fisiológico, idealmente a 30-32º para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar un nuevo apósito, según necesidades.

3) Manejo de las flictenas y del epitelio necrosado^2,6:

– Ampollas rotas, se elimina tejido necrótico.

– Ampollas íntegras, líquido turbio o que se rompan con facilidad (articulaciones), extensas o de piel fina, removerlas de forma estéril.

– Ampollas íntegras con líquido limpio, pequeñas (<6mm) o de piel gruesa, se dejan intactas.

4) Cobertura de las quemaduras:

El principal objetivo es limitar el crecimiento de microorganismos, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelización. Según la evidencia científica, no hay ningún producto que sea el mejor para todo tipo de quemaduras, ni para todas las fases de la misma quemadura¹.

– Antibióticos tópicos: no se recomienda el uso rutinario de antibióticos tópicos en el tratamiento de las quemaduras. Cada uno ofrece ventajas y desventajas y afectan de forma distinta a la cicatrización. Si son empleados, se debe ser consecuente con los tiempos recomendados para las curas o recambios posteriores³.

a) Sulfadiazina argéntica (Silvederma, Flammazine): es el antibiótico tópico de primera elección. Tiene acción antimicrobiana contra gram(+), gram (-), pseudomona aeruginosa y cándidas. Es hidrófila (aplicación y retirada fácil). Poca penetración en las escaras. Está contraindicado en menores de 2 meses, déficit de G6PDH y embarazadas. Puede retrasar el cierre de la herida y debe suspenderse en fase de reepitelización. Aplicado con cerio (Flammazine) potencia la acción en la escara, pero no se recomienda su uso rutinario. Curas cada 12-24 horas³.

b) Nitrofurazona (Furacin): muy usada, pero en desuso por su espectro reducido y las posibles reacciones alérgicas. Curas cada 24-48 horas².

c) Bacitraxina (Tulgrasum): se puede aplicar cuando la quemadura esté localizada en zonas expuestas al sol, como la cara y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas. No se recomienda su uso durante el embarazo o la lactancia, en recién nacidos ni en superficies muy extensas (elevado riesgo de absorción sistémica)².

– Apósitos: su función es proporcionar alivio del dolor, actuar de barrera frente a la infección, absorber el exudado que ésta produce y promover la cicatrización, por lo que deben cumplirse estos parámetros independientemente del tipo de apósito, para realizar el tratamiento de forma correcta. Existen gran cantidad de apósitos, se debe elegir en función de las características de la quemadura⁴. Recomendaciones:

• El tipo de apósito debe elegirse de forma individualizada según las características de la lesión: profundidad, extensión, localización, riesgo de infección, fase evolutiva, exudación, sensibilidad, dolor y pautas de curas posibles⁴.
• Las quemaduras de primer grado no requieren ningún tratamiento tópico específico. Para disminuir el dolor, se pueden emplear cremas hidratantes, de aloe vera y analgesia vía oral. El uso de corticoides tópicos está desaconseja⁵.
• En quemaduras de segundo grado superficial, una opción adecuada serían gasas con parafina, solas o asociadas a antibióticos según las características de la herida. Si son extensas valorar apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos^3,5.
• A las de segundo grado profundo o tercer grado, se aplica antibiótico tópico, se puede utilizar una combinación de apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos. Hay que tener en cuenta que estas quemaduras necesitaran individualizar el apósito según el tipo de lesión y estadio en el que se encuentren, además de valoración quirúrgica para escarotomía, escarectomía o desbridamiento.^3,5
• Los apósitos hidrocoloides se pueden cambiar a partir del 3^er o 5º día^3,5.
• Si en el cambio del apósito hidrocoloide este no se despega, no hay que forzar, se debe retirar por capas. Se recorta y coloca otro sobre esta. Hay que vendar y mantener elevado el miembro afectado^3,5.

– Vendajes: en general, se usan compresas y/o gasas sobre los apósitos (en longitudinal con respecto a la lesión) y vendajes compresivos no ajustados (de distal a proximal) en extremidades o sujeción con mayas, según la localización anatómica. Recordar mantener el área afectada elevada⁶.

• Analgesia y profilaxis antitetánica

La analgesia suele ser necesaria para controlar el dolor derivado de la quemadura, de su limpieza o de los cambios de apósitos. Los analgésicos más utilizados en quemaduras menores son: paracetamol, ibuprofeno y metamizol. En caso de quemaduras de segundo grado profundas, puede ser útil emplear morfina hidrocloruro subcutánea: 0,1-015 mg/kg, máximo 10 mg/dosis. Se debe valorar la necesidad de sedación consciente con analgesia en curas prolongadas y la asociación con medidas no farmacológicas. Es importante recordar la utilidad de la administración oral de antihistamínicos para aliviar el prurito que acompaña a la reepitelización. Es necesario conocer el estado de inmunización de tétanos en todos los casos de heridas por quemaduras y seguir el protocolo de profilaxis antitetánica².

• Secuelas:

en las quemaduras de poca gravedad, para evitar en lo posible las cicatrices, se recomienda hidratar la zona de la quemadura una vez reepitelizada y caída la cicatriz y emplear protección solar de pantalla durante el día los 6 meses posteriores a la quemadura. Existen productos que se comercializan, como reductores de cicatrices con base de silicona. Si una quemadura superficial no ha iniciado la reepitelización después de 1 semana de curas, remitir para valoración especializada. Las quemaduras más profundas tienen más riesgode dejar cicatrices hipertróficas. No hay que olvidar la posibilidad de secuelas psicológicas. El control del dolor en la fase aguda ayudará a que no aparezcan^1,3,4.

• Quemaduras especiales:

– Quemaduras eléctricas: su gravedad se ve determinada por: amperaje, voltaje, resistencia, tipo de corriente, duración y trayecto. Todas son consideradas quemaduras mayores, salvo las lesiones locales, producidas por corrientes de bajo voltaje, no transtorácicas, asintomáticas y sin alteraciones en el electrocardiograma ni mioglobinuria, que podrán ser dadas de alta tras observación^5,6.

– Quemaduras químicas: el tratamiento fundamental es la irrigación con suero fisiológico tibio (30-60 minutos), neutralización si tuviese y la desbridación de las ampollas, en todos los casos. Precisan observación, incluso en quemaduras SCQ menor al 10% y consulta con Cirugía plástica y oftalmología. Las producidas por cal viva se deben cepillar antes de lavar, ya que el agua activa la cal⁴.

– Quemaduras por frío: se usa la misma clasificación que para el resto de quemaduras. El tratamiento es el recalentamiento tras estabilizar al paciente si presenta hipotermia. En caso de quemaduras por áreas, realizar inmersiones a 37º por períodos de 20 minutos⁴.

– Quemaduras por inhalación: es fundamental conseguir permeabilizar la vía aérea, sobre todo, en los casos graves y de alta sospecha, como: dificultad respiratoria, quemaduras orofaciales, esputo oscuro o restos de carbón en mucosas asociadas a llamas, humo, vapor caliente en lugares cerrados o tóxicos inhalados.⁴

CONCLUSIONES

Para un correcto tratamiento de las quemaduras, es muy importante, primero, la clasificación de estas por su nivel de gravedad. Una vez clasificadas se pueden derivar a centro sanitario necesario, habiendo iniciado acciones que reduzcan la gravedad. La atención de las quemaduras se puede llevar a cabo por diferentes tratamientos, que dependen del tipo de quemadura, gravedad, agente causal, estadío de la quemadura, etc.

BIBLIOGRAFÍA

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