Hallazgos ecocardiográficos en pacientes tratados con antracíclicos en cáncer de mama en un hospital de segundo nivel

AUTORES

1. Ricardo Franco Valencia. Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, OOAD Ver-Sur. México.
2. Ana Georgina Bautista Cortes. Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, OOAD Ver-Sur. México.
3. Cesiah Areli Salvador Montaño. Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, OOAD Ver-Sur. México.
4. Damaris Sánchez Hernández. Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, OOAD Ver-Sur. México.

RESUMEN

Introducción: Las guías internacionales, incluidas las de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la American Heart Association (AHA), recomiendan la vigilancia de la cardiotoxicidad inducida por antracíclicos mediante parámetros ecocardiográficos. Entre los criterios diagnósticos se incluyen la disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor al 10 % respecto al valor basal, FEVI <50 % y alteraciones en el strain longitudinal global (SLG), incluso con FEVI conservada.

Objetivo: Asociar los hallazgos ecocardiográficos con el uso de antracíclicos en pacientes con cáncer de mama atendidas en un hospital de segundo nivel.

Método: Estudio retrospectivo, observacional, longitudinal y analítico realizado en expedientes de pacientes con cáncer de mama del registro de quimioterapia (enero 2022–diciembre 2024) del Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, Veracruz (IMSS). De 470 expedientes, se incluyeron 51 pacientes con evaluación ecocardiográfica transtorácica que recibieron epirrubicina o doxorrubicina, algunas en combinación con trastuzumab. Se analizaron FEVI, movilidad global y gasto cardiaco. Se aplicó estadística descriptiva y asociación de variables mediante prueba de Chi-cuadrada con corrección de Montecarlo.

Resultados: La edad predominante fue alrededor de 50 años (80.3%). Las dosis acumuladas fueron 240 mg/m² para doxorrubicina y 600 mg/m² para epirrubicina. Cuatro pacientes (8%) presentaron disminución del SLG y dos (4%) mostraron FEVI <50%, coincidiendo con reducción del gasto cardiaco. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tipo de antraciclina y la alteración del SLG (p=0.82).

Conclusiones: Se documentaron alteraciones ecocardiográficas subclínicas en pacientes expuestas a antracíclicos, incluso con FEVI preservada. Estos hallazgos refuerzan la utilidad del SLG como marcador temprano de cardiotoxicidad y la necesidad de protocolos sistemáticos de vigilancia cardiológica, especialmente en entornos con recursos limitados.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, ecocardiograma, antracíclicos, cardiotoxicidad.

ABSTRACT

Introduction: International guidelines, including those from the European Society of Cardiology (ESC) and the American Heart Association (AHA), recommend surveillance of anthracycline-induced cardiotoxicity using echocardiographic parameters. Diagnostic criteria include a left ventricular ejection fraction (LVEF) reduction >10% from baseline, LVEF <50%, and abnormalities in global longitudinal strain (GLS), even when LVEF is preserved.

Objective: To associate echocardiographic findings with anthracycline exposure in patients with breast cancer treated at a secondary-level hospital.

Method: A retrospective, observational, longitudinal, and analytical study was conducted using medical records of breast cancer patients from the chemotherapy registry (January 2022–December 2024) at Hospital General Regional No. 1, Orizaba, Veracruz (IMSS). Of 470 records reviewed, 51 patients with transthoracic echocardiographic evaluation who received epirubicin or doxorubicin, some combined with trastuzumab, were included. Analyzed variables were LVEF, global wall motion, and cardiac output. Descriptive statistics and variable associations were assessed using Chi-square testing with Monte Carlo correction.

Results: The predominant age group was around 50 years (80.3%). Cumulative doses were 240 mg/m² for doxorubicin and 600 mg/m² for epirubicin. Four patients (8%) developed reduced GLS, and two (4%) showed LVEF <50%, consistent with decreased cardiac output in the same patients. No statistically significant association was found between anthracycline type and GLS alteration (p=0.82).

Conclusions: Subclinical echocardiographic abnormalities were identified in patients exposed to anthracyclines, even with preserved LVEF. These findings support the value of GLS as an early marker of cardiotoxicity and highlight the need for systematic cardiac surveillance protocols, particularly in resource-limited settings.

KEY WORDS

Breast cancer, echocardiography, anthracyclines, cardiotoxicity.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente y mortal en mujeres de todo el mundo, con un diagnóstico anual de 1.7 millones de casos, en México constituye la primera causa de mortalidad por neoplasia en mujeres de la tercera década en adelante, Sin embargo, con el advenimiento de una cultura de prevención esta patología se diagnostica cada vez en estadios más tempranos^1,2.

El tratamiento oportuno no es inocuo pues se ha documentado que las antraciclinas inducen daño miocárdico dosis-dependiente, y que el uso prolongado de trastuzumab puede agravar la disfunción ventricular izquierda. En estudios europeos, la cardiotoxicidad se presenta entre el 9% y 26% de los casos dependiendo de la dosis acumulada^6,7.

Las antraciclinas, como la doxorrubicina y la epirrubicina, actúan interfiriendo con la síntesis del ADN mediante la inhibición de la topoisomerasa II y dosis acumuladas elevadas se asocia con daño miocárdico irreversible. Por su parte, el trastuzumab, utilizado en pacientes con sobreexpresión del receptor HER2, puede causar disfunción ventricular izquierda reversible, pero clínicamente significativa. Diversos estudios han documentado que la cardiotoxicidad inducida por estos agentes puede manifestarse como una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o como disfunción subclínica detectable mediante parámetros avanzados como el strain longitudinal global^8-10. En México la evidencia sobre la prevalencia y características ecocardiográficas de cardiotoxicidad en pacientes con cáncer de mama es limitada proviniendo la información de manera predominante de hospitales internacionales principalmente europeos^11-32.

En este contexto, surge la necesidad de describir ¿Cuáles son los hallazgos ecocardiográficos observados en pacientes con cáncer de mama tratadas con antraciclinas en un hospital de segundo nivel? con el fin de contribuir al conocimiento clínico y fortalecer las estrategias de vigilancia cardiaca durante el tratamiento oncológico.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio observacional, analítico, retrospectivo y longitudinal. Se revisaron 470 expedientes que contaban con el antecedente de haber recibido tratamiento oncológico por cáncer de mama, de los cuales 51 contaron con ecocardiograma en algún momento del tratamiento.

Criterios de inclusión: Expedientes que cuenten con inmunohistoquímica indeterminada al inicio del tratamiento, haber recibido tratamiento con antraciclicos (epirrubicina o doxorrubicina) así como anti HER-2 (trastuzumab), haber cursado con el tratamiento sin haberlo suspendido, contar con un ecocardiograma transtorácico de control o posterior al tratamiento reportado en el expediente.

Criterios de exclusión: Paciente varón con cáncer de mama, suspensión del tratamiento, tener alteraciones estructurales cardiacas previas al inicio del tratamiento, tener comorbilidad que implique daño estructural cardíaco: enfermedad renal crónica KDIGO IIIB, insuficiencia cardiaca, diabetes tipo 2 de más de 1 año de diagnóstico, hipertensión arterial

Se valoró la lesión miocárdica mediante ecocardiograma transtorácico con método de sampson usando variables de fracción de eyección del ventrículo izquierdo, strain longitudinal global y estimando el gasto cardiaco.

“El análisis estadístico se realizó mediante estadística descriptiva, utilizando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. La asociación entre variables se evaluó con la prueba de chi-cuadrada; debido al tamaño de muestra y a la presencia de frecuencias esperadas bajas, se aplicó corrección mediante simulación de Monte Carlo. Se consideró significancia estadística un valor de p < 0.05”.

RESULTADOS

Se analizaron los hallazgos ecocardiográficos en los pacientes de este estudio, las cuales se clasificaron en: alteraciones de strain longitudinal, alteraciones en fracción de eyección y alteraciones del gasto cardiaco. Se encontraron 51 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama las cuales habían cursado con terapia a base de antraciclicos (doxorrubicina o epirrubicina) y trastuzumab secuencial.

De 51 pacientes ninguna se encontró en el grupo etario de 18-30 años, 5 pacientes (9.8%) en el rango de 31-40 años, 6 (10%) del rango de 41-50 y 41 (80.2%) en rangos superiores a los 50 años. (Tabla 1).

Con respecto a los ciclos de quimioterapia encontrados en el total de expedientes (51), de las pacientes que recibieron doxorrubicina no se documentó ninguna paciente en primer a tercer ciclo, recibiendo la totalidad (29) (56%) 4 ciclos de quimioterapia los cuales consistían en una aplicación de 60 mg/m2 cada 21 días con posterior inicio de terapia con trastuzumab con receptor Her-2 positivo.

De las 22 pacientes que recibieron epirrubicina todas recibieron un total de 6 ciclos de quimioterapia con dosis de 100 mg/m2 por ciclo, los cuales se realizaban cada 21 días con posterior inicio de trastuzumab. (Tabla 2).

De la modalidad ecocardiográfica “strain longitudinal” en pacientes tratadas con doxorrubicina total 29 pacientes (56% de la muestra) secuencial trastuzumab, se encontró que 3 pacientes (5.8%) presentaron menor movilidad ventricular (con 17.3, 17 y 15.6 respectivamente). Mientras que las pacientes que fueron tratadas con epirrubicina 22 (44%) secuencial trastuzumab, 1 paciente (2%) presentó alteración en el strain longitudinal (17.6 de movilidad) (Tabla 3).

Los hallazgos ecocardiográficos con respecto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo los cuales se hicieron con modalidad Sampson se encontró que las pacientes tratadas con doxorrubicina 29 (56%), 2 (4%) presentaron una FEVI menor de 50% (47% y 45% respectivamente) que corresponde al 4% del total de las pacientes, mientras que de las 22 (43%) que recibieron epirrubicina ninguna mostró cambios ecocardiográficos en la fracción de eyección preservando todas la FEVI por encima del 50% (Tabla 4).

En los hallazgos de gasto cardiaco (el cual indirectamente mide la función sistólica) se encontró que de las 29 (56%) que fueron tratadas con doxorrubicina, las mismas 2 (4%) pacientes que presentaban alteraciones en la FEVI presentaban una disminución del gasto cardiaco normal estandarizado (menos de 4 litros), representando el 4% de las pacientes del estudio. Mientras que las pacientes tratadas con epirrubicina que fueron 22 no presentaron alteraciones e incluso una llegó a presentar un gasto cardiaco normal alto.

DISCUSIÓN

En el año 2022, Rafael B. Pivota realizó un estudio en São Paulo, Brasil, con una muestra de 51 pacientes con cáncer de mama, con el objetivo de identificar cambios tempranos en el strain longitudinal global mediante técnica 3D asociados a cardiotoxicidad con bajas dosis de doxorrubicina (240 mg/m²). El autor encontró una alteración en la movilidad miocárdica (valor menor de 18%) en un 25% de las pacientes. En comparación, en el hospital general regional de Orizaba No.1 se observó una afección en el 8% de las pacientes tratadas con doxorrubicina a dosis equivalentes de 4 ciclos (240mg/m²) lo que sugiere una menor proporción de disfunción ventricular posiblemente relacionada con diferencias en las técnicas de evaluación, el seguimiento clínico, así como las características poblacionales³³.

En concordancia con lo reportado por Zhou X. et al. (2023), quienes evaluaron a 51 pacientes con neoplasias hematológicas tratados con doxorrubicina o epirrubicina y demostraron una disminución significativa del strain longitudinal global (SLG) sin diferencias relevantes en la incidencia de disfunción ventricular entre ambos fármacos cuando se administran en dosis equivalentes, los hallazgos de nuestro estudio muestran una tendencia comparable. En el Hospital Regional de Orizaba No 1 con una cohorte de 51 pacientes con cáncer de mama, tratados con doxorrubicina (240 mg) o epirrubicina (600 mg), se identificó una alteración del SLG en el 8% de los casos, definida como una movilidad menor al 18%, sin observarse variaciones significativas según el tipo de antraciclina administrada. La coincidencia entre los patrones observados en ambos estudios aporta elementos relevantes para la interpretación clínica, al evidenciar comportamientos similares en poblaciones y contextos terapéuticos distintos, lo que permite comprender con mayor detalle la respuesta miocárdica ante diferentes antraciclinas bajo esquemas de tratamiento comparables³⁴.

El estudio de Clément Charbonnel et al. (2017), publicado en European Heart Journal Cardiovascular Imaging, fue realizado en el Department of Cardiology y el Department of Hematology del Versailles Hospital, Le Chesnay (Francia). Incluyó 86 pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin o leucemia aguda tratados con antraciclinas demostró que la medición temprana del Global Longitudinal Strain (GLS) realizada al alcanzar una dosis acumulada de 150 mg/m² fue un predictor independiente de cardiotoxicidad futura: un valor de GLS en V2 por debajo de –17.45 % se asoció con un mayor riesgo de disminución de la fracción de eyección al año de seguimiento.

En contraste, en nuestra cohorte de 51 pacientes con cáncer de mama tratados con Doxorrubicina (240 mg/m²) o Epirrubicina (600 mg/m²), detectamos alteración del SLG (definida como valores por debajo del 18 %) en el 8 % de los casos, sin diferencias entre ambos fármacos. Esta comparación sugiere que, aunque el estudio con 86 pacientes mediante una dosis acumulada más baja (150 mg/m²) ya identificaba un umbral de riesgo en GLS, nuestra población mostró una menor proporción de deterioro del SLG a pesar de dosis acumulativas relativamente mayores. Esto podría indicar diferencias en la vulnerabilidad miocárdica según el tipo de cáncer, población, esquema de quimioterapia, o cronología de las evaluaciones ecocardiográficas. Además, refuerza la relevancia de utilizar el SLG como marcador temprano de cardiotoxicidad, aunque la incidencia y el umbral de alteración podrían variar según el contexto clínico³⁶.

Boyd et al. (2017), en un estudio monocéntrico realizado en Westmead Hospital (Sídney, Australia), evaluaron 140 pacientes con cáncer de mama sometidos a quimioterapia con antraciclinas mediante ecocardiografía antes y dentro de los siete días posteriores al tratamiento. Aunque observaron una reducción precoz del GLS el gasto cardíaco no mostró disminución significativa (5,0 ± 1,2 L/min antes vs. 5,2 ± 1,2 L/min después), , lo que sugiere mecanismos hemodinámicos compensadores inmediatos frente a la pérdida de contractilidad subclínica. Estos hallazgos contrastan con la sensibilidad del SLG como detector precoz de disfunción, pero indican que el gasto cardíaco puede mantenerse estable en fases tempranas a pesar de cambios en la deformación miocárdica. En comparación, en nuestra serie de 51 pacientes tratados con doxorrubicina o epirrubicina el 8% presentó alteración del SLG (<18%). La experiencia de Boyd et al. refuerza que las alteraciones del SLG pueden preceder a cambios en parámetros hemodinámicos globales como el gasto cardíaco³⁷.

CONCLUSIONES

El presente estudio permitió identificar manifestaciones ecocardiográficas compatibles con cardiotoxicidad en pacientes con cáncer de mama tratadas con antraciclinas y trastuzumab en un hospital de segundo nivel. La hipótesis alterna planteada “los hallazgos ecocardiográficos se asociaría a la terapia con antracíclicos“ fue evaluada mediante la prueba de Chi-cuadrada con corrección de Montecarlo; sin embargo, no se encontró una asociación significativa entre el tipo de antraciclina utilizada (doxorrubicina o epirrubicina) y la presencia de alteraciones en el strain longitudinal global (p = 0.82), ni con los cambios en la fracción de eyección. A pesar de la no confirmación de la hipótesis alterna, entre las fortalezas de esta investigación destaca su contribución al conocimiento local sobre cardiotoxicidad en un entorno de atención de segundo nivel, donde la implementación de seguimiento ecocardiográfico no es habitual. Además, el uso de la corrección de Montecarlo fortaleció la validez de los resultados pese al tamaño muestral limitado, aportando una metodología estadística sólida para este tipo de estudios retrospectivos.

En cuanto a las oportunidades, los resultados abren la posibilidad de establecer protocolos institucionales de monitoreo ecocardiográfico temprano, así como de impulsar investigaciones multicéntricas que amplíen la muestra y permitan confirmar las tendencias observadas. Este trabajo también puede servir como base para el diseño de guías locales que integren la valoración cardiológica dentro del manejo oncológico integral de pacientes sometidas a quimioterapia con antraciclinas y trastuzumab.

Entre las debilidades, se reconoce el tamaño muestral reducido, que limita la potencia estadística para detectar diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Asimismo, la naturaleza retrospectiva del estudio y la heterogeneidad en los esquemas terapéuticos y registros ecocardiográficos representan limitaciones metodológicas que podrían influir en la generalización de los resultados. No se incorporaron biomarcadores séricos de daño miocárdico ni seguimiento longitudinal posterior, lo que podría haber complementado la interpretación funcional de las alteraciones observadas.

Finalmente, las amenazas identificadas incluyen la ausencia de protocolos estandarizados de evaluación cardiovascular en pacientes oncológicas, lo cual puede contribuir al subdiagnóstico de la cardiotoxicidad subclínica. A ello se suma la limitación de recursos tecnológicos y humanos en hospitales de segundo nivel, que podría dificultar la implementación sistemática de técnicas de imagen avanzada como el strain.

En conclusión, este trabajo refuerza la relevancia de los hallazgos ecocardiográficos como herramienta sensible para la detección temprana de daño miocárdico en pacientes con cáncer de mama sometidas a quimioterapia con antraciclinas y trastuzumab. A pesar de las limitaciones, los resultados sientan las bases para fortalecer la vigilancia cardiológica en contextos con recursos limitados y contribuyen a la generación de evidencia local aplicable a la práctica clínica diaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon.C. Aster, Patología estructural y funcional, 10ª edición, Elsevier, 2021.
2. Lineamiento técnico de prevención, diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico de cáncer de mama en México edición 2024.
3. Unger‑Saldaña K, Bandala‑Jacques A, et al. Breast Cancer Survival in Mexico between 2007 and 2016 [preprint]. SSRN; 2022 Nov 2.
4. Celutkiene, J.; Pudil, R.; Lopez-Fernandez, T.; et al. Role of cardiovascular imaging in cancer patients receiving cardiotoxic therapies: A position statement on behalf of the Heart Failure Association (HFA), the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the Cardio-Oncology Council of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. J. Heart Fail. 2020, 22, 1504–1524.
5. Herrmann, J et al. (2022). Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. European heart journal, 43(4), 280–299. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab674
6. Zamorano JL, Lancellotti P, Et al, 2016 ESC position paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2017.
7. Pérez Domínguez, Julio Alberto, Et al. (2022). Factores de riesgo de cardiotoxicidad precoz por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama. Multimed, 26(3), Epub 17 de mayo de 2022.
8. Morales Yera RA, Sierra Pérez L, Triana Díaz A. Cardiotoxicidad inducida por quimioterapia.
9. Sobczuk P, Czerwińska M, Kleibert M, Cudnoch-Jędrzejewska A. Anthracycline-induced cardiotoxicity and renin-angiotensin-aldosterone system—from molecular mechanisms to therapeutic applications. Heart Failure Reviews 30 de mayo de 2020;27(1):295-319.
10. Robinson EL, Azodi M, Heymans S, et al. Anthracycline-related heart failure: certain knowledge and open questions. Curr Heart Fail Rep 2020; 17:357–64.
11. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia F, et al. Early Detection of Anthracycline Cardiotoxicity and Improvement with Heart Failure Therapy. Circulation [Internet]. 7 de mayo de 2015;131(22):1981-8. Disponible en: https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.013777
12. Larsen CM, Arango MG, Dasari H, et al. Association of anthracycline with heart failure in patients treated for breast cancer or lymphoma, 1985-2010. JAMA Netw Open 2023;6: e2254669.
13. Vicente, C., Serrano, N., Agustín, M., Alonso, V., Palomo, P., & Huarte, R. (2009b). Cardiotoxicidad asociada a trastuzumab en la práctica clínica asistencial. Farmacia Hospitalaria, 33(4), 202-207.
14. Azambuja E, et al. Cardiotoxicity and Cardiac Monitoring During Adjuvant Trastuzumab in Daily Dutch Practice: A Study of the Southeast Netherlands Breast Cancer Consortium. Oncologist. 2016;21(5):555–63
15. Tamargo J. Cardiovascular toxicity of anticancer drugs: the dark side of success. An RANM. 2023;140(02): 153-168. DOI: 10.32440/ar.2023.140.02. rev05
16. Santos, D. A., Tettamanti, M. Et al (2019). Alertas de cardiotoxicidad en el tratamiento con trastuzumab en cáncer de mama, 4 años de seguimiento.
17. Bozkurt, B., Coats, A., & Tsutsui, H. (2021). Universal Definition and Classification of Heart Failure. Journal of cardiac failure, S1071-9164(21)00050-6. Advance online publication.
18. López-Sendón J, González-Juanatey JR, Bueno H, Fernández-Avilés F, Comín-Colet J, Bayés-Genís A, et al. Manejo integral de la insuficiencia cardíaca en España: Documento de consenso. Rev Esp Cardiol. 2023;76(1):45-56.
19. Sampaio DPS, Silva JBM, Rassi DC, Freitas AF Jr, Rassi S. Echocardiographic strategy for early detection of cardiotoxicity of doxorubicin: a prospective observational study. Cardio-Oncology. 2022; 8:17.
20. Early Detection and Prediction of Anthracycline‑Induced Right Ventricular Cardiotoxicity by three‑Dimensional Echocardiography. JACC CardioOncol. 2020.
21. Camilli M, Cipolla CM, Dent S, Minotti G, Cardinale DM. Anthracycline Cardiotoxicity in Adult Cancer Patients: State‑of‑the‑Art Review. JACC CardioOncol. 2024; 6:655–677.
22. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
23. Attia ZI, Friedman PA, Noseworthy PA, Lopez-Jimenez F, Ladewig DJ, Satam G, et al. Age and sex estimation using artificial intelligence from standard 12-lead ECGs. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023;16(2): e011970.
24. Totzeck M, Mincu RI, Rassaf T. Cardiovascular toxicity associated with cancer therapy: A systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2021;42(42):4113.
25. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (ICOS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229–361.
26. Ibáñez B, et al. Identifican un marcador muy precoz de daño cardiaco asociado al tratamiento del cáncer. CIBERISCIII. 2019 feb 19.
27. Rodríguez-González M, González-Pacheco H. Los péptidos natriuréticos en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en atención primaria. Med Fam Semergen. 2022;48(7):453–460.
28. Nikolaidou T, Samuel NA, Marincowitz C, Fox DJ, Cleland JGF, Clark AL. Electrocardiographic characteristics in patients with heart failure and normal.
29. Vaduganathan M, Hirji SA, Qamar A, Briasoulis A, Singh A, Ibrahim NE, et al. Recovery of cardiac function following cancer therapy-related cardiac dysfunction: A meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2023;25(2):293–303.
30. Yu AF, Yadav NU, Eaton AA, Lung BY, Thaler HT, Hudis CA, et al. Cardioprotective strategies with dexrazoxane in breast cancer: A 10-year retrospective cohort study. JACC CardioOncol. 2021;3(1):124–34.
31. González-Juanatey JR, et al. La atención médica de los pacientes con insuficiencia cardíaca: características clínicas, determinantes del pronóstico y seguimiento en la atención primaria. Rev Clin Esp. 2020;220(2):85-92. ejection fraction: A systematic review and meta‐analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020;25.
32. Yu AF, Yadav NU, Eaton AA, Lung BY, Thaler HT, Hudis CA, et al. Cardioprotective strategies with dexrazoxane in breast cancer: A 10-year retrospective cohort study. JACC CardioOncol. 2021;3(1):124–34.
33. Pivota RB, Santos L, Almeida R, et al. Early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity using three-dimensional speckle-tracking echocardiography in breast cancer patients. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2022;119(3):345–352.
34. Zhou X, Li Y, Wang J, et al. Comparative assessment of doxorubicin and epirubicin-induced cardiotoxicity using longitudinal strain analysis in patients with lymphoma. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2023;10:1154728.
35. Tan TC, Scherrer-Crosbie M, Chen MH, et al. Strain imaging detects subclinical cardiac dysfunction during anthracycline-based chemotherapy in breast cancer patients. Journal of the American Society of Echocardiography. 2020;33(8):857–865.
36. Charbonnel C, Convers-Domart R, Rigaudeau S, Taksin AL, Baron N, Lambert J, et al. Assessment of global longitudinal strain at low-dose anthracycline-based chemotherapy for the prediction of subsequent cardiotoxicity. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(4):392-401. doi:10.1093/ehjci/jew223.
37. Boyd A, Thomas L, Marwick TH. Assessment of early anthracycline cardiotoxicity: echocardiographic changes in global longitudinal strain do not correspond to changes in cardiac output. Heart Lung Circ. 2017;26(1):72-80.

ANEXOS