Revisión de hernia umbilical en paciente cirrótico

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.67.77.002

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

La hernia umbilical es una patología frecuente en pacientes con cirrosis, alcanzando un 20% en aquellos que tienen ascitis. La etiología es multifactorial, destacando el papel de la ascitis al incrementar la presión intraabdominal, junto con la disfunción hepática que da lugar a hipoproteinemia y desnutrición, con debilidad de los tejidos asociada.

Clásicamente la reparación de la hernia umbilical se había reservado para las complicaciones de la misma (incarceración, ruptura, fístula de líquido ascítico, evisceración), con una tasa de complicaciones muy elevada, además de mortalidad no desdeñable en base a complicaciones (como obstrucción intestinal, necesidad de resección intestinal).

Múltiples estudios han demostrado que se debe reparar la hernia de forma electiva, antes de que el paciente presente complicaciones e incluso en pacientes asintomáticos. Se recomienda la optimización del tratamiento médico para mejorar la función hepática, recurriendo, en ocasiones, a procedimientos intervencionistas como el TIPS en ascitis refractaria. La cirugía electiva disminuye la morbimortalidad y la recurrencia de la hernia.

La utilización de una malla previene la recidiva de la hernia. Dicha malla se puede colocar en varias posiciones, siendo la retromuscular e intraperitoneal las que presentan menos complicaciones a nivel de la herida quirúrgica como seroma, hematoma o infección.

En pacientes que se vayan a someter a trasplante hepático a corto plazo (3-6 meses), se recomienda la reparación de la hernia en el mismo acto quirúrgico, añadiendo poca morbilidad al proceso.

La cirugía laparoscópica se ha evaluado en estudios de escasos pacientes, retrospectivos, con datos controvertidos.

PALABRAS CLAVE

Hernia umbilical, cirrosis hepática, cirugía.

ABSTRACT

Umbilical hernia is a common pathology in patients with cirrhosis, reaching 20% in those with ascites. The etiology is multifactorial, highlighting the role of ascites in increasing intra – abdominal pressure, together with liver dysfunction leading to hypoproteinemia and malnutrition, with associated tissue weakness.

Classically, umbilical hernia repair had been reserved for its complications (incarceration, rupture, ascitic fluid fistula, evisceration), with a very high complication rate, in addition to mortality based on complications (such as intestinal obstruction, need for intestinal resection).

Multiple studies have shown that the hernia should be repaired electively, before the patient presents complications and even in asymptomatic patients. Optimization of medical treatment is recommended to improve liver function, sometimes resorting to interventional procedures such as TIPS in refractory ascites. Elective surgery decreases morbidity and mortality and hernia recurrence.

The use of a mesh prevents recurrence of the hernia. The mesh can be placed in various positions. Retromuscular and intraperitoneal positions have fewer complications at the surgical wound such as seroma, hematoma or infection.

In patients who are going to undergo short – term liver transplantation (3-6 months), hernia repair is recommended in the same surgical act, adding little morbidity to the process.

Laparoscopic surgery has been evaluated in retrospective studies of few patients, with controversial data.

KEY WORDS

Umbilical hernia, liver cirrhosis, surgery.

INTRODUCCIÓN

La hernia umbilical es una patología frecuente en el paciente cirrótico, con una incidencia del 20% en aquellos pacientes complicados con ascitis, siendo superior a la de la población general¹. Por las características de dichos pacientes, se vuelven sintomáticas a corto plazo.

Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar múltiples complicaciones en el postoperatorio (encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal), tanto por su enfermedad hepática como las comorbilidades que suelen presentar.

FISIOPATOLOGÍA:

Como hemos mencionado previamente, la hernia umbilical en pacientes cirróticos con ascitis es muy superior a la de la población general. Además, tienden a crecer rápidamente y provocar síntomas.

La etiología es multifactorial. La ascitis contribuye al aumento de la presión intraabdominal que da lugar a un rápido crecimiento de la hernia umbilical cuando existe un potencial defecto en la pared abdominal y, además, la disfunción hepática da lugar a hipoproteinemia e hipoalbuminemia junto con la recanalización de la vena umbilical por hipertensión portal, asociados normalmente a la desnutrición, promoviendo la debilidad de los tejidos, la aparición y crecimiento del defecto herniario².

TRATAMIENTO GENERAL:

Clásicamente la cirugía de la hernia umbilical en pacientes cirróticos se reservaba únicamente para las complicaciones de la hernia, como incarceración, estrangulación, fístula ascítica, evisceración,… siendo el manejo conservador el tratamiento de elección³. Esta visión ha cambiado, ya que con los avances de los tratamientos médicos se consigue mejorar la función hepática y controlar la ascitis, permitiendo realizar una cirugía electiva.

La reparación urgente de la hernia umbilical en el paciente cirrótico no es infrecuente, dando lugar a peores resultados que de forma electiva, con aumento del número de complicaciones globales, reingreso, reintervención, recurrencia y mortalidad. Los pacientes con cirrosis que son intervenidos de hernia umbilical presentan hasta ocho veces más probabilidades de fallecimiento que los pacientes que no tienen cirrosis^4,5.

Es fundamental evitar la cirugía urgente y optimizar a los pacientes de modo que mejore el control de su enfermedad hepática, reduciendo la morbimortalidad postoperatoria. Se ha demostrado en múltiples estudios la seguridad de la reparación de la hernia umbilical en pacientes con cirrosis hepática de forma electiva^6-9.

MANEJO PERIOPERATORIO:

La escala de Child – Turcott – Pugh se usa para clasificar a los pacientes en función de la gravedad de la enfermedad hepática y se correlaciona con la supervivencia de estos pacientes. La clasificación MELD estima la supervivencia a corto plazo en los pacientes candidatos a trasplante hepático. Esta escala incluye la valoración de la función renal y tiene una relación lineal con la mortalidad.

En el manejo preoperatorio es fundamental la evaluación de la escala de Child – Turcott – Pugh, MELD, evaluación nutricional y determinar si existe hipertensión portal^10,11. Es muy importante la optimización médica de estos pacientes para afrontar la cirugía. Muchos pacientes presentan malnutrición y se deben recomendar unas pautas de dieta e indicar, en algunos casos, suplementos dietéticos. Otros tienen déficit de vitamina K que debe reponerse. En aquellos pacientes con ascitis refractaria al tratamiento médico y con múltiples paracentesis evacuadoras, se puede realizar un TIPS preoperatorio como opción de mejoría clínica en cirugías semi – electivas^12,13.

Durante la cirugía, el control anestésico varía en función del estadio de la enfermedad hepática. Los fluidos intraoperatorios son muy importantes y pueden resultar de difícil manejo; se deben evitar los cristaloides ya que empeoran la ascitis y los edemas periféricos, con escaso impacto en el volumen intravascular, recomendándose los expansores de volumen¹⁴. Además, hay que realizar una profilaxis antibiótica en pacientes con ascitis, que tenga cobertura sobre bacterias gram negativas (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generación).

En el postoperatorio se puede desarrollar ascitis, infecciones, hemorragia o encefalopatía. Es importante evitar el estreñimiento con el uso de lactulosa de forma temprana, junto con dieta vía oral y restricción de sal, además de ajustar los analgésicos a la función hepática y renal^11,15. Hay que realizar una monitorización estrecha del riñón, hígado y otras posibles complicaciones en función de las comorbilidades del paciente.

HERNIORRAFIA O HERNIOPLASTIA:

La elevada recurrencia de la hernia tras una herniorrafia planteó la posibilidad del uso de mallas para su prevención, con mejoría de las tasas de recurrencia¹⁶.

El ensayo clínico randomizado de Ammar mostró una reducción de la recurrencia de la hernia umbilical en el grupo con malla en comparación con la herniorrafia simple (14.2% vs 2.7%), con un aumento de la tasa de infección de herida quirúrgica, hematoma y seroma¹⁷.

Las complicaciones a nivel de infección de herida dependen también de la localización de la malla que se usa para su reparación, pudiendo estar en subcutáneo o supraaponeurótica, espacio preperitoneal o intraperitoneal. Las complicaciones son menores a nivel local de la herida en las mallas colocadas en el espacio preperitoneal e intraperitoneal¹⁸.

Las guías europeas y americanas de la hernia sugieren como tratamiento idóneo la reparación electiva con malla tras la optimización médica del paciente cirrótico. La tasa de recidiva en los casos que no se usa malla alcanza el 15% a los 6 meses de la cirugía. Además, recomiendan ofrecer la cirugía a aquellos pacientes cirróticos que presentan hernia umbilical asintomática por el riesgo de complicaciones a corto plazo⁵.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:

La cirugía laparoscópica es una técnica mínimamente invasiva y sin tensión que se ha demostrado segura en el tratamiento de las hernias umbilicales de pacientes cirróticos con colocación de malla intraperitoneal, mejorando las tasas de infección de herida quirúrgica, la necesidad de analgésicos postoperatorios, la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre. Estos pacientes precisan también adaptaciones de la cirugía laparoscópica, como la reducción de la presión del neumoperitoneo^16,19,20.

A pesar de estos buenos resultados, los estudios son escasos y con un bajo número de pacientes, por lo que las guías americanas y europeas de la hernia no recomiendan la realización de la reparación laparoscópica debido al aumento de complicaciones en pacientes con ascitis, prefiriendo la vía abierta⁵.

TRANSPLANTE HEPÁTICO:

Los pacientes con cirrosis hepática que están en programa de trasplante en ocasiones presentan hernia umbilical concurrente. Si el trasplante se prevé en los próximos 3 – 6 meses, se recomienda realizar la reparación de la hernia umbilical en el mismo acto quirúrgico del trasplante. Posponer la reparación de la hernia después del trasplante no es recomendable, por el alto riesgo de estrangulación en el postoperatorio La reparación de la hernia durante el trasplante aumenta mínima la morbilidad, con una tasa baja de recurrencia a largo plazo^13,21,22.

La reparación de la hernia puede efectuarse mediante dos técnicas: a través de la incisión del trasplante hepático, realizando el cierre de forma intraperitoneal, o con una incisión independiente sobre la hernia. Algunos estudios avalan esta última opción por presentar mejores resultados de recurrencia²³.

Es importante conocer que se han descrito casos en los que tras la reparación de la hernia umbilical se ha requerido un trasplante hepático emergente por fracaso hepático agudo. La ligadura de la vena umbilical puede ser la causa de dicho fracaso hepático²⁴.

CONCLUSIONES

Se recomienda la reparación electiva de la hernia umbilical en pacientes cirróticos, antes de que presente complicaciones e incluso en pacientes asintomáticos. El uso de malla en su reparación ha disminuido la tasa de recurrencias.

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