Hematoma de la vaina del músculo recto abdominal

17 marzo 2024

AUTORES

  1. Juan Andrés Passarino Iglesias. Residente de 4º año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
  2. Laura Maria Agud Sanz. Enfermera. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza.
  3. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
  4. Víctor Pé De La Riva. Residente de 4º año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).

 

RESUMEN

El hematoma de la vaina del músculo recto abdominal es una causa poco frecuente e inespecífica de dolor abdominal. Clínicamente, se puede confundir fácilmente con otras causas de abdomen agudo. Nuestra paciente, una mujer de 69 años de edad, presenta un hematoma del recto abdominal en relación a un traumatismo por caída y posterior tratamiento de una fractura con heparina de bajo peso molecular. El diagnóstico se realizó mediante ecografía a pie de cama y se confirmó mediante una tomografía computarizada de abdomen. La paciente fue tratada con embolización con buen resultado. Los hematomas de la vaina del recto abdominal suelen presentarse posteriores al músculo, por lo que su diagnóstico clínico presenta gran dificultad.

PALABRAS CLAVE

Vaina rectal, hematoma, diagnóstico, manejo, tratamiento.

ABSTRACT

Haematoma of the rectus abdominis sheath is a rare and nonspecific cause of abdominal pain. Clinically, it can easily be confused with other causes of acute abdomen. Our patient, a 69-year-old woman, presented with a hematoma of the rectus abdominis related to a fall trauma and subsequent treatment of a fracture with low molecular weight heparin. The diagnosis was made by bedside ultrasound and confirmed by a CT scan of the abdomen. The patient was treated with embolization with good results. Haematoma of the rectus abdominis sheath usually occurs posterior to the muscle, making its clinical diagnosis very difficult.

KEY WORDS

Rectus sheath, haematoma, diagnosis, managment, treatment.

INTRODUCCIÓN

El hematoma de la vaina del músculo recto abdominal es una patología poco frecuente1-10,12-18 pero bien conocida y con pronóstico muy variable3,17,18 a la que se asocia una importante morbimortalidad7,17. Aunque a lo largo de los años se ha descrito adecuadamente, sigue siendo objeto de infradiagnóstico y objeto de laparotomías innecesarias e incluso de muertes evitables2,15. Se produce por rotura de las arterias epigástricas superior e inferior y sus ramas1,2,7-9,12,13,15,17,18 o por rotura de los propios músculos rectos1,2,7,9,15,17,18. Además, entre el ombligo y el pubis, por delante del músculo recto abdominal, pasan las aponeurosis, posibilitando así la posibilidad de que el hematoma se extiende entre el músculo recto y la fascia transversal en el espacio prevesical7,19.

El ejercicio1, los traumatismos1,2,8,9,12,13,15,18 las complicaciones del embarazo1-3,7-9,12, inyección subcutánea de heparina2,7,8 e insulina1-3 la anticoagulación oral2,7-9,12,13,15,17 la cirugía abdominal1-3,7-9,13,15 patología hematológica o trastornos de la coagulación2,7,9,12 y las maniobras de Valsalva de repetición 1,3,7-9,12,13,15 (tos vigorosa) pueden ser factores predisponentes de hemorragia en la mencionada vaina muscular, pero en un elevado porcentaje de ocasiones, el hematoma se produce de forma espontánea7,18. Las mujeres son más propensas a padecer esta patología que los hombres7,12, debido a las diferencias en la masa muscular y los cambios asociados al embarazo7,15.

El dolor abdominal agudo y la palpación de una masa dura se encuentran entre las manifestaciones clínicas más importantes1,2,3,7,8,9,12,15,17 que pueden confundirse en el diagnóstico diferencial con otra patología abdominal aguda como apendicitis, abscesos y tumores de la pared abdominal, hernias y enfermedades diverticulares, así como enfermedades ginecológicas y del tracto urinario1,3,12,13,14,17.

Los hematomas se clasifican radiologicamente según la clasificación de Berna et al.20 en 3 clases: hematoma tipo I (intramuscular con compromiso hemodinámico mínimo o nulo); hematoma tipo II (intramuscular, pero con sangre entre el recto abdominal y la fascia transversal); hematoma tipo III (sangre que se extiende al peritoneo y al espacio prevesical).

La presentación clínica y el alcance del hematoma es muy diverso, y los pacientes pueden necesitar aproximaciones de manejo distintas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 69 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a urgencias derivada por los servicios de atención continuada de su sector, por dolor en hipocondrio derecho de 12 horas de evolución que no cede con analgesia habitual, exacerbado en las últimas horas. El dolor no se modifica con la ingesta alimenticia, pero empeora con el movimiento. Niega náuseas o vómitos. Niega cambios en el hábito deposicional. Niega transgresiones dietéticas. Niega síntomas respiratorios o dolor torácico. Niega clínica miccional o ginecológica. No semiología infecciosa intercurrente. Afebril en todo momento. Niega síndrome constitucional. Antecedente de fractura de peroné hace 10 días por caída, para la que se pautó heparina de bajo peso molecular profiláctica. Niega traumatismo abdominal.

Exploración:

REG. CORP. NH y NC. Eupneica en reposo. Afebril.

ACP: Rítmico sin soplos ni extratonos. MVC sin ruidos patológicos.

Abdomen: Doloroso a la palpación desde hipocondrio derecho hasta fosa ilíaca derecha. Defensa abdominal. Sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Gran masa en hipocondrio/flanco derecho. Sucusión renal bilateral negativa. Sin presencia de hernias. Sin signos de ascitis. Signo de Fothergill positivo.

Analítica de sangre anodina.

Electrocardiograma: sinusal sin hallazgos patológicos.

RX abdomen: masa de tejido blando mal definida en hemiabdomen derecho, traducida por un aumento de la opacidad.

ECO abdomen: voluminosa tumoración ovalada, de estructura heterogénea de 15x8x5 cm compatible con hematoma de pared abdominal anterior derecha voluminoso.

TAC abdomen: hematoma en músculo recto anterior derecho con sangrado activo, que difunde a través de la musculatura de la pared abdominal derecha y produce efecto compresivo sobre contenido de cavidad abdominal.

Ante los hallazgos en pruebas complementarias se decide valoración por cirugía y traslado a hospital de referencia para colaboración con radiología intervencionista. Se realiza embolización para control de la fuente hemorrágica y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En la mayoría de los casos, los hematomas del músculo recto son autolimitados y se absorben de forma conservadora mediante el reposo y el uso de analgésicos en el plazo de 1-2 meses1,7,11,16,18. Cuando un paciente está hemodinámicamente inestable, el tamaño del hematoma es importante o ha ocurrido ruptura en el peritoneo, es necesario consultar al servicio de cirugía1. De todos modos, lo importante es tener presente este diagnóstico diferencial junto con otras patologías de abdomen agudo y especialmente la hernia, cuyos pacientes suelen cursar con antecedentes similares1.

El diagnóstico se basa pues en la historia clínica del paciente, la exploración física y los hallázgos obtenidos en las pruebas de imagen (ecografía abdominal y/o tomografía computarizada)7.

La ecografía abdominal a pie de cama o reglada, es una herramienta disponible en muchos centros, muy útil en este caso1-3,6,11-15,17,18 (rápida, segura, inocua, repetible, barata) con la condición de que el médico que realiza la prueba tenga presente esta patología en su diagnóstico diferencial y busque patologías de superficie1. Aún así, la mayoría de los casos requieren de tomografía computarizada para valorar la extensión del hematoma y clasificarlo, siendo ésta la prueba “gold standard”2,3,7,8,12-15,17.

El tratamiento varía considerablemente en función de la magnitud del hematoma, pasando desde la actitud conservadora en los que se prevé absorción espontánea2,14,15,18 hasta requerir la aplicación de un protocolo de resucitación por hemorragia masiva y/o transfusiones en los casos más graves2,7,15,18, angiografía, drenaje y/o embolización por equipo de radiología intervencionista mediante coils2,6,7,15,18 o cirugía laparoscópica/abierta2,18 en aquellos casos en los que el paciente presenta inestabilidad hemodinámica. No obstante, la cirugía abierta no se considera en la actualidad de primera elección, ya que elimina el efecto taponamiento y puede dificultar la identificación de la fuente de sangrado7,18. No suelen haber recidivas ni complicaciones postquirúrgicas17,18. El único factor pronóstico parece ser el tipo de hematoma, siendo el hematoma tipo III de la clasificación de Berna es el que más tasa de complicaciones y ratio de muerte tiene19. Tampoco parece haber factores predictores de inestabilidad hemodinámica, por lo que los pacientes más graves requieren monitorización estrecha y revaloración continua7,18. La mortalidad en los pacientes anticoagulados alcanza el 25%7-9,15,18.

Al igual que otras enfermedades, la anamnesis precisa y la sospecha clínica permitirán realizar un diagnóstico certero más rápidamente, sobre todo teniendo en cuenta que esta patología suele ocurrir en pacientes añosos y con acusada comorbilidad18.

 

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