Tumor neuroendocrino páncreatico. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Escuin Sanmartin. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
2. Sergio García Mateo. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
3. Guillén Bernal Bandrés. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
4. Marta Latre Santos. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
5. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Sector III de Zaragoza, España.
6. María Ortiz de Solorzano Reig. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo, Hospital de Barbastro, Aragón, España.

RESUMEN

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEp) son neoplasias poco frecuentes que se dividen en funcionantes y no funcionantes, siendo estos últimos los más comunes. Su diagnóstico suele ser tardío, y hasta un 60 % de los pacientes presenta metástasis al momento del diagnóstico. A diferencia del adenocarcinoma pancreático, los TNEp tienen un pronóstico más favorable. Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial teniendo en cuenta la clínica, valores analíticos y pruebas de imagen.

Se presenta un paciente de 52 años con diagnóstico de tumor neuroendocrino metastásico, llegando a este diagnóstico ante la forma de presentación característica en pruebas de imagen y la normalidad de marcadores tumorales a pesar de la gran carga tumoral. Se realizaron pruebas de medicina nuclear donde se objetivó expresión de receptores de somatostatina, por lo que se pudo iniciar tratamiento sistémico

Este caso destaca la importancia de diferenciar TNEp de adenocarcinoma pancreático, permitiendo un manejo dirigido y mejor pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Tumor neuroendocrino pancreatico, Octeotrido, Somatostatina, Marcadores tumorales.

ABSTRACT

Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) are rare neoplasms, classified as functioning or non-functioning, with the latter being the most common. Their diagnosis is often delayed, and up to 60% of patients present with metastases at the time of diagnosis. Unlike pancreatic adenocarcinoma, PNETs have a more favorable prognosis. A thorough differential diagnosis is essential, taking into account clinical presentation, laboratory values, and imaging studies.

We report a 52-year-old patient diagnosed with metastatic neuroendocrine tumor, reaching this diagnosis due to the characteristic imaging findings and normal tumor markers despite a high tumor burden. Nuclear medicine studies demonstrated somatostatin receptor expression, allowing the initiation of systemic therapy.

This case highlights the importance of distinguishing PNETs from pancreatic adenocarcinoma, enabling targeted management and a better prognosis

KEY WORDS

Pancreatic neuroendocrine tumor, Octreotide, Somatostatin, Serum biomarkers.

INTRODUCCIÓN

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEp) son un grupo heterogéneo de neoplasias que surgen de las células del sistema neuroendocrino, que suponen menos del 3 % del total de neoplasias pancreáticas¹.

Estos tumores se clasifican en funcionantes o no funcionantes según la producción de hormonas activas. Entre el 60-90 % de los TNEp son no funcionantes^1,2. La mayoría de TNEp son malignos, y hasta un 60 % de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico³. A pesar de la alta frecuencia de las metástasis, el pronóstico de los pacientes con TNEp es favorable, sobre todo si se comparan con el adenocarcinoma pancreático^3,4,5.

Los TNEp funcionantes se asocian a menudo a síndromes hormonales que conducen a un diagnóstico más precoz y un mejor pronóstico en comparación con los no funcionantes, que sufren retrasos en su diagnóstico al ser muchos de ellos hallazgos incidentales en pruebas de imagen por otro motivo ^1,3,5. La mayoría son esporádicos, pero hasta un 10-20 % están asociados a síndromes de cáncer hereditario como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), el síndrome de esclerosis tuberosa (TSC) o la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1)^1,2.

La presentación clínica es muy variable: tumores no infiltrantes, de crecimiento lento, masas localmente invasivas o incluso con aparición rápida de metástasis sobreañadidos a los síntomas clínicos derivados de la posible producción de hormonas^5-7.

La localización más frecuente es la cabeza del páncreas. Este tipo de tumores metastatizan principalmente en hígado, pulmón, huesos y peritoneo^1,3,5-7. La estratificación pronóstica se basa en la diferenciación tumoral (bien diferenciados vs pobremente diferenciados), el grado de proliferación celular medido por el ki-67, grado y estadificación por TNM más que por la funcionalidad hormonal del tumor^2,5,8.

El diagnóstico final de TNEp se establece mediante la confirmación histológica e inmunohistoquímica del tejido tumoral, pero los datos bioquímicos, la clínica de presentación y las pruebas de imagen son esenciales para su filiación^1-4,8.

Para un correcto diagnóstico se realiza en un primer momento tomografía computarizada donde se manifiestan como tumores sólidos hipervasculares muy delimitados, a diferencia del adenocarcinoma de páncreas que se presenta como tumor solido hipovascular^4,8. La gammagrafía de receptores de somatostatina (Octreoscan) apoya el diagnóstico ya que entre el 80-100% de TNEp expresan receptores de somatostatina (excepto los insulinomas)^5,6-8.

La tomografía por emisión de positrones con TC (PET-TC) con análogos de la somatostatina marcados con galio-68 DOTATATE tiene la mayor sensibilidad para localizar TNEp (sensibilidad del 93 % y especificidad del 91 %), y se considera el método de elección para estadificar y localizar completamente la extensión de la enfermedad en pacientes con TNEp^4,7,8.

En cuanto al tratamiento, la cirugía es el único tratamiento curativo de los TNEp, por lo que representa el tratamiento de elección para cualquier paciente con TNEp localizado. Actualmente se opta por la observación y seguimiento estrecho en aquellos tumores pequeños, asintomáticos y sin signos de malignidad^1-4,6. Respecto a la enfermedad metastásica, el tratamiento con análogos de somatostatina, everólimus y quimioterapia son herramientas útiles para prolongar la supervivencia⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente de 52 años que ingresa por coluria y síndrome constitucional. Se realiza tomografía computarizada en sospecha de patología biliar encontrándose una masa en cabeza de páncreas de morfología redondeada de unos 4 cm con comportamiento hipervascular, realce periférico que deforma pero no trombosa la vena mesentérica superior. Además, se observan múltiples afectaciones focales en ambos lóbulos hepáticos sugestivos de enfermedad hepática secundaria.

Ante la alta sospecha de adenocarcinoma de páncreas metastásico basándose en la prevalencia e incidencia actual, se solicitan marcadores tumorales y ecoendoscopia para toma de biopsias. Llama la atención unos niveles de Ca 19.9 normales a pesar de elevada carga tumoral objetivada en pruebas de imagen, así como una imagen hipoecoica muy vascularizada en la cabeza del páncreas. Ante la sospecha de tumor neuroendocrino por la forma de presentación se solicitan marcadores hormonales en suero. Las biopsias obtenidas por ecoendoscopia describen un tumor neuroendocrino bien diferenciado (G2) con un ki-67 del 10% con marcada expresión de cromogranina y sinaptofisina. Se realiza posteriormente Octreoscan donde se describe la lesión en la cabeza de páncreas ya conocida con leve sobreexpresión de receptores de somatostatina, metástasis hepáticas, así como metástasis ósea de novo en acromion izquierdo.

Tras presentar al paciente en comité de tumores multidisciplinar se decide tratamiento sistémico con lanreotido. Previamente se realizó CPRE para drenaje de vía biliar ante compresión tumoral e hiperbilirrubinemia progresiva.

DISCUSIÓN

Este caso resalta la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma pancreático y tumor neuroendocrino, ya que comparten clínica inicial, pero difieren en pronóstico y manejo. Si bien es cierto que el adenocarcinoma de páncreas es más frecuente, ante sospecha de otras etiologías es necesario completar el estudio. El hallazgo de un tumor neuroendocrino bien diferenciado metastásico permitió ofrecer un enfoque terapéutico dirigido, con opciones más amplias y una expectativa de supervivencia significativamente mejor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Khanna L, Prasad SR, Sunnapwar A, et al. Pancreatic neuroendocrine neoplasms: 2020 update on pathologic and imaging findings and classification. Radiographics. 2020 Sep-Oct;40(5):1240-62.
2. Alshareefy Y, Cummins S, Mazzoleni A, et al. A review of functional pancreatic neuroendocrine tumors: exploring the molecular pathogenesis, diagnosis and treatment. Medicine (Baltimore). 2023;102(46): e36094.
3. Scott AT, Howe JR. Evaluation and management of neuroendocrine tumors of the pancreas. Surg Clin North Am. 2019;99(4):793-814.
4. Cives M, Strosberg JR. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):471-87.
5. Kwon GJ, Shi C. Pancreatic neuroendocrine neoplasms: current paradigms and diagnostic challenges. Semin Diagn Pathol. 2025;150946.
6. Rodríguez-Freixinos V, Thawer A, Capdevila J, Ferone D, Singh S. Advanced pancreatic neuroendocrine neoplasms: which systemic treatment should I start with? Curr Oncol Rep. 2021; 23:80.
7. Melita G, Pallio S, Tortora A, Crinò S, Macrì A, Dionigi G. Diagnostic and interventional role of endoscopic ultrasonography for the management of pancreatic neuroendocrine neoplasms. J Clin Med. 2021; 10:2638.
8. Falconi M, Eriksson B, Kaltsas G, Bartsch DK, Capdevila J, Caplin M, et al. ENETS consensus guidelines update for the management of patients with functional pancreatic neuroendocrine tumors and non-functional pancreatic neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology. 2016; 103:153-71.