Revascularización miocárdica en oclusión crónica de tronco de coronaria izquierda.

AUTORES

1. Franco Alexis Ramello. Residente de Cirugía cardiotorácica del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
2. Luis Alberto Alvarado Aguirre. Docente facultad de medicina UNIANDES Sede Santo Domingo.
3. Melissa Dayana Mena Cabezas. Universidad de Especialidades Espíritu Santo.
4. Nube Margarita Sánchez Zumba. Universidad de Cuenca.
5. Wendy Paola Paucar Gualotuña. Hospital de especialidades eugenio espejo, Universidad Central del Ecuador.
6. Dayse Alexandra Meza Córdova. Hospital General IESS Santo Domingo, Universidad Central del Ecuador.
7. Andrea Estefanía Tigselema Maquizaca. Universidad Central del Ecuador.

RESUMEN

La lesión severa del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI) es una patología frecuente, en la que está recomendada la cirugía de revascularización miocárdica en la mayoría de los casos. ¿Es posible la sobrevida a la oclusión crónica de TCI?. Presentamos un caso de obstrucción completa de coronaria izquierda y severa de coronaria derecha crónica sintomática con resolución quirúrgica oportuna.

PALABRAS CLAVE

Cardiomiopatías, enfermedad coronaria, oclusión coronaria.

ABSTRACT

Severe injury to the trunk of the left coronary artery (LMCA) is a frequent pathology, in which myocardial revascularization surgery is recommended in most cases. Is survival possible after chronic LMCA occlusion? We present a case of complete obstruction of the left coronary artery and severe symptomatic chronic right coronary artery with timely surgical resolution.

KEY WORDS

Cardiomyopathies, coronary heart disease, coronary occlusion.

INTRODUCCIÓN

El corazón es un órgano aerobio que depende totalmente del aporte continúo de oxígeno para su funcionamiento, cuando existe un desequilibrio entre la oferta coronaria y la demanda miocárdica de oxígeno se produce isquemia miocárdica¹.

Las arterias coronarias (derecha e izquierda) suministran sangre al propio músculo cardíaco, dichas arterias luego de su nacimiento presentan un trayecto breve denomina tronco derecho e izquierdo respectivamente para luego dividirse en ramas arteriales más pequeñas, pero no menos importantes, como la arteria descendente anterior y circunfleja en el caso de la coronaria izquierda, o la arteria descendente posterior en la arteria coronaria derecha².

Las causas de isquemia miocárdica son múltiples, sin embargo, la más frecuente y de impacto mundial es la enfermedad coronaria ateroesclerótica y la trombosis, estas patologías forman parte de los síndromes coronarios agudos.

En muchas ocasiones esta enfermedad se comporta de manera crónica estable, denominada de esta manera enfermedad coronaria crónica estable, que comprende un cuadro clínico de angina estable juntos con la detección de isquemia inducida con diferentes técnicas o la demostración de enfermedad coronaria obstructiva. La angina estable se caracteriza por la presencia de angina de esfuerzo cuyo patrón no se ha modificado en al menos los últimos dos meses³.

El tratamiento de esta entidad depende de muchos factores, y existiendo varias alternativas, tanto médicas como quirúrgicas, aunque habitualmente coexisten ambos tratamientos en un mismo paciente. Cuando el tratamiento médico farmacológico es insuficiente o se presentan condiciones de emergencia o de lesiones críticas o totales, se opta como Gold Standard el tratamiento percutáneo hemodinámico o la cirugía convencional^4-6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 68 años con ángor estable crónico, pero de reciente diagnóstico. Se efectúan los estudios protocolares ante un síndrome coronario obteniendo resultados confirmatorios de enfermedad coronaria.

Cinecoronariografía con lesión de tronco de coronaria izquierda total (100%) (Figura 1) y lesión de coronaria derecha ostial 60% (Figura 2).

Estudio de perfusión miocárdica con fibrosis en cara apical, septoapical, anteroseptal, anteromedial y anteroapical e isquemia latero apical. Fracción de eyección de 23%.

Se realizó cirugía de revascularización miocárdica de urgencia sin circulación extracorpórea con puentes mamario-coronario a arteria descendente anterior y aortocoronario venoso a arteria circunfleja. Adicionalmente se realizó ventriculoplastia lineal cerrada apical. Se realizó ultrafast track, evolucionó sin drogas vasoactivas ni inotrópicas y no presentó complicaciones.

El paciente logra externarse luego de 5 días postquirúrgicos. En controles posteriores se evidenció la mejoría total de la sintomatología, no repitiendo angor ante esfuerzos y a su vez con mejoría de la fracción de eyección con ecocardiograma Doppler control al mes del postoperatorio (Figura 3).

DISCUSIÓN

En la literatura mundial se encuentran menos de 20 casos con oclusión crónica de tronco de coronaria izquierda asociada a lesión de la coronaria derecha, que permitan la sobrevida crónica. La misma es una patología muy inusual ya que son pocos los sobrevivientes a la oclusión de dicha arteria. Dichos pacientes pueden presentarse con ángor crónico o insuficiencia cardiaca, o ambos, aunque lo usual es la muerte súbita cuando el compromiso sumado de ambas arterias coronarias es casi total. El tratamiento puede realizarse tanto con angioplastia como con cirugía, aunque ambos son procedimientos de altísimo riesgo. El tratamiento oportuno de la enfermedad coronaria que afecte el tronco de las mismas es fundamental para evitar la morbimortalidad asociada. Debe efectuarse un tratamiento precoz para evitar la rápida evolución de la enfermedad, comúnmente a la muerte. Las opciones terapéuticas se enfocan principalmente al intervencionismo mediante angioplastia o cirugía convencional, sumado a tratamiento médico farmacológico óptimo. La cirugía cardiovascular es en general el método preferido, por su versatilidad y resultados^7-10.

CONCLUSIONES

La enfermedad coronaria de tronco de arteria coronaria izquierda asociada a lesión severa de coronaria derecha debe tratarse inmediatamente para lograr sobrevida del cuadro. Dicho cuadro debe resolverse mediante cirugía convencional o angioplastia. Preferentemente se ha destacado el papel de la cirugía cardíaca, adicionalmente permite solucionar otros problemas asociados, como áreas de disquinesia o valvulopatía mitral.

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ANEXOS

Figura 1. Lesión total de coronaria izquierda.

Figura 2. Lesión 60% ostial de coronaria derecha, escasa circulación colateral heterocoronaria.

Figura 3. Ecocardiograma Doppler en 1 mes de postoperatorio.