Plan de cuidados de enfermería: abordaje cognitivo-conductual de un caso de depresión

1 mayo 2023

AUTORES

Elena Gutiérrez Joven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. España.
Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
Elena Alastrué Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería. España.
María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. España.

RESUMEN

La depresión es un trastorno mental muy prevalente en la sociedad que afecta a todas las edades y sexos. En este artículo se presenta un caso de trastorno depresivo mayor y su abordaje mediante técnicas cognitivo-conductuales desde la consulta de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Trastornos depresivos, depresión, demencia, tratamiento, técnicas cognitivo-conductuales, valoración geriátrica.

ABSTRACT

Depression is a very prevalent mental disorder in society that affects all ages and sexes. This article presents a case of major depressive disorder and its approach using cognitive-behavioural techniques from the nursing practice.

KEY WORDS

Depressive disorders, depression, dementia, treatment, cognitive-behavioural techniques, geriatric assessment.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos, o también conocidos como depresión, engloban un conjunto de trastornos mentales caracterizados por un conjunto de síntomas que son el resultado de diferentes funciones psicológicas, ocasionando tristeza patológica, desesperanza e incluso anhedonia, apatía y abulia, entre otros síntomas^1,2.

Dentro de los trastornos depresivos, se encuentra el trastorno depresivo mayor (TDM), que según el DSM-IV, se trata de un trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado anímico bajo durante más de 2 semanas, que puede experimentarse como tristeza, irritabilidad o como una pérdida de interés o placer, acompañados, como mínimo, por otros 4 síntomas (hipersomnia o insomnio, hiperfagia o anorexia, aumento o pérdida de peso, agitación o enlentecimiento, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de culpa o inutilidad, dificultad para concentrarse y pensamientos o conductas suicidas)³. Dichos síntomas no son consecuencia de una enfermedad, del consumo de sustancias de abuso ni de una reacción duelo normal por el fallecimiento de algún allegado; y provocan un deterioro significativo en funcionamiento normal de la persona³.

Mediante diversos estudios se ha demostrado que las intervenciones psicológicas son eficaces en el tratamiento de los trastornos depresivos, más incluso que el tratamiento farmacológico⁴. Dentro de las intervenciones psicológicas se encuentra la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), que une los modelos cognitivo y conductual en una sola terapia⁴. Esta terapia considera que la depresión resulta de la combinación entre una carencia en las habilidades de afrontamiento, disfunciones en la regulación emocional y una visión excesivamente negativa del mundo y de la capacidad inherente de la persona para funcionar correctamente en él⁴.

Dado que los pensamientos irracionales y negativos constituyen la parte central de la depresión, su cambio y reestructuración son aspectos primordiales en este tipo de trastornos, evidenciándose, en múltiples estudios, efectos positivos y a largo plazo de la TCC en el trastorno depresivo⁴.

A continuación, se expone un caso de TDM y su abordaje mediante técnicas cognitivo-conductuales desde la consulta de enfermería.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 80 años de edad llamada Ángela, viuda, que vive sola y cuyos hijos se encuentran fuera de la localidad en la que ella habita. A pesar de no vivir con ellos, Ángela mantiene muy buena relación con los 3, ya que habla con ellos por teléfono o van a visitarla a menudo. Aun así, dice que se siente sola, puesto que con los vecinos de su calle no tiene mucho contacto y a veces discute con ellos.

Ángela pertenece a una cofradía de su pueblo, pero como consecuencia de su avanzada edad, de algunas de sus limitaciones y de la falta de motivación ha dejado de acudir a las reuniones, careciendo de actividad social. Además, a pesar de gustarle ir a la Iglesia, ahora ya no acude, sino que ve la misa desde la televisión.

Ángela comenta que antes tenía una vida activa, ya que madrugaba, iba a comprar, a la peluquería, acudía a misa y cuidaba de sus macetas y de su huerto. Sin embargo, desde hace 1 año, a raíz de un traumatismo craneoencefálico (TCE), que le desencadenó una pérdida progresiva de memoria, Ángela manifiesta que cada vez se encuentra con menos ganas de realizar todas estas actividades disminuyendo la frecuencia de realización de las mismas. Además, a raíz de este suceso y sumado a su soledad, Ángela ha tenido oscilaciones en su estado de ánimo, encontrándose muchas veces malhumorada, irritable, nostálgica e incluso apática.

Refiere que no descansa bien por las noches y que nada le motiva para levantarse de la cama, por eso no madruga y permanece en la cama hasta casi el mediodía; además, comenta que se duerme viendo la telenovela por la tarde. No sale de casa y añade que en numerosas ocasiones no tiene ganas de cocinar, llegando a saltarse comidas, por lo que ha disminuido significativamente su peso. También refiere que está cansada de seguir viviendo y que todos los días son iguales, por lo que refiere que ya ha llegado la hora de “irse de crucero”, refiriéndose a la muerte.

En cuanto a su aspecto, Ángela siempre ha sido una señora muy coqueta, pero ahora viste siempre en pijama, bata o camisón, adecuados a la época del año, ya que refiere no necesitar arreglarse para estar en casa y no tener ganas de hacerlo. Realiza su higiene un día sin otro, lavándose con una esponja puesto que no puede ducharse sola, aunque hay días en los que no le apetece asearse. El aspecto de su piel es adecuado, pero tiene las uñas extremadamente largas en los pies y numerosas callosidades.

En relación a las patologías previas, Ángela ha padecido anemia (por la cual estuvo ingresada), dermatitis de contacto, cataratas (de las que fue operada) y fracturas de la muñeca izquierda y ambas caderas, de las cuales ha sido operada, al igual que de ambas rodillas. Por ello, nuestra paciente utilizaba muletas cuando salía de casa.

Actualmente, padece alteraciones de la dentadura, hipoacusia, hipertensión arterial, disnea, artrosis (presentando dificultad para vestirse y desvestirse, aunque lo puede hacer sin ayuda; e incapacidad para lavarse el pelo o alcanzar objetos elevados), osteoporosis, incontinencia urinaria y a veces fecal, pérdida de memoria y depresión.

Ángela nunca ha acudido a consulta por esta patología, por lo que los únicos fármacos que toma son para controlar la tensión (Zanipress), analgésicos (Paracetamol), protectores gástricos (Omeprazol) y los colirios para los ojos. Sin embargo, su familia, al ver a Ángela tan apática, decide concertar una consulta para intervenir en su conducta.

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, se valoran las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

Oxigenación y circulación: padeció anemia, padece HTA y disnea.
Nutrición e hidratación: a veces no le apetece cocinar por lo que esos días se salta comidas, ha disminuido de peso y presenta dificultad para masticar algunos alimentos como consecuencia de la alteración de su dentadura.
Eliminación: padece incontinencia urinaria y ocasionalmente fecal.
Moverse y mantener una postura adecuada: padece osteoporosis, artrosis (que le impide realizar ciertos movimientos como consecuencia del dolor), tiene ambas rodillas y caderas operadas, ha sufrido caídas y necesita muletas para caminar.
Descanso y sueño: no descansa bien durante la noche levantándose al mediodía de la cama. También, se queda dormida por la tarde mientras ve la televisión.
Prendas de vestir adecuadas: viste siempre en pijama, bata o camisón, adecuados a la época del año. No se arregla.
Termorregulación: no presenta alteraciones.
Higiene e integridad de la piel: se asea un día sin otro, pero hay días que no lo hace por falta de ganas. Aspecto de la piel adecuado, pero presenta las uñas de los pies extremadamente largas y numerosas callosidades. Se peina con dificultad como consecuencia de la artrosis y la peluquera acude a su casa para lavarle el pelo 1 día a la semana ya que Ángela evita salir de casa.
Evitar peligros: ha sufrido caídas y manifiesta depresión como consecuencia de la pérdida de memoria, necesita muletas para caminar, padece artrosis, osteoporosis e hipoacusia. Está polimedicada.
Comunicación: mantiene buena relación con sus hijos, en cambio, con sus vecinos no tiene mucho contacto llegando a discutir con ellos en alguna ocasión, además pertenece a una cofradía de su pueblo, pero ha dejado de asistir a las reuniones como consecuencia de sus limitaciones, edad y falta de ganas. La hipoacusia le dificulta la comunicación, al no escuchar siempre todo lo que le dicen.
Creencias y valores: es religiosa, ve la misa en la televisión y pertenece a una cofradía, aunque ya no acude a las reuniones.
Trabajo: está jubilada.
Ocio: ver telenovelas o la misa en la televisión, pero se queda dormida. Pertenece a una cofradía. Antes cuidaba de sus macetas y de su huerto, ahora ha disminuido la frecuencia en la que realiza estos cuidados.
Conocimientos y aprendizaje: le falta información sobre sus patologías; además presenta pérdida de memoria.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

Para la valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se utilizó el Índice de Barthel (ANEXO 1)⁵. Este instrumento evalúa 10 actividades, asignando una puntuación de 0, 5, 10 o 15 puntos⁵. De esta forma, se obtiene una puntuación mínima de 0 puntos (completamente dependiente) y una máxima de 100 puntos (completamente independiente)⁵.

La puntuación total obtenida por Ángela fue de 75 puntos, conllevando un grado de dependencia leve. Siendo la puntuación para cada actividad de:

Comer: 10 puntos (independiente).
Trasladarse entre la silla y la cama: 15 puntos (independiente).
Aseo personal: 5 puntos (independiente para lavarse la cara, manos, dientes y peinarse).
Uso del retrete: 10 puntos (independiente).
Bañarse/Ducharse: 0 puntos (dependiente).
Desplazarse: 15 puntos (utiliza muletas).
Subir y bajar escaleras: 5 puntos (necesita ayuda física).
Vestirse y desvestirse: 10 puntos (independiente).
Control de heces: 5 puntos (accidente excepcional, 1 por semana).
Control de orina: 0 puntos (incontinente).

Para la valoración del deterioro cognitivo se aplicaron 2 escalas:

Por un lado, el Test de Pfeiffer, que consta de 10 preguntas^6,8. Respondió adecuadamente a todas las preguntas, excepto a ambas referidas a la fecha de hoy, cuál es su número de teléfono, quién fue el anterior presidente del gobierno, cuáles son los 2 apellidos de su madre, y la pregunta que consistía en restar de 3 en 3 al número 20 hasta llegar a 0. Por lo tanto, presentó un total de 6 errores, que implican un deterioro moderado (ANEXO 2).
Y, por otro lado, el Mini examen cognoscitivo de Lobo, compuesto por 14 ítems que evalúan 5 áreas cognitivas: orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria y lenguaje y construcción^7,8. Ángela falló en la pregunta referida a la orientación temporal, en ambas preguntas sobre cálculo y concentración, en recordar las 3 palabras y en copiar el dibujo. Obteniendo finalmente una puntuación de 18 sobre 35, conllevando la existencia de deterioro cognitivo (ANEXO 3).

Finalmente, para evaluar la depresión se utilizó la Escala de depresión de Yesavage, específica para la población geriátrica, que consta de 30 preguntas, y de 15 en su versión reducida^8,9. Ángela puntuó en las preguntas 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 30, obteniendo 24 puntos y, por tanto, asociándose a una depresión establecida (ANEXO 4).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA¹⁰

Después de realizar la valoración de enfermería se determinó el diagnóstico NANDA pertinente:

Síndrome de fragilidad del anciano (00257) r/c deterioro de la memoria m/p depresión.

OBJETIVOS – PLANIFICACIÓN

A partir del diagnóstico anterior se plantean los siguientes objetivos a cumplir junto con la paciente:

Identificar los pensamientos negativos.
Reducir y manejar la sintomatología depresiva.
Entrenar la memoria.

Para alcanzar los objetivos, se van a llevar a cabo diferentes intervenciones de enfermería basadas en 3 técnicas cognitivo-conductuales aplicadas 1 día a la semana cada una de ellas durante 3 semanas consecutivas.

Las 3 técnicas que se aplicarán serán: la autoobservación-autorregistro, el control de la respiración y la terapia de solución de problemas (TSP).

Así, cada lunes se llevará a cabo la técnica de autoobservación-autorregistro, los miércoles la técnica de control de la respiración y los viernes la TSP.

EJECUCIÓN^3,4,11

SEMANA 1:

Lunes: Ángela acude a consulta y se le informa de que primero empezará con la técnica basada en la observación-autorregistro, que se repetirá los 2 lunes siguientes. En primer lugar, se le pide que comparta abiertamente sus preocupaciones y sentimientos, intentando, posteriormente, reconducir sus pensamientos y enseñarle conductas adaptativas tales como la aserción positiva y negativa. Después, se propone que durante estas semanas vaya anotando cada día (como si se tratase de un diario) los pensamientos negativos que contribuyan a que se sienta deprimida, de esta manera se podrán valorar los cambios que se produzcan a lo largo de las sesiones, así como sus percepciones sobre la vida y sus acontecimientos.

Miércoles: la paciente acude de nuevo y se le informa de que la sesión de hoy y de los 2 miércoles restantes consistirá en el control de la respiración, que será beneficioso para controlar su disnea y las situaciones que le provoquen ansiedad y depresión. Para ello se le explica el siguiente ejercicio: se le pide a Ángela que se siente en la silla con la espalda recta y apoyada, al igual que los pies, que coloque los brazos a los lados del cuerpo relajados y que cierre los ojos; a continuación, se le pide que inspire profundamente por la nariz y con la boca cerrada durante 4 segundos, aguante la respiración durante 7 segundos y espire todo el aire por la boca durante 8 segundos, así 3 repeticiones más para comprobar que lo realiza correctamente. Finalmente, se sugiere que cada vez que sienta que le falta el aire, que se agobie, que tenga pensamientos negativos o se encuentre en situaciones que le generen malestar repita este ejercicio 5 veces.

Viernes: Ángela asiste a la consulta y se le detalla la última técnica que se va a utilizar, que será llevada a cabo los viernes durante las 3 semanas. Está técnica será la terapia de solución de problemas. Primero, se ayudará a la paciente a identificar los sentimientos que señalicen la existencia de un problema y los patrones de pensamiento que ayudan a afrontar ineficazmente el problema. Una vez identificado el problema (la depresión causada por el deterioro de la memoria y la soledad) y los pensamientos de la paciente (sólo podré superar la depresión si tomo fármacos) se le pide que intente pensar soluciones para su problema para la sesión del viernes siguiente.

En relación con los pensamientos expresados por la paciente, se le hace entender que la única forma de superar la depresión no es a través de la medicación, sino que se consigue afrontando el problema que la causa mediante diferentes tipos de intervenciones, como la psicoterapia.

SEMANA 2:

Lunes: cuando Ángela acude a consulta se le pregunta qué tal ha ido la semana y si ha realizado la tarea que se le pidió el lunes pasado. La paciente responde que sí que la ha realizado y lee su lista de pensamiento negativos, entre los que destacan: la creencia de sentir que no sirve para nada y ser una carga como consecuencia de su edad avanzada, el sentimiento de soledad y de falta de interacción social porque no tiene buena relación con sus vecinos, la falta de motivación para realizar actividades porque no le apetece y se siente cansada y la angustia que le provoca olvidarse de las cosas, como cumpleaños, qué quería comprar, qué iba a hacer… A continuación, se procede a hacerle entender a Ángela que debido a su edad y al TCE que sufrió es habitual que empiece a olvidar cosas e incluso que se haya acelerado su deterioro cognitivo, así como que se encuentre cansada para realizar ciertas actividades. Además, se sugiere que no debe sentirse una carga porque es independiente para realizar muchas de las ABVD y que debe valorarse más, puesto que hay personas con muchas más limitaciones que ella.

Para el lunes siguiente, se propone que esta vez, además, anote en otro papel los sucesos que le ocurran a lo largo de esta semana que le resulten agradables y cómo se siente después.

Miércoles: acude Ángela a consulta y comenta que ha tenido que recurrir en varias ocasiones a la técnica de control de la respiración explicada en la sesión del pasado martes y que le ha ayudado a relajarse y a olvidar sus pensamientos negativos por un tiempo, pero también comenta que no ha realizado todas las repeticiones que se le indicaron ni que aguanta tantos segundos la respiración porque siente que le falta aire, además, añade que exhalar aire durante tanto tiempo le produce mareos.

En esta sesión, se le enseña una nueva técnica basada en la respiración diafragmática. Para ello, Ángela debe sentarse en la silla con la espalda recta y apoyada, al igual que los pies; después se le indica que coloque una mano sobre el abdomen y la otra sobre la parte superior del pecho; a continuación, se le dice que inspire profundamente durante 4 segundos por la nariz con la boca cerrada sintiendo como se expande su abdomen (no el pecho) y que exhale lentamente todo el aire por la nariz, repitiéndolo 3 veces más. Finalmente, se ofrecen las mismas recomendaciones de uso que para el ejercicio explicado la semana anterior.

Viernes: Ángela expone las posibles soluciones, que serían: entrenamiento de la memoria, fomentar las interacciones sociales, prestar atención a las acciones que realiza y mantener activas sus aficiones. Después se valora conjuntamente con la paciente la utilidad que tendrían dichas soluciones y se elige la considerada como más eficaz: el entrenamiento de la memoria, porque de esta manera ayudaría a atenuar el deterioro de la memoria evitando la depresión que le causa. A pesar de no trabajar en consulta las restantes soluciones, se recomienda que las ponga en práctica con el fin de manejar la depresión. Finalmente, se propone que anote para la semana siguiente un posible plan de actuación, cómo realizaría ella dicho entrenamiento para mejorar la memoria.

SEMANA 3:

Lunes: Ángela acude de nuevo a consulta con su tarea hecha, además parece un poco más animada cuando empieza a leer las anotaciones que tiene en su lista. En cuanto a los sucesos positivos que le ocurrieron esa semana, Ángela cuenta que recibió la visita de uno de sus hijos y de sus nietos, esta visita, según Ángela, hizo que se sintiese llena de vida y querida, al ver como su familia la apoyaba y cuidaba; también recibió llamadas telefónicas de su hermana y de sus otros dos hijos, haciéndola sentir para nada olvidada. También, añade que ha disminuido la frecuencia en la que aparecen los pensamientos negativos.

En esta sesión, se pide a Ángela que comparta en consulta aquellas actividades que le resultan o resultaban agradables. Ángela cuenta, que antes, le gustaba ir a misa, donde se reencontraba con algunas de sus amigas o verla en la televisión; también le resultaba placentero ir a la peluquería, porque se sentía escuchada y bien atendida; arreglarse y cuidar de sus macetas y de su huerto; porque haciendo esto se olvidaba de sus problemas. Finalmente, Ángela confiesa que no le disgustaría volver a retomar todas estas actividades.

Se sugiere que debería centrarse en esos aspectos positivos, en ver cómo su familia se preocupa por ella, en que realice aquellas actividades que le proporcionen bienestar y en que mantenga las interacciones sociales, siendo muy importantes para mantener una correcta salud mental.

Miércoles: en consulta Ángela manifiesta sentirse más relajada tras la aplicación de la técnica de respiración diafragmática, desapareciendo la sensación de falta de aire y los mareos que sentía con la primera técnica.

Esta vez se enseña una técnica distinta en la que le pedimos que adopte la postura sugerida en las técnicas anteriores y que realice una inspiración por la nariz (con la boca cerrada) lenta, profunda y diafragmática expulsando el aire por la boca de forma rápida y fuerte y contrayendo el abdomen. Finalmente, se sugieren las recomendaciones anteriores en cuanto al número de repeticiones y situaciones en las que usar esta nueva técnica.

Sobre la técnica presentada en esta sesión Ángela comenta que, a pesar de sentirse liberada en la espiración, no le sirve para relajarse del todo, prefiriendo la técnica basada en la respiración diafragmática. Por lo que se le sugiere que emplee la técnica con la que más cómoda y relajada se sienta.

Viernes: el último día de consulta Ángela expone su plan de actuación para entrenar la memoria, y comenta que realizaría ejercicios que la estimulasen, tales como sopas de letras, crucigramas o juegos de emparejar cartas. Conjuntamente se acuerda que sería una manera eficaz de trabajar la memoria y con la que podría ocupar su tiempo y disminuir su aburrimiento, por lo que se le anima a que la ponga en práctica. Finalmente, se pacta con Ángela que continúe aplicando todas las técnicas que ha aprendido para seguir manejando su estado de depresión y la pérdida de memoria. Además, se programan visitas cada 2 meses con el objetivo de evitar recaídas y evaluar su progresión, así como para solventar dudas que puedan aparecer.

EVALUACIÓN

Después de la aplicación de las distintas intervenciones basadas en técnicas cognitivo-conductuales y para evaluar los cambios producidos en la paciente, se utiliza la escala de depresión de Yesavage empleada inicialmente (ANEXO 4). Tras la aplicación de la terapia, Ángela puntuó en las preguntas 5, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 19, 21, 23, 26, 27, 30, obteniendo 13 puntos asociándose a una depresión leve.

Los resultados indican que la paciente obtuvo 10 puntos menos respecto a la primera vez, observándose una mejoría en su estado depresivo. Se demuestra también una mayor motivación a la hora de empezar nuevos proyectos, salir de casa o relacionarse, así como una mejoría en su estado de ánimo dejando de sentirse triste la mayor parte del tiempo, probablemente favorecida por una percepción más positiva de sí misma, el fomento de las interacciones sociales y la realización de actividades placenteras.

A pesar de esta mejora significativa, Ángela sigue padeciendo síntomas de depresión, pero gracias a las distintas intervenciones y a los recursos de los que dispone, ella misma va a ser capaz de poder afrontar aquellas situaciones displacenteras.

Además, respecto al objetivo relacionado con el entrenamiento de la memoria, la paciente va a llevar a cabo determinados ejercicios que permitirán que la ejercite de una manera más interactiva.

Finalmente, se puede concluir con los resultados obtenidos que la intervención ha resultado eficaz. Así mismo, los objetivos propuestos anteriormente también han sido logrados.

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ANEXOS

ANEXO 1: Índice de Barthel⁵

Comer.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama.
0 = incapaz, no se mantiene sentado.
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).
15 = independiente.
Aseo personal.
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete.
0 = dependiente.
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).
Bañarse/Ducharse.
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse.
0 = inmóvil.
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces:
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).
5 = accidente excepcional (uno/semana).
10 = continente.
Control de orina.
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.
Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).