Hemorragia cerebral en gestante. A propósito de una caso clínico

17 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Julia Berdún Pueyo. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Laura Alonso Arana. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Beatriz Laplaza Soria. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del Hospital San Jorge de Huesca.
  6. Lorena Aznar Galve. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Primigesta de 26 semanas de embarazo que acude a urgencias por cefalea, náuseas y vómitos desde el principio de la mañana. No presenta clínica obstétrica, gestación bien controlada de curso normal.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia cerebral, gestante.

ABSTRACT

A 29-year-old girl pregnant for the first time, 26 weeks pregnant, went to the emergency room with headache, nausea and vomiting since the beginning of the morning. There are no obstetric symptoms, a well-controlled pregnancy with a normal course.

KEY WORDS

Hemorrhage, cerebral, pregnant.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia intracraneal durante el embarazo es una grave, pero relativamente infrecuente, complicación durante este periodo. La mejoría notable del manejo obstétrico ha reducido las muertes por causas directas en muchos países con sistemas de salud desarrollados y ha incrementado la importancia relativa de las hemorragias intracraneales como causa de morbilidad y mortalidad materna1.

El desarrollo de las pruebas de imagen y la aplicación consciente de la protección radiológica durante la gestación, han ayudado a confirmar las hemorragias por aneurismas y malformaciones arteriovenosas permitiendo diferenciarlas de las hemorragias por otros procesos.

La hemorragia subaracnoidea por malformaciones arteriovenosas es más frecuente durante el embarazo y el puerperio que en la población femenina normal y la mejoría de la atención materno-infantil en muchos países con Sistemas de Salud más desarrollados ha determinado una reducción de las causas de muerte obstétricas y un incremento de las causas indirectas.

Durante el periodo de gestación, las malformaciones arteriovenosas sangran por su porción venosa, lo cual se correlaciona más con los cambios del volumen intravascular gestacional, que con las modificaciones de la presión arterial sistémica. Dichas hemorragias durante el embarazo son mucho más benignas que las aneurismáticas, aunque puede haber un 25% de resangrado durante el propio embarazo2.

Un mejor diagnóstico clínico, el uso de pruebas de imagen y la existencia de unidades de cuidados intensivos con manejo interdisciplinar, vinculadas a servicios con experiencia en neurocirugía vascular, determinan un incremento en el diagnóstico de las hemorragias por malformaciones arteriovenosas que requieren un tratamiento neuroquirúrgico rápido y eficaz para evitar la muerte materna y el daño grave del feto.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Primigesta de 29 años que acude acompañada por su madre a urgencias por cefalea, náuseas y vómitos 3 horas de evolución. Se decide ingreso en sala de observación, tras exploración, para nueva valoración con el resultado de la analítica sanguínea que se solicita y administración de primperan IV y sueroterapia.

Tras unos minutos en dicha sala, se avisa al médico de planta por empeoramiento del cuadro con vómito y cefalea; se toman constantes (TA: 146/84 mmHg y Sat O2 96%). Durante anamnesis dirigida, comienza con espasticidad en ambas manos y obnubilación; rápidamente se acompaña de deterioro de la consciencia con ausencia de reflejo pupilar. Mientras se canaliza segunda vía venosa periférica de calibre grueso, se administra Valium IV y se avisa al servicio de Anestesia.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales: sin interés.

No alergias medicamentosas conocidas.

No refiere enfermedades médicas de interés.

Hábitos tóxicos: fumadora habitual 10 cigarros al día.

Grupo y RH: A positivo.

Tratamiento actual: ácido fólico.

Constantes: TA 96/52 mmHg. FC: 61 lpm. Temperatura:36.2ºC Glucemia: 136 mg/dl.

Antecedentes Gineco-obstétricos: Primigesta. Gestación espontánea

Fórmula obstétrica: G1.

 

EVOLUCIÓN

Acude para colaboración el servicio de guardia de anestesia. Verifican la disminución del nivel de consciencia (no responde a órdenes verbales, ojos cerrados, respuesta parcial flexora al dolor y rigidez tónica posiblemente compatible con posición de descerebración según escala Glasgow), con incontinencia de esfínteres.

Se colocamos dispositivo guedel, la paciente mantiene respiración espontánea, aunque con dinámica respiratoria alterada, SatO2 94-95%, acompañado de mascarilla ambú con oxígeno suplementario. Pupilas isocóricas, medias. Se monitoriza la tensión arterial, con tendencia a la hipotensión (95/45). Se administra diazepam 10 mg iv en bolo y se colocan en perfusión 10 mg de valium adicionales en 100 ml.

Fluidoterapia administrada por dos vías periféricas, una en cada mano (500 ml cada una). Auscultación pulmonar: hipoventilación bilateral, compatible con dinámica respiratoria alterada. Se procede a realizar ventilación asistida a la paciente con ambú.

Acude el equipo de guardia de neurología y se baja la paciente a quirófano para estabilización del cuadro. Ante la gravedad del mismo, se informa a la familia.

En quirófano, se procede a monitorización constante y a intubación orotraqueal que se realiza sin complicaciones; hemodinámicamente, la paciente tiene tendencia a la hipotensión (se administra fenilefrina para mantenerla) con tendencia taquicardia. Se comprueba bienestar fetal en quirófano.

Se realiza TAC craneal de urgencia con paciente monitorizada acompañada de anestesista. Se observa hematoma agudo intraparenquimatoso subcortical frontal derecho que, valorado por neurocirugía, indica cirugía emergente para evacuación del hematoma y colocación de drenaje.

Realizan evacuación del hematoma, parece secundario a fístula AV trombosada y colocan DVE. Sin incidencias quirúrgicas ni anestésicas, pasa a UCI tras el procedimiento intubada y conectada a ventilación mecánica, bajo efectos de medicación anestésica. Hemodinámica y respiratoriamente estable. Bien perfundida. Pupilas isocóricas, reactivas.

La paciente permaneció ingresada en UCI durante 7 días con evolución favorable. Durante su estancia en UCI, es valorada por Ginecología y Matronas, objetivándose bienestar fetal. Alcanzada la estabilidad clínica, pasa a planta de hospitalización.

Durante dicha estancia, la paciente es valorada por el servicio de Rehabilitación por presentar hemiparesia ESI 4/5, EII 3/5, bradipsiquia y episodios de desorientación. Evoluciona favorablemente, con mejoría de la fuerza en extremidades izquierda, comenzando deambulación con ayuda. Valorada por RHB, es candidata a Hospital de Día. Se solicita resonancia magnética ambulatoria y se valorará realización de arteriografía en el postparto.

Se cita en consultas externas de alto riesgo obstétrico para continuar control de embarazo desde la semana 29, momento del alta, cada dos semanas hasta la 39, fecha en la que se indica cesárea programada. La gestación continúa dentro de la normalidad y el feto se encuentra en percentil 25-50 de crecimiento.

El servicio de neurocirugía valora a la paciente previa al parto, tras realizar resonancia magnética, y recomienda realizar cesárea programada. Nuevo control tras parto con arteriografía para tratar de filiar el origen de la hemorragia.

 

CONCLUSIÓN

Durante el embarazo y puerperio pueden desarrollarse numerosas enfermedades neurológicas y los trastornos neurológicos pregestacionales pueden influir en la aparición de una enfermedad en una paciente obstétrica no complicada.

Los controles médicos durante el embarazo y sus complicaciones, una elevada sospecha clínica de la hemorragia en gestantes con cefalea intensa y brusca y el diagnóstico temprano del cuadro pueden conducir por caminos más favorables y seguros a las pacientes y fetos.

El manejo médico de la hemorragia intracraneal en la gestante difiere de la no gestante. Se debe tener en cuenta la teratogenicidad de los medicamentos, su acción sobre el flujo sanguíneo uteroplacentario y el feto, los cambios gravídicos en la mujer o el riesgo de muerte materno-fetal, originando un numeroso grupo de problemas que se deben resolver.

El cuidado y seguimiento postoperatorio del feto y de la madre por un equipo multidisciplinar, es muy necesario para detectar graves complicaciones como el vasoespasmo, que continúa siendo una causa principal de muerte y las trombosis venosas profundas por la compresión abdominal e inmovilidad innecesaria de estas pacientes, que deben incorporarse a la actividad física lo antes posible3.

Este tipo de pacientes requiere un manejo médico, anestésico, quirúrgico y postoperatorio especial; pero su poca frecuencia impide acumular una experiencia considerable, lo que hace necesaria la centralización y regionalización de estas pacientes en unidades de cuidados intensivos que tengan vínculos estrechos con servicios obstétricos y de neurocirugía vascular1.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vega-Basulto S.D., Lafontaine-Terry E., Gutiérrez-Muñoz F.G., Roura-Carrasco J., Pardo-Camacho G. Hemorragia intracraneal por aneurismas y malformaciones arteriovenosas durante el embarazo y el puerperio. Neurocirugía [Internet]. 2008 Feb [citado 2023 Dic 26]; 19( 1 ): 25-34. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732008000100003&lng=es.
  2. Carmel, P.W., Swift, D.M.: Sponteous intracranial hemorrhage occurring during pregnancy. En Kaufman HH (ed) Intracerebral hematomas. New York. Raven Press. 1992; pp. 117-126.
  3. Fox, M.W.: Select Neurologic complications of pregnancy. Mayo Clin Proclmm 1990; 65: 1595-1618.

 

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