AUTORES
- Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Sara Hernáiz López. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Fabra García. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Cerdán Pérez. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
- Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La enfermedad de Niemann Pick es una enfermedad metabólica de baja prevalencia que produce la acumulación de material lipídico en los lisosomas celulares de diversos órganos.
Esta enfermedad presenta diversas clasificaciones, pero la mayoría de los autores coinciden en la descripción de los tipos NPA, NPB, NPC, NPD como variante de la NPC y NPE considerada la variante del adulto.
Dependiendo del tipo de la enfermedad los síntomas, así como el inicio de éstos y la forma del diagnóstico varían. Sin embargo, lo que sí que es común en ellos es la ausencia de un tratamiento específico para la enfermedad, por lo que actualmente solo se llevan a cabo medidas paliativas ante el pronóstico desfavorable de esta patología.
Conocer esta enfermedad un poco más a fondo y sus diversas variantes puede ser de ayuda en futuras investigaciones centradas en la búsqueda de tratamientos efectivos que puedan mejorar el pronóstico de la Enfermedad de Niemann- Pick
PALABRAS CLAVE
Niemann-pick, NPC, enfermedad, metabólico, infantil, tratamiento.
ABSTRACT
Niemann Pick disease is a low prevalence metabolic disease which causes the accumulation of lipid material in the cell lysosomes of various organs.
Niemann Pick disease has different classifications but most authors agree with descriptions of NPA, NPB, NPC, NPD that is considered like a NPC variant and NPE like an adult type disease.
Depending on the type of the disease the symptoms, the beginning of these and the diagnosis of the condition are different. However every type has in common the ineffective treatment, that is why patients diagnosed with Niemann Pick are treated only with palliative measures, due to the unfavorable prognosis of this pathology.
Learning about this disease and its types can be helpful to investigations in the future that will research new effective treatments.
KEY WORDS
Niemann-pick, NPC, disease, metabolic, child, treatment.
INTRODUCCIÓN
El término ‘’enfermedad de Niemann Pick’’ incluye un grupo de enfermedades metabólicas heterogéneo que son heredadas de forma autosómica recesiva, produciendo una acumulación de material lipídico en los lisosomas celulares, siendo los más abundantes la esfingomielina y el colesterol, en diferentes órganos, como son el hígado, el bazo, los nervios, el cerebro o incluso en los pulmones, provocando graves consecuencias 1,2.
Los lisosomas son orgánulos celulares encargados de la degradación de diferentes tipos de moléculas. Estos orgánulos están formados por una membrana y una cavidad o lumen que es donde, gracias a diferentes enzimas con pH ácido, se lleva a cabo el catabolismo de sustancias 2.
En el caso de que existiese un defecto genético en algunas de las estructuras del lisosoma, se produciría un funcionamiento anómalo de este orgánulo, ya que serían incapaces de degradar las macromoléculas. En tal caso, las macromoléculas se acumularían en los lisosomas formando inclusiones intracelulares 2.
La enfermedad de Niemann Pick es una enfermedad rara, ya que se presenta en 1 de cada 250000 personas para los tipos A y B, y en 1 de cada 1500000 europeos para el tipo C 3.
El nombre de esta enfermedad surge con la primera descripción clínica en 1914 del pediatra Albert Niemann e histológicamente en 1927 del patólogo Ludwig Pck. Más tarde en 1961 y 1966 Allen Crocker y Roscoe Brady en sus trabajos por separado, facilitaron más información acerca de los diferentes sustratos de esta entidad permitiendo una clasificación 4.
Albert Niemann describió una serie de síntomas de lo que hasta ese momento se consideraba una enfermedad desconocida. El pediatra estudió dichos síntomas de una paciente judía de apenas 18 años de edad que presentaba esplenomegalia y pigmentación de la piel. Tras el fallecimiento de la joven a las pocas semanas, Niemann pensó que los síntomas eran característicos de la enfermedad de Gaucher, sin embargo la muerte temprana de la joven le hizo pensar que se podría tratar de una variación de dicha enfermedad. Años más tarde Ludwig Pick, analizó casos similares de otros niños y fue entonces cuando esta afectación fue diferenciada a la enfermedad de Gaucher y pasó a denominarse enfermedad de Niemann Pick 2.
La primera clasificación de esta enfermedad en cuatro subgrupos se llevó a cabo en 1961, dependiendo tanto de sus características clínicas como bioquímicas. Por su parte Jean- TRon en 2012 señala que actualmente se reconocen los siguientes tipos principales de la enfermedad de Niemann Pick: A) forma neuropática aguda, B) forma visceral, C) forma neuropática crónica, D) variante de nueva escocia, aunque esta variante otros autores la incluyen dentro de la variante C, y E) forma del adulto 1,2,4.
El diagnóstico de sospecha se basa en la presentación clínica, en un examen físico detallado y en la morfología de la médula ósea. En el caso de los tipos A y B, el diagnóstico definitivo se establece mediante estudios enzimáticos y en el tipo C, por la acumulación de colesterol no estratificado a nivel intracelular o por técnicas de biología molecular. Además el test de oxiesteroles puede considerarse una ayuda en el diagnóstico 5,6.
Actualmente no existe tratamiento específico para esta enfermedad. El tratamiento del que se benefician los pacientes con la enfermedad de Niemann Pick es paliativo, con la finalidad de aliviar los síntomas y ralentizar el avance de la enfermedad 2,4.
JUSTIFICACIÓN
La enfermedad de Niemann Pick es una enfermedad rara, con una prevalencia baja tal y como se muestra en los datos de este artículo, por lo que consideramos de interés y ayuda para futuras investigaciones una recopilación de los datos más recientes acerca de esta patología.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este trabajo de tipo monográfico es conocer los aspectos más característicos de la enfermedad de Niemann Pick realizando una búsqueda bibliográfica basada en la evidencia científica disponible.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Diferenciar las diferentes variantes de la Enfermedad de Niemann Pick.
Destacar los principales signos y síntomas de los tipos A, B, C y D de la enfermedad.
Recopilar, contrastar y seleccionar la información más reciente acerca del tratamiento para las NPA, NPB y NPC.
MÉTODO
Se realiza una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica disponible acerca de la enfermedad de Niemann Pick y sus diferentes tipos de presentación que permita actualizar los conocimientos sobre el tema.
La búsqueda se ha basado en una serie de etapas para obtener evidencia de calidad y más adecuada para los problemas planteados. Se han seleccionado los artículos que mejor responden a la idea principal del estudio y sus objetivos. Finalmente se ha analizado y sintetizado la información revisada.
La recopilación de artículos se realizó mediante una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Dialnet y Scielo. También se utilizó el motor de búsqueda Google Académico.
Para encontrar los artículos que mejor responden a nuestra búsqueda se han utilizado como palabras clave diferentes términos en inglés y español.
La estrategia de búsqueda se realizó con los operadores booleanos “AND” y “OR”, combinando los diferentes términos.
También se hizo un cribado según criterios de inclusión de tiempo, seleccionando los artículos más recientes posibles, y de texto incluyendo aquellos que permitían acceso libre al texto completo; en cuanto al idioma se seleccionaron artículos en español e inglés.
DESARROLLO
La enfermedad de Niemann Pick es una enfermedad de baja prevalencia provocada por depósitos lisosomales que Crocker, en 1961, clasificó en cuatro tipos diferentes en función de los órganos que afecta y de la edad a la que comienzan a aparecer los síntomas: NP tipo A, NP tipo B, NP tipo C y NP tipo D 2,4.
Según algunos estudios la NP tipo A es la forma más frecuente de la enfermedad ya que está presente hasta en el 75% de los casos. Estos pacientes tienen hepatoesplenomegalia severa, que es detectada durante los primeros cuatro meses de vida. Los pacientes afectados por este tipo de NP también padecen indicios neurodegenerativos, dificultades en la deglución y vómitos. La alteración neurológica cursa con un deterioro temprano de la función motora caracterizada por una regresión del neurodesarrollo.
La mayor parte de los niños afectados pueden llegar a sentarse, pero muy pocos logran gatear 2,4.
Una de las características más llamativas del tipo A es la presencia de una mancha rojo cereza a nivel del fondo del ojo, ésto se puede observar en el 50% de los pacientes en el momento del diagnóstico y el resto durante el progreso de la enfermedad 2,4.
Como peculiaridades de la NPA también es destacada por algunos autores la presencia de células espumosas en el bazo, hígado y médula ósea, estos hallazgos sugieren la presencia de la enfermedad, pero no la diagnostican 4.
Los recién nacidos afectados por esta enfermedad suelen presentar una ictericia prolongada, durante los meses posteriores desarrollan la hepatoesplenomegalia y una hipotonía muscular marcada. Hacia el año se hacen evidentes las dificultades en la alimentación y en el desarrollo y suelen padecer de manera frecuente infecciones respiratorias secundarias a episodios de broncoaspiración. Finalmente el empeoramiento neurológico acaba desembocando en la desconexión con el medio y al fallecimiento temprano del niño 1.
En el caso de la enfermedad de Niemann Pick tipo B la aparicion de hepatoesplenomegalia es frecuente , así como lo son también las manchas de color rojo cereza en la retina de los pacientes. Además de estos síntomas comunes en ambas variantes de la enfermedad, en el tipo B los pacientes pueden menifestar acumulacion de esfingomielina en la médula ósea y en los pulmones, dando lugar a frecuentes infecciones bronquiales, hipoxia crónica e incluso la muerte en los casos severos 2.
Los pacientes con NPB graves pueden padecer además cirrosis hepática e hipertensión portal pero no suelen presentar afectación neurológica, aunque al final de la primera infancia algunos de los pacientes sí que presentan afectación a nivel del sistema nervioso central 2,4.
La edad de inicio de las manifestaciones clínicas del tipo B es variable, la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en edad pediátrica por la hepatoesplenomegalia marcada, más adelante suele aparecer el perfil lipídico alterado, con las transaminasas elevadas e infiltrados pulmonares por afectacion intesrsticialdifusa. El grado de afectación pulmonar será el determinante de la esperanza de vida de los pacientes afectados 1.
La incidencia conjunta de los tipos NPA y NPB es de 1 caso entre 250000 aproximadamente 2.
En diagnóstico de NPA y NPB dependerá de la evaluación de la actividad de las ASM en leucocitos y fibroblastos, así como de las cifras de los niveles de transaminasas y bilirrubina, y finalmente de la afectación del perfil lipídico 2.
Las personas con enfermedad de Niemann Pick tipo C padecen un defecto en el transporte intracelular del colesterol y otros glicoesfingolípidos, presentando mutaciones en los genes NPC1 y NPC2y. Las mutaciones en estos genes tienen una incidencia de 1 caso cada 120.000-150.000 nacimientos 2,4.
La NPC se acompaña de manifestaciones sistémicas que preceden a los síntomas neurológicos. La mayor parte de manifestaciones neurológicas comunes son la parálisis vertical supranuclear, disartria, disfagia, ataxia cerebelosa, demencia progresiva, convulsiones, cataplejia y distonía 4.
Así pues, podemos decir que el tipo C de la enfermedad es clínica, bioquímica y genéticamente diferente a los tipos A y B 1.
La enfermedad NPC se puede presentar a cualquier edad, los que comienzan a manifestar los síntomas entre 2 meses y 2 años tienen sobre todo síntomas viscerales como hepatomegalia inexplicable, esplenomegalia, ictericia neonatal prolongado e hiperbilirrubinemia directa. Más tarde comienzan los signos neurológicos.
La severidad de la enfermedad vendrá definida por la edad de comienzo de los primeros signos neurológicos y su progresión 7.
Debido a la rareza clínica de la NPC el diagnóstico puede retrasarse varios años. Su diagnóstico consiste en la demostración de la acumulación del colesterol no esterificado en los lisosomas o la disminución del colesterol esterificado en el citoplasma. Durante los últimos años se han ido perfeccionando los diferentes métodos de estudio para su diagnóstico 2,7.
La enfermedad de Niemann Pick tipo D se parece en algunos aspectos clínicos a la tipo C ya que comparten manifestaciones clínicas. En este caso los pacientes presentan un compromiso subagudo del sistema nervioso con un curso lento de la enfermedad y con un menor almacenamiento visceral 4.
Actualmente no existe un tratamiento específico para la enfermedad de Niemann Pick por lo que se llevan a cabo medidas como fórmulas altas en calorías, colocación de sondas nasogástricas o de gastrostomía, fisioterapia pulmonar, rehabilitación, uso de algunos antibióticos y medidas de confort entre otras. Existen algunas terapias experimentales como el trasplante de médula ósea pero que hasta el momento no ha demostrado ser efectivo 4.
En los tipos A y B de la enfermedad la investigación en el tratamiento se centra en el trasplante de células hematopoyéticas y reemplazo enzimático. Mientras que en el caso de la NPC el tratamiento se basa en el control de los síntomas y la administración de un fármaco llamado miglustat, que es un inhibidor de la glucosilceramida sintetasa, por tanto, inhibe la enzima responsable de la catalización del primer paso para la síntesis de glucoesfingolípidos. 2,8.
En todo caso el personal facultativo deberá informar a los pacientes del pronóstico desfavorable de la enfermedad 2.
CONCLUSIONES
La Enfermedad de Niemann Pick es una enfermedad rara, de baja prevalencia y poco conocida que afecta a edades tempranas. Alrededor del 75% de los pacientes padecen el tipo A de la enfermedad suele empezar a presentar síntomas en los primeros 4 meses de vida. La NPA y NPB tienen en común de las manifestaciones clínicas de los pacientes, aunque la NPB a diferencia de la variante A no suele presentar afectación neurológica. Por otro lado la Enfermedad de Niemann Pick tipo C, tal y como han relatado algunos autores, es clínica, bioquímica y genéticamente diferente a los tipos A y B, sin embargo mantiene similitudes con la variante D.
A pesar de las similitudes y diferencias entre los 4 tipos de la enfermedad de Nieman Pick ya expuestas, si algo tienen en común todas ellas, es la falta de tratamiento efectivo y el mal pronóstico.
Actualmente su tratamiento se basa principalmente en medidas paliativas, aunque sí que se están investigando y probando nuevas opciones terapéuticas que aún no han demostrado ser efectivas. Por ello animamos a seguir esta línea de investigación a futuros autores e investigadores para mejorar las posibilidades terapéuticas de los pacientes con la enfermedad de Niemann Pick.
BIBLIOGRAFÍA
- Pérez López J. Enfermedad de Niemann Pick C. Rev 7dias médicos [Internet]. 2013 [citado 2021 oct 20 ]. Disponible en: http://www.sietediasmedicos.com/club-de-lectura/item/1583-enfermedad-de-niemann-pick-c#.YXBp6VVBzIW
- Villamandos García Diana, Santos-Lozano Alejandro. Enfermedad de Niemann-Pick: un enfoque global. [Internet]. 2014 Ene [citado 2021 Oct 20] ; 8( 2 ). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2014000200003&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1988-348X2014000200003.
- cinelli-Tanaka Roberto. Enfermedad de Niemann-Pick. Acta méd. peruana [Internet]. 2014 Oct [citado 2021 Oct 20] ; 31( 4 ): 248-248. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172014000400009&lng=es.
- Zarco-Román, J, Romero-Gómez, HE, & Carbajal-Rodríguez, L. Enfermedad de Niemann Pick tipo-A. Presentación de 12 casos. Acta pediátrica de México [Internet]. 2017 Jun [citado 2021 Oct 20]; 38(3): 152-164. Disponible en: https://doi.org/10.18233/apm38no3pp152-1641387
- Amaral Ivanete do Socorro Abraçado, Moia Lizomar de Jesus Maués Pereira, Coelho Erica Furtado Azevedo, Medeiros Zilene Lameira de, Montoril Maria de Fátima Pombo, Araujo Marialva Tereza Ferreira. Informe de caso: enfermedad de Niemann-Pick con manifestaciones de insuficiencia hepática. Rev Pan-Amaz Saude [Internet]. 2010 Sep [cited 2021 Oct 20] ; 1( 3 ): 129-132. Available from: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232010000300017&lng=en. http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000300017.
- Lario A, De Miguel C, Ojeda E, Gil S, Coll MJ, Alfonso P. Nueva mutación descrita en una mujer joven con esplenomegalia, diagnosticada de enfermedad de Niemann-Pick tipo C. Rev Medicina Clínica [Internet]. 2016 Jun [citado 2021 Oct 20]; 146(11): 494-496. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775316000890
- Vargas Díaz José, Garófalo Gómez Nicolás, Novoa López Lucía Margarita, Bello Carbonell Sonia María, de Greta Bermúdez Linarez Vivian. Enfermedad de Niemann-Pick en una escolar. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2019 Sep [citado 2021 Oct 20] ; 91( 3 ): e894. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312019000300012&lng=es. Epub 01-Sep-2019.
- Roch Santed María, Cabañas Poy María Josep, Cañete Ramírez Carme, Fernández Polo Aurora, Del Toro Riera Mireia, Clemente Bautista Susana. Ciclodextrina intratecal en el tratamiento de la enfermedad de Niemann Pick tipo C. Farm Hosp. [Internet]. 2017 Jun [citado 2021 Oct 20] ; 41( 3 ): 435-438. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432017000300435&lng=es. https://dx.doi.org/10.7399/fh.2017.41.3.10796
