Hemorragia digestiva alta secundaria a tumor del estroma gastrointestinal. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Ortiz de Solorzano Reig. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
2. Guillén Bernal Bandrés. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Escuin Sanmartín. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Sergio García Mateo. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Marta Latre Santos. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias mesenquimales poco frecuentes que pueden manifestarse como hemorragia digestiva aguda. Presentamos el caso de una paciente con GIST duodenal que debutó con sangrado masivo e inestabilidad hemodinámica, requiriendo tratamiento endoscópico, embolización arterial y posterior cirugía. El caso ilustra la necesidad de individualizar el manejo de este tipo de tumores en función de la situación clínica de cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Tumor del estroma gastrointestinal, hemorragia digestiva, endoscopia, cirugía.

ABSTRACT

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare mesenchymal neoplasms that can manifest as acute gastrointestinal bleeding. We present the case of a patient with a duodenal GIST that presented with massive bleeding and hemodynamic instability, requiring endoscopic treatment, arterial embolization, and subsequent surgery. The case illustrates the need to individualize management based on the clinical situation.

KEY WORDS

Gastrointestinal stromal tumor, duodenal GIST, gastrointestinal hemorrhage, endoscopy, surgery.

INTRODUCCIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) representan la neoplasia mesenquimal más frecuente del tubo digestivo, aunque su incidencia global es baja representando menos de un 1% de todas las neoplasias gastrointestinales¹. Su localización más habitual es el estómago (55%), seguido del intestino delgado (31%) y el colon–recto (6%)². Las manifestaciones clínicas más frecuentes de estos tumores incluyen el sangrado digestivo, que puede presentarse como hemorragia aguda o como anemia ferropénica crónica. En los tumores de mayor tamaño es posible encontrar dolor abdominal o masa palpable. En el intestino delgado, los GIST suelen tener una evolución más silente, lo que retrasa su diagnóstico³ .

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 56 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni consumo de antiinflamatorios no esteroideos u otros fármacos gastrolesivos, que acudió a Urgencias por un cuadro de deposiciones melénicas de 48 horas de evolución, asociado a dispepsia crónica. Analíticamente presentaba una discreta elevación de las cifras de urea, con creatinina normal y una hemoglobina de 12,2 g/dL. Se realizó una gastroscopia urgente, sin hallazgos de lesiones potencialmente sangrantes ni restos hemáticos en las áreas exploradas. Fue dada de alta a domicilio con tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Una semana más tarde volvió a acudir al servicio de urgencias de nuestro hospital por persistencia de melenas, acompañadas de náuseas sin vómitos ni dolor abdominal, así como un episodio sincopal. En la exploración física, destacaba una sudoración profusa, palidez mucocutánea e inquietud manifiesta y el tacto rectal evidenció heces de características melénicas. En el servicio de Urgencias hospitalarias presentó inestabilidad hemodinámica con hipotensión arterial con tensión arterial sistólica de 84 mm Hg y diastólica de 40 mmHg y una taquicardia de 125 latidos por minuto. En la analítica sanguínea se objetivaba una anemización significativa hasta 8,7 g/dL y disociación urea-creatina. Tras realizar unas medidas de estabilización iniciales, se efectuó una nueva gastroscopia urgente con progresión hasta la cuarta porción duodenal. En esta exploración se objetivó una lesión submucosa de aproximadamente 2,5 cm en la tercera porción duodenal, compatible endoscópicamente con un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), que presentaba un sangrado arterial en jet. Se realizó doble tratamiento endoscópico con esclerosis con adrenalina y colocación de dos clips hemostáticos, con control transitorio del sangrado. Sin embargo, la paciente volvió a presentar inestabilidad hemodinámica con hipotensión, taquicardia y mal estado general por lo que se realizó un angio-TC y posteriormente se procedió a la embolización arterial selectiva por el servicio de Radiología Intervencionista, con posterior ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Tras un periodo de estabilización de 48 horas, la paciente fue trasladada a planta de hospitalización, donde se completó el estudio diagnóstico de la lesión con una tomografía computarizada toraco-abdomino-pélvica, que confirmó la ausencia de enfermedad a distancia. El caso fue presentado en comité multidisciplinar y, dada la ausencia de invasión de estructuras adyacentes y el elevado riesgo de resangrado, se indicó tratamiento quirúrgico definitivo, con buena evolución clínica posterior. La anatomía patológica de la pieza confirmó el diagnóstico endoscópico de GIST duodenal.

DISCUSIÓN

El manejo de los GIST depende de la localización, el tamaño tumoral, las comorbilidades del paciente y la presencia de complicaciones, requiriendo por lo tanto un abordaje multidisciplinar. Según las guías clínicas en pacientes estables y con sospecha de GIST mayores de 2cm sin invasión de estructuras vecinas se recomienda realizar una biopsia diagnóstica previa, habitualmente mediante ecoendoscopia con punción aspiración con aguja fina (PAAF), con el fin de confirmar el diagnóstico histológico y valorar la indicación de tratamiento quirúrgico o adyuvante^2-4 No obstante, en casos sintomáticos con sangrado digestivo activo, como el que aquí se presenta, el abordaje debe priorizar la estabilización hemodinámica y el control de la hemorragia. En este contexto, la obtención de biopsia previa puede ser impracticable o incluso arriesgada, por lo que la resección quirúrgica se convierte en la estrategia terapéutica más adecuada⁵. La endoscopia digestiva desempeña un papel fundamental en estos casos, ya que permite identificar la lesión, orientar el diagnóstico diferencial y, en ocasiones, aplicar medidas hemostáticas temporales. El caso presentado ilustra la importancia de individualizar el manejo de los GIST en función de la situación clínica del paciente. Aunque las guías proponen una estrategia diagnóstica y terapéutica estructurada, la presentación aguda puede justificar un abordaje quirúrgico precoz sin biopsia previa, garantizando el control del sangrado y la seguridad del paciente.

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