Hipocalcemia grave. A propósito de un caso

AUTORES

1. Sara Sánchez Casas, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Elena Lou Calvo, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Blanca Cabañuz, Médica Adjunta de Medicina Familiar y Comunitaria.
4. Natalia Sacristan Ferrer, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La hipocalcemia se define como una concentración de calcio (Ca) corregida inferior a 8,5 mg/dl en plasma, o bien cuando el calcio iónico (Ca⁺⁺) es inferior a 1,15 mmol/L. Su cálculo siempre ha de corregirse con respecto a la albúmina sérica.

Su presentación clínica es muy variada y a raíz de la polifarmacia y el aumento de la esperanza de vida, cada vez es más frecuente encontrar cifras de calcio por debajo de las normales de manera accidental en nuestros pacientes.

Sus causas pueden ser muy diversas y están relacionadas tanto con múltiples tratamientos y patologías como con alteraciones hormonales relacionadas principalmente con el metabolismo fosfo-cálcico y con la vitamina D. Asimismo, el déficit de magnesio también juega un papel importante en este trastorno.

Su tratamiento urgente ha de estar monitorizado y puede variar en cada centro hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Hipocalcemia, albúmina, deficiencia de magnesio.

ABSTRACT

Hypocalcemia is defined as a corrected plasma calcium (Ca) concentration of less than 8.5 mg/dL, or when the ionic calcium (Ca++) is less than 1.15 mmol/L. Its estimation should always be corrected according to serum albumin.

Its clinical presentation is very varied and as a result of polypharmacy and the increase in life expectancy, it is increasingly common to find below normal levels of calcium accidentally in our patients.

Its causes can be very diverse and are related both to multiple treatments and pathologies, as well as to hormonal alterations related mainly to phospho-calcium metabolism and vitamin D. Likewise, magnesium deficiency also plays an important role in this disorder.

Its urgent treatment must be monitored and may vary in each hospital.

KEY WORDS

Hypocalcemia, albumin, magnesium deficiency.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos del equilibrio del calcio, y en especial la hipocalcemia, no son una patología poco frecuente durante el estudio de un paciente en Urgencias.

Muchas veces puede tratarse de un hallazgo casual y leve que no implique gran riesgo o que no precise de una actuación inmediata. Sin embargo, en algunos casos sí que es necesario un tratamiento urgente y este variará según los niveles, la clínica y las posibles causas de dicho déficit.

Como primer acercamiento a este tema, hemos de considerar que lo primero que se ha de hacer cuando existan unos niveles anómalos de Calcio en suero, en primer lugar, es la confirmación analítica de este hecho y, si se confirma, posteriormente la corrección del mismo con respecto a la albúmina sérica.

Esto es necesario ya que el calcio sérico total (Ca) es la suma del calcio libre iónico (Ca⁺⁺), del calcio unido a proteínas (albúmina en un 75% y globulinas) y del calcio que se encuentra formando otros complejos (citrato, sulfato…). De este modo, cada 1g/L de variación en la albúmina sérica (por encima o por debajo de 4g/L) comporta una variación de 0,8 mg/dl (0,2 mmol/l) de la concentración de calcio total sin afectar la concentración de calcio iónico y por lo tanto, sin producir síntomas o signos de hipocalcemia¹. Actualmente existen aplicaciones de telefonía móvil y herramientas online que nos pueden ayudar a realizar el cálculo de esta corrección según los datos que aportemos.

Se define como hipocalcemia a una calcemia (Ca) corregida inferior a 8,5 mg/dl en plasma, o bien cuando el calcio iónico (Ca⁺⁺) es inferior a 1,15 mmol/L². Las consecuencias de un calcio bajo en sangre varían dentro de la sobreexcitación del sistema nervioso que esto produce. Esto es debido a que el descenso del calcio sérico aumenta la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, permitiendo así un inicio rápido de los potenciales de acción³.

Del mismo modo, un nivel muy bajo de calcio también provoca un aumento de la excitabilidad de las fibras nerviosas periféricas, de tal manera que se vuelven tan excitables que inician descargas espontáneas y salvas de impulsos nerviosos que pasan a los músculos esqueléticos periféricos, provocando la contracción muscular tetánica. Podemos encontrar estos hechos en calcemias por debajo de 6 mg/dl y por lo general, valores por debajo de 4 mg/dl podrían llegar a resultar mortales.

En relación con su regulación, llevada a cabo principalmente por la Paratohormona (PTH), la 1,25 -OH Vitamina D (Calcitriol) y calcitonina, se recogen las diferentes y posibles causas de la hipocalcemia, expuestas en la Tabla 1.

Clínicamente podemos sospechar la presencia de hipocalcemia en una paciente que presente tetania, expresada a través de los signos de Trousseau (espasmo carpopedal después de mantener inflado el manguito de presión arterial 3 min por encima de la presión sistólica) y de Chvostek (contracción de los músculos faciales en respuesta a la percusión del nervio facial con los dedos), parestesias peribucales, irritabilidad o demencia, psicosis, convulsiones, temblor, trastornos extrapiramidales, papiledema, espasmo laríngeo, broncoespasmo, alcalosis, hipotensión arterial, bradicardia, alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma, arritmias ventriculares (Torsade de Pointes), insuficiencia cardiaca, disminución de la sensibilidad a la digital, dermatitis, psoriasis…

Su amplio abanico de presentaciones clínicas hace necesario valorar, por tanto, según las características, antecedentes médicos y los tratamientos de cada paciente la posibilidad de estar ante un cuadro clínico de hipocalcemia.

En este escrito se presenta el caso de una paciente de 87 años con clínica de vómitos que presentó en su estudio en Urgencias una hipocalcemia severa como hallazgo casual, por la que precisó tratamiento urgente e ingreso hospitalario posterior. El objetivo es recordar el cuadro clínico variado de esta patología y sus posibles agentes causales y mostrar cómo se repuso el déficit en el caso de esta paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente, mujer de 87 años, que acude a Urgencias por vómitos e intolerancia oral de 24 horas de evolución.

Como antecedentes médicos destacan hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y artrosis. La paciente está colecistectomizada e histerectomizada.

Su tratamiento habitual comprende Omeprazol de 20 mg, Enalapril de 20 mg, Linagliptina de 5 mg y Furosemida de 40 mg por la mañana, Simvastatina de 10 mg por la noche, parche de Fentanilo transdérmico de 50 mcg con recambio cada 72 horas y Pregabalina de 75 mg cada 8 horas.

Afebril en estas últimas 24 horas, no relata transgresiones dietéticas como posible desencadenante. Además de la clínica digestiva, la paciente refiere malestar inespecífico y sensación de mareo sin giro de objetos. No dolor abdominal ni otra clínica asociada en un primer momento.

A la exploración, la paciente presenta buen estado general, no se objetivan signos de deshidratación, está normocoloreada y eupneica en reposo. Su tensión arterial es de 160/80, su frecuencia cardiaca es de 72 latidos por minuto y su temperatura es de 36,8ºC.

La auscultación cardiopulmonar es normal, sin soplos o extratonos audibles, tampoco presenta ruidos sobreañadidos en ningún campo pulmonar. El abdomen es blando y depresible, sin masas ni megalias, ni tampoco signos de irritación peritoneal. Las extremidades inferiores no están edematizadas ni presentan signos compatibles con trombosis venosa profunda u otras alteraciones de carácter agudo.

Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

• ECG: Ritmo sinusal a 64 latidos por minutos con intervalo PR de longitud normal. Complejo QRS estrecho. Alargamiento del intervalo QTc 511. No alteraciones agudas de la repolarización ni del segmento ST.
• Radiografía de tórax: Engrosamiento peribroncovascular y de ambos hilios que sugiere componente de edema intersticial. No se observa claro derrame bajo esta proyección.
• Equilibrio ácido-base: ph 7,37, pCO2 37, Bicarbonato 22, Lactato 1,5, Sodio 148, Potasio 3,5 Cloro 109.
• Analítica de sangre:
  • Bioquímica: Glucosa 177, Proteína C Reactiva 3,59. Creatinina 1,08, urea 49, GFR-CDK 46,27, Calcio en suero 4,7, Calcio corregido con Albúmina 5, Fósforo 3,09, Magnesio 0,6. Albúmina 3.6. Enzimas hepatopancreáticas sin alteraciones.
  • Hemograma: Leucocitosis y neutrofilia. Hemoglobina 11, Plaquetas 290.000.
• Analítica de orina con nitritos positivos y en sedimento presencia de 50-100 leucocitos por campo a 400 aumentos. Se extrae a su vez urocultivo que queda pendiente de resultado.

Posteriormente al hallazgo de hipocalcemia severa de la paciente, se reintegra a la misma que sí que refiere últimamente la presencia de parestesias y calambres en pies y manos, sin poder concretar desde hace cuánto tiempo.

Atribuyendo la clínica aguda de malestar y vómitos a la infección de orina, se inicia tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona 2 gramos intravenosos cada 24 horas y se procede a reponer la hipocalcemia.

Se inicia tratamiento de la paciente desde la Sala de Observación del Servicio de Urgencias, con reposición primero de Magnesio con 1500 mg de sulfato de Magnesio en 100 ml de suero glucosado en 15 minutos. Asimismo, se administra bolo de 2 ampollas de gluconato cálcico al 10% y posteriormente se inicia perfusión de gluconato cálcico.

En el control a las 6 horas, el Calcio en suero ya presentaba una mejoría con una cifra de 7,5 mg/dl.

Ya ingresada en planta, se realizó estudio para determinar la causa de esta hipocalcemia severa.

Se realizaron en planta de Hospitalización:

• Urocultivo positivo para Klebsiella Pneumoniae y Proteus Mirabilis.
• PTH 50,9, resultado normal.
• Vitamina D 25 OH 11,2 y Vitamina D 1,25 Dihidroxicolecalciferol 13, ambas muy disminuidas.
• Angio TAC torácico que descartó tromboembolismo pulmonar u otras patologías.
• Ecografía abdominal que no presentaba hallazgos relevantes
• PET TAC sin evidencia de vasculitis ni de enfermedad tumoral macroscópica activa.

De este modo y una vez garantizada la vía oral de la paciente, se iniciaron tratamiento vía oral con calcio, vitamina D y Magnesio con buena evolución, siendo la paciente dada de alta a la semana de su ingreso.

Finalmente se determinó que la causa de la hipocalcemia e hipomagnesemia en esta paciente se debieron principalmente al tratamiento crónico con Omeprazol y Furosemida, los cuales fueron retirados al alta.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El objetivo de este trabajo es principalmente hacer hincapié en la definición del concepto de hipocalcemia, así como recordar sus causas y sus posibles y variadas presentaciones clínicas.

A pesar de no ser un dato analítico que se solicite de manera habitual en un servicio de Urgencias, dada la elevada esperanza de vida, la cantidad de pacientes polimedicados actualmente y ser un cuadro clínico tan variado, se hace patente la necesidad de tener este ion en cuenta, sobre todo en patología inespecífica o leve en pacientes de avanzada edad que acuden al servicio de Urgencias.

En un estudio descriptivo realizado en un Hospital de Katmandú en el año 2020 se realizó a 402 personas de 60 años o más, y que no tomaban suplementos de calcio ni de vitamina D, la determinación de calcio sérico corregido con albúmina. El objetivo era determinar la prevalencia de hipocalcemia en la población, fundamentalmente en aquella de mayor edad. Teniendo como referencia menos de 8 mg/dl de calcio sérico como hipocalcemia según su laboratorio, el estudio determinó que la prevalencia de hipocalcemia en ese grupo de población de N= 402 se encontraba en el 24,1%. De 286 pacientes de entre 60 y 74 años, el 26,2% presentaban este dato analítico y en aquella de más de 74 años, un total de 116, el 19% presentaban hipocalcemia. Es por esto por lo que este estudio, aunque cuenta con una N pequeña, ya sugiere que la hipocalcemia es un hallazgo frecuente y para nada raro en la población envejecida y su monitorización podría estar recomendada llegados a cierto punto⁴.

En el caso de la hipocalcemia grave y sintomática, el tratamiento ha de iniciarse cuanto antes y de manera cuidadosa. Será precisa la monitorización del paciente en una Unidad de Observación y controles seriados de los niveles de calcemia mínimo cada 6 horas.

En primer lugar, se ha de descartar la existencia de una deficiencia de magnesio ya que, en tal caso, apremia la reposición de este ion en primer lugar para una correcta y efectiva corrección de la calcemia.

Su velocidad de reposición, así como el preparado cálcico a emplear, pueden variar.

Se habrá de tener cuidado con aquellas soluciones que contengan bicarbonato, ya que este puede precipitar si se mezcla con calcio.

Como conclusión en esta paciente, lo más probable es que la clínica aguda de vómitos y malestar se correspondiera con la infección de orina que presentaba y que la hipocalcemia fuera un proceso crónico y que en Urgencias se encontró como un hallazgo casual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Casas MD, López-Longo FJ, García-Castro M, Díez I, Carpena M, Carreño L. Diagnóstico diferencial de los síndromes hipocalcémicos. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 2007;8(4):205-12.
2. Berzal-Rico R, Fernández-Argüeso A. Trastornos del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio. In: Aparicio-Minguijón EM, Caso-Laviana JM, Díaz-Santiañez M, Fernández-Argüeso A, Heredia-Mena C, Muñoz-Hernández M, et al., editors. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 9 ed. Madrid: MSD; 2022.
3. Guyton AC, Hall JE. Hormona paratiroidea, calcitonina, metabolismo del calcio y el fosfato, vitamina D, huesos y dientes. In: Hall JE, editor. Tratado de fisiología médica. 12 ed. Barcelona: Elsevier; 2011.
4. Thapa S, Rayamajhi RJ. Hypocalcemia in Elderly Population in a Tertiary Care Hospital: A Descriptive Cross-sectional Study. JNMA J Nepal Med Assoc. 2020;58(231):843-6.

ANEXOS

Tabla 1.