Hepatitis aguda por amoxicilina clavulánico. A propósito de un caso

AUTORES

1. Marta Latre Santos. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Enrique Ceamanos Ibarra. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Ortiz de Solorzano Reig. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
4. Guillén Bernal Bandrés. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. María Escuin Sanmartín. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sergio García Mateo. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La lesión hepática inducida por fármacos es una causa relevante de insuficiencia hepática aguda y un reto diagnóstico en la práctica clínica. La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico constituye el antibiótico más asociado a hepatotoxicidad idiosincrática, generalmente con patrón colestásico o mixto. Presentamos el caso de un varón de 80 años con enfermedad renal crónica y flutter auricular en tratamiento con apixabán, que ingresó por ictericia indolora, pérdida de peso y coluria. Los estudios mostraron hiperbilirrubinemia y colestasis, junto a una lesión pancreática sin malignidad ni dilatación biliar. El estudio de hepatopatías víricas y autoinmunes fue negativo. La revisión de la historia farmacológica reveló un tratamiento reciente con amoxicilina-ácido clavulánico, estableciéndose el diagnóstico de hepatotoxicidad inducida por fármacos. El paciente evolucionó favorablemente con resolución analítica al mes del alta. Este caso subraya la importancia de la anamnesis farmacológica y la sospecha clínica precoz en pacientes ancianos y polimedicados.

PALABRAS CLAVE

Lesión hepática inducida por fármacos, hepatitis colestásica, amoxicilina, ácido clavulánico.

ABSTRACT

Drug-induced liver injury is a significant cause of acute liver failure and remains a diagnostic challenge. Amoxicillin-clavulanate is the antibiotic most frequently associated with idiosyncratic hepatotoxicity, typically with a cholestatic or mixed pattern. We report the case of an 80-year-old man with chronic kidney disease and atrial flutter on apixaban who was admitted with painless jaundice, weight loss, and dark urine. Laboratory tests revealed hyperbilirubinemia and cholestasis, while imaging identified a pancreatic cystic lesion without biliary dilatation or malignant features. Viral and autoimmune studies were negative. Careful review of the pharmacological history disclosed recent amoxicillin clavulanic acid exposure, leading to the diagnosis of drug-induced hepatotoxicity. The patient remained clinically stable and achieved complete biochemical recovery one month after discharge. This case highlights the relevance of detailed medication history and early clinical suspicion in elderly, polymedicated patients, reinforcing the importance of reporting cases to strengthen pharmacovigilance.

KEY WORDS

Drug-induced liver injury, cholestatic hepatitis, amoxicillin, clavulanic acid.

INTRODUCCIÓN

La lesión hepática inducida por fármacos (drug-induced liver injury, DILI) constituye un desafío clínico y diagnóstico de creciente relevancia, al ser una de las principales causas de insuficiencia hepática aguda y un motivo frecuente de retirada de medicamentos del mercado por motivos de seguridad¹. Entre los antibióticos, la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico se reconoce como la causa más frecuente de hepatotoxicidad idiosincrática reportada en Europa y Norteamérica²^,³. Aunque infrecuente en relación con el elevado número de prescripciones, esta reacción adversa reviste gran importancia clínica por la potencial gravedad de sus manifestaciones y la posibilidad de evolución prolongada²^,⁴.

El patrón de lesión hepática asociado a amoxicilina-ácido clavulánico es habitualmente colestásico o mixto, caracterizado por ictericia, prurito y elevación de fosfatasa alcalina, no obstante, también se han descrito presentaciones predominantemente hepatocelulares²^,⁵. La edad avanzada, el sexo masculino, la exposición repetida y determinadas variantes genéticas del complejo mayor de histocompatibilidad han sido identificados como factores de susceptibilidad³^,⁶. El intervalo entre la exposición al fármaco y la aparición de los síntomas suele variar entre días y semanas, incluso después de la suspensión del tratamiento, lo que dificulta su reconocimiento precoz⁴.

En ausencia de biomarcadores específicos, el diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas de enfermedad hepática y en la aplicación de criterios estandarizados de causalidad, como la escala RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method)⁷. En este contexto, la descripción detallada de casos clínicos resulta esencial para ampliar el conocimiento sobre las características clínicas, la evolución y los factores pronósticos de esta entidad, contribuyendo al desarrollo de mejores estrategias de prevención, diagnóstico y manejo en la práctica clínica²^,⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 80 años, con antecedente de enfermedad renal crónica (ERC) y un flutter auricular de reciente diagnóstico, anticoagulado con Apixabán.

Ingresa por ictericia indolora con pérdida de 5 kilos en las últimas semanas, acompañada de coluria y acolia. Analíticamente destaca bilirrubina total de 10 con alteración del perfil hepático de predominio colestásico y alteraciones en la coagulación. Se inició estudio de ictericia indolora asociada a síndrome constitucional.

Se realizó TAC toraco-abdomino-pélvico con hallazgo de lesión quística en cabeza pancreática de unos 3 centímetros, en probable relación con tumor papilar mucinoso intraductal. Se solicitó por este mismo motivo una ecoendoscopia, para valoración más certera de la vía biliar pues llamaba la atención la ausencia de dilatación de esta en pruebas de imagen teniendo en cuenta la importante elevación de bilirrubina. En la ecoendoscopia se constató la ausencia de dilatación u ocupación de la vía biliar, se procedió a biopsiar la lesión quística pancreática que resultó negativa para malignidad.

De forma paralela, se inició estudio de enfermedades parenquimatosas hepáticas (incluyendo serologías de virus hepatotropos y autoinmunidad) siendo todo esto negativo. Además, indagamos sobre el antecedente de toma de fármacos, planteando también esta etiología en el diagnóstico diferencial, dado que además teníamos constancia de introducción reciente de un anticoagulante directo, aunque el patrón descrito de hepatoxicidad asociada a Apixabán es citolítico. Insistimos en toma de otros fármacos y productos y, en ese momento, nos trasladaron la información de que semanas previas al ingreso, debido a una otitis media aguda, el paciente había estado en tratamiento con Amoxicilina -Clavulánico.

Habiendo descartado otras etiologías, dada su estabilidad clínica y ausencia de alternativas diagnósticas y opciones terapéuticas decidimos, de acuerdo con el paciente y su familia alta hospitalaria y control ambulatorio estrecho. A un mes del alta, se realizó una analítica de control en la que las enzimas de colestasis se habían normalizado así como los niveles de bilirrubina directa.

CONCLUSIONES

El presente caso ilustra la complejidad del diagnóstico de hepatotoxicidad inducida por amoxicilina-ácido clavulánico, particularmente en pacientes de edad avanzada y polimedicados. La identificación temprana de esta entidad depende de una anamnesis farmacológica minuciosa, la correlación temporal con la exposición al fármaco y la exclusión sistemática de otras causas de ictericia, incluyendo enfermedades neoplásicas, infecciosas y autoinmunes. En este paciente, la presencia de un tumor papilar mucinoso intraductal pancreático constituyó un distractor clínico significativo que inicialmente orientó la investigación hacia una posible obstrucción biliar de origen tumoral, subrayando la importancia de una evaluación diagnóstica completa y crítica frente a hallazgos incidentales.

La resolución clínica y analítica tras la suspensión del antibiótico confirma el carácter reversible de la hepatotoxicidad inducida por amoxicilina-ácido clavulánico cuando se reconoce oportunamente. Además, este caso evidencia la necesidad de un abordaje multidisciplinario que integre clínica, laboratorio e imágenes, así como la vigilancia estrecha de la evolución del paciente. La notificación y publicación de casos clínicos permite fortalecer la farmacovigilancia, identificar patrones de lesión hepática asociados a fármacos específicos y orientar recomendaciones terapéuticas futuras. En definitiva, mantener un alto índice de sospecha, descartar neoplasias u otras etiologías concomitantes y realizar un seguimiento adecuado son estrategias fundamentales para optimizar la seguridad y el manejo clínico de la hepatotoxicidad inducida por fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

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