Hepatitis colestásica en primoinfección por virus de Epstein-Barr en pediatría

AUTORES

1. Beatriz Navarra Vicente. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
2. Itziar Carceller Beltrán. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Centro de Salud San José Sur, Zaragoza, España.
3. Marta López Úbeda. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
4. Ana Sancho Mensat. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
5. Rosana Ranz Angulo. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. C.S Belchite (Zaragoza), España.
6. Paula Higueras Sanjuán. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. C.S Calamocha (Teruel), España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 4 años diagnosticada de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (VEB) asociada a afectación hepática de patrón mixto colestásico-citolítico y colecistitis alitiásica transitoria.

La paciente ingresó por fiebre prolongada, dolor abdominal, ictericia, coluria y acolia. La analítica mostró elevación de transaminasas y colestasis con predominio de hiperbilirrubinemia directa. La ecografía abdominal evidenció esplenomegalia y alteraciones vesiculares compatibles con colecistitis alitiásica. El diagnóstico de infección aguda por VEB se confirmó mediante serología compatible (IgM e IgG frente a VCA) y detección de ADN viral por PCR en sangre, en el contexto de serologías positivas frente a citomegalovirus y Mycoplasma pneumoniae, interpretadas como reactividad cruzada.

Durante la evolución se objetivó un patrón de afectación hepática con predominio inicial de colestasis, cuya resolución precedió a la normalización de las transaminasas. La evolución clínica, analítica y ecográfica fue favorable, con mejoría progresiva de la clínica, la esplenomegalia y los parámetros de función hepática, observándose una mejoría significativa a las 3–4 semanas desde el inicio del cuadro, en concordancia con la evolución descrita en series similares.

Este caso plantea una presentación atípica de infección por VEB en la infancia, con afectación hepática colestásica marcada y colecistitis alitiásica asociada, subrayando la utilidad de la confirmación diagnóstica mediante PCR en casos con reactividades cruzadas y la importancia de reconocer patrones evolutivos poco frecuentes para evitar estudios innecesarios.

PALABRAS CLAVE

Infecciones por virus de Epstein-Barr, hepatitis, colestasis.

ABSTRACT

A 4-year-old patient diagnosed with infectious mononucleosis due to Epstein–Barr virus (EBV) infection associated with mixed cholestatic-cytolytic hepatic involvement and transient acalculous cholecystitis is presented.

The patient was admitted due to prolonged fever, abdominal pain, jaundice, choluria, and acholia. Laboratory tests showed elevated transaminases and cholestasis with direct hyperbilirubinemia. Abdominal ultrasound revealed splenomegaly and gallbladder abnormalities consistent with acalculous cholecystitis. The diagnosis of acute EBV infection was confirmed by compatible serology (IgM and IgG against viral capsid antigen, VCA) and detection of viral DNA by blood PCR, in the context of positive serologies for cytomegalovirus and Mycoplasma pneumoniae, interpreted as cross-reactivity.

During the clinical course, a pattern of hepatic involvement with initial predominance of cholestasis was observed, whose resolution preceded normalization of transaminase levels. Clinical, laboratory, and ultrasound evolution was favorable, with progressive improvement in symptoms, splenomegaly, and liver function parameters, showing significant improvement at 3–4 weeks from disease onset, consistent with the course described in similar cases.

This case highlights an atypical presentation of EBV infection in childhood, characterized by marked cholestatic hepatic involvement and associated acalculous cholecystitis, emphasizing the usefulness of PCR confirmation in cases with serological cross-reactivity and the importance of recognizing uncommon clinical and evolutionary patterns in order to avoid unnecessary investigations.

KEY WORDS

Epstein-Barr virus infections, hepatitis, cholestasis.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) es una de las infecciones virales más prevalentes en la edad pediátrica, con una seroprevalencia que alcanza el 90% en la edad adulta¹. En la mayoría de los casos, la mononucleosis infecciosa cursa de forma asintomática o con síntomas inespecíficos, especialmente en niños pequeños, presentándose la forma clásica con mayor frecuencia en adolescentes y adultos¹^˒². La afectación hepática es habitual, aunque generalmente leve, con elevación moderada de transaminasas¹^˒³. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes pueden aparecer formas atípicas, como la hepatitis colestásica, de predominio en adolescentes mayores y adultos³^˒⁴.

Presentamos el caso de una paciente de 4 años con primoinfección por VEB que asoció hepatitis de patrón mixto colestásico-citolítico y colecistitis alitiásica transitoria.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 4 años sin antecedentes personales de interés que ingresa por un cuadro de fiebre de 5 días de evolución, de hasta 39 °C, asociado a dolor abdominal y náuseas. Como tratamiento sintomático había recibido paracetamol a dosis terapéuticas. Al tercer día de fiebre inicia coluria y acolia, añadiendo ictericia cutáneo-mucosa en las horas posteriores.

A su ingreso se realiza analítica que muestra elevación de transaminasas y datos de colestasis, con AST 198 U/L, ALT 214 U/L, GGT 223 U/L, fosfatasa alcalina 690 U/L y bilirrubina total 4,4 mg/dL (directa 2,9 mg/dL), así como estudio de hemostasia y los niveles plasmáticos de paracetamol, siendo ambos normales. Destaca asimismo una cifra de IgG ligeramente elevada (1146 mg/dL), sin otros hallazgos sugestivos de etiología autoinmune. En la ecografía abdominal se objetiva esplenomegalia homogénea con eje máximo de 12 cm y una vesícula biliar colapsada con llamativo engrosamiento parietal (hasta 10 mm), sin dilatación de la vía biliar ni hepatomegalia.

Durante la evolución analítica se evidencia un patrón mixto de daño hepático, con disociación temporal entre los picos de colestasis y citólisis. La máxima colestasis se objetiva al 10º día de inicio del cuadro, presentando la máxima citólisis de forma más tardía, en el 18º día de evolución.

ANEXO 1.

El estudio etiológico muestra serología positiva para virus de Epstein-Barr (VEB), con IgM e IgG frente al antígeno de la cápside viral (VCA), compatible con infección aguda. Asimismo, se detecta positividad para IgM frente a citomegalovirus y Mycoplasma pneumoniae, resultando el frotis nasofaríngeo para este último negativo. A los 15 días de inicio del cuadro se realiza determinación de ADN de VEB mediante PCR en sangre resultando positiva (2294 copias/ml).

Durante las tres primeras semanas de evolución presenta esplenomegalia, con un tamaño máximo de 12,9 cm, y hepatomegalia leve, con disminución progresiva posterior. La fiebre remite completamente a los 9 días del inicio del proceso.

Con estos hallazgos, se establece el diagnóstico de infección aguda por VEB con afectación hepática de patrón colestásico-mixto y manifestaciones atípicas, incluyendo alteraciones ecográficas vesiculares compatibles con colecistitis alitiásica transitoria.

La evolución clínica es con resolución progresiva de la fiebre, mejoría del dolor abdominal y normalización paulatina de imagen y de parámetros analíticos (con mejoría de cifras de colestasis a los 17 días y de transaminasas pocos días después, iniciando descenso el día 19, con franca mejoría a las 4 semanas de inicio del proceso), sin aparición de complicaciones.

DISCUSIÓN

La infección por virus de Epstein-Barr (VEB) es una entidad frecuente en pediatría, generalmente autolimitada y con afectación hepática leve en forma de hipertransaminasemia. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos puede presentarse con formas atípicas, como hepatitis colestásica o colecistitis alitiásica, como en nuestra paciente ^1,2,3.

Presentamos un caso en el que se observa un patrón mixto de daño hepático. En nuestra paciente, la máxima expresión colestásica se produjo al 10º día de evolución, mientras que el pico de citólisis se alcanzó de forma más tardía, siguiendo la misma secuencia de normalización analítica. La mayoría de estudios describen una recuperación inversa, siendo generalmente más lenta en las enzimas de colestasis (especialmente GGT) respecto a las transaminasas, si bien la secuencia temporal puede variar entre pacientes y no está uniformemente descrita en las series pediátricas publicadas ^2,4,5. En un pequeño porcentaje de pacientes, la ictericia puede ser el síntoma de presentación inicial, incluso sin otros signos sugestivos de infección por VEB, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial con otras causas de hepatopatía ^1,6. Esta manifestación se presenta con mayor frecuencia en adultos⁷.

La presencia de alteraciones ecográficas compatibles con colecistitis alitiásica (engrosamiento parietal vesicular y colapso) encaja con lo descrito en la infección por VEB. Una revisión sistemática identificó 37 casos de colecistitis alitiásica asociada a infección aguda por VEB, observando que las manifestaciones se desarrollan de forma coincidente con la infección primaria y se resuelven espontáneamente sin secuelas⁸. En algunas series pediátricas se ha estimado que la incidencia de colecistitis alitiásica en niños hospitalizados por mononucleosis infecciosa es del 8,3%, siendo más frecuente de lo previamente sospechado⁹. Este hallazgo suele tener un curso benigno y autolimitado, sin necesidad de tratamiento específico^3,8.

Desde el punto de vista clínico, uno de los aspectos fundamentales en estos pacientes es descartar la evolución hacia un fallo hepático agudo, complicación infrecuente en infecciones por VEB, pero potencialmente muy grave⁵. Para ello es clave la vigilancia neurológica y la monitorización seriada de la función hepática, especialmente de la hemostasia. En nuestro caso, la normalidad de la coagulación durante todo el proceso, junto con la estabilidad clínica, permitió descartar compromiso funcional significativo.

El diagnóstico etiológico inicial se realizó mediante serología. Inicialmente se demostró positividad de IgM frente a VEB (VCA), CMV y Mycoplasma. Dada la sintomatología clínica (fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia y hepatitis asociada), se sospechó que el verdadero agente causal era el VEB y que las otras positividades correspondían a reactividades cruzadas. En relación con el citomegalovirus, un estudio pediátrico demostró que la doble positividad de IgM frente a VEB VCA y CMV representa un falso positivo para este último en el 97,5% de los casos (sólo 1 de 40 niños tenía coinfección real confirmada mediante antígeno CMV y PCR en orina), siendo más frecuente en lactantes y asociándose a mayor afectación hepática ¹⁰. En la serología por VEB, es característica la presencia inicial de IgM e IgG frente al antígeno de la cápside viral (VCA), con negatividad inicial de anticuerpos frente a EBNA (antígeno nuclear), que aparecen en fases más tardías (generalmente 2-4 meses tras el inicio)^10,12. Los anticuerpos IgM e IgG frente a VCA presentan una sensibilidad del 97% y una especificidad del 94%, siendo más útiles que el test de anticuerpos heterófilos para confirmar el diagnóstico¹¹. En este sentido, la serología de nuestra paciente es compatible con infección primaria. La determinación de ADN de VEB mediante PCR en sangre puede ser útil como técnica complementaria, especialmente en casos atípicos o en casos con dudas diagnósticas^5,11, confirmando el diagnóstico en nuestro caso. La reactividad cruzada frente a Mycoplasma se descartó mediante la realización de PCR en frotis nasofaríngeo, que resultó negativa.

Respecto a la frecuencia y gravedad de la afectación hepática, la mayoría de los pacientes con mononucleosis infecciosa presentan elevación leve de transaminasas (2-3 veces el límite superior de la normalidad), si bien la ictericia clínica es mucho menos frecuente⁵. En una serie pediátrica de 166 niños, la hepatitis colestásica transitoria se observó en el 10,8% de los casos, siendo más frecuente en adolescentes mayores de 15 años¹³. Las formas colestásicas son, por tanto, poco habituales en la edad pediátrica, lo que confiere interés al caso. La evolución de estos pacientes suele ser favorable, con resolución espontánea en pocas semanas^1,4,13.

Finalmente, la esplenomegalia es un hallazgo común en la infección por VEB y suele alcanzar su máxima intensidad a las 2-3 semanas del inicio de la infección¹², al igual que sucedió en nuestro caso. En casos de esplenomegalia llamativa es imperativo vigilar el infrecuente riesgo de rotura esplénica. La guía de la American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) de 2023 recomienda evitar deportes de contacto durante al menos 3-4 semanas desde el inicio de los síntomas¹¹. En nuestra paciente, el aumento progresivo hasta 12,9 cm obligó a un seguimiento estrecho y a extremar las recomendaciones de reposo relativo hasta observar la disminución de la esplenomegalia al mes del inicio de los síntomas.

En conjunto, este caso ilustra una forma atípica de infección por VEB con afectación hepática colestásica marcada, colecistitis alitiásica asociada y evolución analítica característica, destacando la importancia de reconocer estos patrones para evitar estudios innecesarios y garantizar un manejo adecuado.

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ANEXOS

Anexo 1

Evolución analítica de la paciente (primera determinación los 5 días de inicio de síntomas)

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de historia clínica

* Bilirrubina total.

** Bilirrubina directa.