Hernias diafragmáticas traumáticas. Revisión de la literatura.

AUTORES

1. María Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa (Zaragoza).
3. María Domingo Bretón. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Estefanía Casas Sicilia. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Las hernias diafragmáticas traumáticas son una patología poco frecuente secundaria a traumatismos cerrados o penetrantes en el tórax o el abdomen. Su diagnóstico puede ser difícil ya que dependiendo de las lesiones asociadas y el tipo de traumatismo, la afectación del diafragma puede pasar inadvertida. En otras ocasiones puede debutar de forma aguda con inestabilidad hemodinámica y comprometer la vida del paciente. La cirugía es la única opción de tratamiento, existiendo cierta controversia en torno a distintos aspectos técnicos. En este trabajo se pretende revisar la fisiopatología y el manejo de las hernias diafragmáticas traumáticas tanto agudas como crónicas.

PALABRAS CLAVE

Hernia diafragmática traumática, laparotomía, toracotomía, malla quirúrgica.

ABSTRACT

Diaphragmatic rupture is a rare pathology caused by blunt or penetrating traumas of the thorax or abdomen. Detection of such lesions can be difficult because diaphragmatic rupture can be misdiagnosed depending on the associated injuries and mechanism of injury. It may present acutely with haemodynamic instability and compromise a patient’s life. Surgery is the only treatment, although there is controversy about different technical issues. We pretend to review the key points of pathophysiology and the management of acute and chronic traumatic diaphragmatic hernias.

KEY WORDS

Hernia, diaphragmatic, traumatic, laparotomy, thoracotomy, surgical mesh.

DESARROLLO DEL TEMA

Las hernias diafragmáticas traumáticas (HDT) son lesiones asociadas a traumatismos de alta energía. Esta lesión supone una solución de continuidad en el diafragma a través del cual puede pasar el contenido de la cavidad abdominal al tórax produciendo clínica de forma aguda en el momento del traumatismo en el diafragma o pasando inadvertidas durante meses o incluso años. A pesar de que se trata de una patología poco frecuente de la que se desconoce su prevalencia, su incidencia está en aumento debido a dos motivos principalmente. Por un lado el ritmo de vida actual, con mayores desplazamientos a más velocidad, el aumento de los conflictos sociales y la violencia,que aumentan el número de traumatismos. Por otra parte, la mejora en las herramientas diagnósticas, principalmente en las pruebas de imagen.

En los países europeos hasta el 90% de las HDT se deben a accidentes de tráfico, y la población más afectada son los varones de 30 a 40 años. Esta patología se asocia a 2 mecanismos lesionales: el traumatismo cerrado y el traumatismo penetrante. Para que se lesione el diafragma, suele ser necesario un traumatismo severo, hecho que explica que en muchos casos se vean afectados otros órganos y que se pueda ver comprometida la supervivencia del paciente.

En este trabajo se pretende realizar una revisión de la literatura actual sobre la clínica, el diagnóstico y el manejo de las hernias diafragmáticas traumáticas en el adulto.

Fisiopatología:

Las hernias diafragmáticas traumáticas se producen hasta en un 7% de los traumatismos cerrados y un 15% de los traumatismos penetrantes. Entre el 60-80% de las ocasiones el hemidiafragma izquierdo es el afectado, siendo poco frecuente la lesión bilateral¹. Las hernias diafragmáticas traumáticas no contienen saco peritoneal.

En torno al 65% de las HDT se deben a traumatismos cerrados². En estos impactos el diafragma se desgarra debido al aumento brusco de presión, hecho que explica también que se trate por lo general de lesiones de más de 10 cm. La mayoría de las HDT por traumatismos cerrados se dan en el lado izquierdo, probablemente debido al efecto protector del hígado sobre el lado derecho. La rotura del diafragma suele producirse en la zona posterolateral, ya que se trata embriológicamente de una zona de debilidad. Las vísceras que se hernian con mayor frecuencia (50-90% de los casos) son el estómago y el colon. Dado que se trata de traumatismos de muy alta energía, hasta en el 50% de los casos se encuentran otras lesiones abdominales o torácicas³.

En los traumatismos penetrantes el tamaño y lugar de la lesión en el diafragma va a depender del instrumento y localización del traumatismo. Suele tratarse de lesiones periféricas y de menor tamaño, lo que puede ser más peligroso ya que es mayor el riesgo de obstrucción y estrangulación intestinal en estos orificios de pequeño tamaño¹. Dado que la posición del diafragma varía con los movimientos respiratorios, hay que considerar el diagnóstico de hernia diafragmática en todos aquellos traumatismos penetrantes por debajo del sexto espacio intercostal.

Clínica e historia natural:

Las HDT pueden presentar una clínica muy variada, desde aquellas que se diagnostican en el momento agudo debido a la clínica producida por lesiones concomitantes, las que van a cursar con complicaciones como estrangulación u obstrucción intestinal o las que permanecen paucisintomáticas durante años.

En 1853 Bowditch⁴ describió cinco signos cardinales para el diagnóstico de las hernias diafragmáticas: la prominencia e inmovilidad del hemitórax izquierdo, el desplazamiento del área cardiaca a la derecha, la ausencia de murmullo vesicular o la presencia de ruidos hidroaéreos en el hemitórax izquierdo o el timpanismo a la percusión en el hemitórax izquierdo.

Actualmente, la descripción de las fases de presentación de la HDT descrita por Grimes⁵ es la más aceptada. La fase aguda incluye desde el momento del traumatismo hasta la recuperación del mismo. En esta primera fase el paciente puede referir dolor abdominal secundario a la hernia diafragmática o a otras lesiones. La clínica predominante puede ser debida a la estrangulación intestinal o la hipoventilación secundarias a la propia hernia o a la lesión de otras vísceras, con situaciones de abdomen agudo, anemia grave o shock. En el momento agudo es primordial la adecuada resucitación del paciente teniendo en cuenta los protocolos de evaluación del programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) ya que en muchas ocasiones la lesión que ponga en peligro la vida del paciente no sea la hernia diafragmática. La fase latente se produce desde horas o semanas tras el traumatismo y cursa de forma asintomática o más frecuentemente con clínica inespecífica. El paso de las vísceras del tórax disminuye la capacidad pulmonar por lo que la clínica más frecuente son tanto las molestias torácicas o abdominales o clínica respiratoria como la disnea. La tercera fase es la fase obstructiva, que se puede dar incluso años después del traumatismo y supone una complicación de la hernia diafragmática con una alta mortalidad. Los pacientes describen náuseas o vómitos secundarios a la obstrucción o clínica de estrangulación intestinal o perforación.

La American Association for the Surgery of Trauma describe en su Organ Injury Scaling (OIS) cinco grados de lesión del diafragma⁶. Grado I: contusión, grado II: laceración menor de 2 centímetros, grado III: laceración entre 2 y 10 centímetros, grado IV: laceración de más de 10 centímetros con pérdida de tejido menor a 25 centímetros cuadrados y grado V: laceración de más de 10 centímetros con pérdida de tejido mayor a 25 centímetros cuadrados.

Diagnóstico:

Cuando se realiza un manejo conservador del traumatismo, se puede producir un diagnóstico tardío de la HDT hasta en el 60% de los casos. Las pruebas de imagen son la herramienta fundamental de diagnóstico tanto en el contexto del estudio inicial del traumatismo como en el diagnóstico de las HDT crónicas.

La radiografía de tórax es una de las pruebas básicas en la evaluación inicial de los politraumatismos y puede ser útil para la identificación de hernias diafragmáticas, aunque en el momento agudo su sensibilidad diagnóstica se sitúa en torno al 50%³. Existen signos radiográficos patognomónicos como la visualización de la sonda nasogástrica o de contraste oral en el tórax, la visualización de asas de intestino con niveles hidroaéreos intratorácicos o el signo del “cuello” debido a la constricción que se produce en una víscera al atravesar el orificio en el diafragma. Signos como la elevación del hemidiafragma, la irregularidad en el contorno de éste o el derrame pleural, pueden ser secundarios a la lesión del diafragma. Sin embargo, estos signos también pueden corresponder con otras patologías frecuentes del paciente politraumatizado como el pneumotórax o el hemotórax⁷. Es importante tener en cuenta la posibilidad de lesión de vísceras abdominales al colocar un drenaje torácico si se sospecha una HDT.

La tomografía axial computerizada (TAC) es el gold standard para el diagnóstico de las hernias diafragmáticas, con una sensibilidad que puede llegar al 80-90%. Supone la prueba de elección para la valoración del paciente politraumatizado con estabilidad hemodinámica⁷. Dependiendo de si la HDT se ha producido por un traumatismo cerrado o penetrante, los signos objetivados en la TAC pueden ser distintos.

En los traumatismos cerrados el desgarro del diafragma suele ser grande y las vísceras abdominales suelen estar desplazadas en la cavidad torácica, lo que se describe en distintos signos^{3, 8}:

• Desplazamiento de vísceras: dependiendo del lado diafragmático lesionado, se desplazarán unas vísceras u otras por el orificio herniario. En el lado izquierdo, lo más frecuente es el desplazamiento del bazo, intestino o estómago. El signo de la víscera pendiente se describe cuando los órganos herniados contactan directamente con la pared torácica posterior en decúbito supino, en vez de estar apoyados sobre la cara posterior del diafragma. Se denomina signo del cuello (collar sign) cuando se observa una constricción de las vísceras al pasar por el orificio herniario. El mushroom sign es típico de las HDT del lado derecho, en las que se hernia únicamente parte del hígado y da lugar a esta imagen de montículo. En el hígado herniado se puede observar también el signo de la banda, secundario a la compresión que se ejerce en el hígado herniado a través del orificio, lo que disminuye su vascularización y por tanto su realce en la TAC.
• El signo del diafragma colgante es usado para describir aquellos casos en los que los bordes del desgarro diafragmático se retraen y se curvan sobre sí mismos, observándose en la TAC una discontinuidad del diafragma.

En los traumatismos penetrantes, dado que la lesión que se produce en el diafragma es de menor tamaño y por lo general no se acompaña de un aumento tan brusco de la presión, los signos directos de lesión diafragmática son poco frecuentes. En estos casos es útil valorar en la TAC⁸:

• El trayecto de la herida que cruza el diafragma o la visualización de lesiones contiguas al diafragma tanto por encima como por debajo de este. En algunos casos, las trayectorias complejas realizadas por algunos proyectiles pueden ser difícilmente valorables.
• La lesión de vísceras contiguas al diafragma puede sugerir la lesión de éste.

En el estudio de las hernias diafragmáticas agudas el uso de la resonancia magnética no está indicado. Sin embargo, puede ser útil para la valoración de HDT crónicas ya que permite evaluar la funcionalidad del diafragma y obtener imágenes en tiempo real en distintos planos.

En el contexto del paciente inestable tras un politraumatismo, la realización de una ecografía FAST puede sugerir la lesión diafragmática cuando se observa la ausencia de movimiento o movimientos anormales en el diafragma.

En otros casos, la HDT puede diagnosticarse incidentalmente durante una intervención quirúrgica indicada por otra lesión.

Tratamiento:

El tratamiento de las HDT del adulto es siempre quirúrgico, para evitar el riesgo de complicación. No obstante, en el contexto de las HDT agudas, la reparación del defecto diafragmático debe quedar en segundo plano si existen lesiones asociadas que pueden comprometer la vida del paciente.

Para el abordaje de las HDT agudas se recomienda la realización de una laparotomía media, ya que permite la valoración de otras lesiones asociadas. En algunos casos puede ser necesario el abordaje combinado toraco-abdominal o únicamente torácico si existen lesiones graves torácicas o para el abordaje de hernias diafragmáticas derechas, ya que la posición del hígado puede dificultar su abordaje transabdominal⁷. En cambio, para el tratamiento de las HDT crónicas la vía clásica de elección ha sido la toracotomía ya que facilita la liberación de las adherencias de las vísceras abdominales a las estructuras mediastínicas. Sin embargo, la vía de abordaje muchas veces depende de la subespecialidad del cirujano que vaya a intervenir al paciente⁹.

Se han descrito casos en la literatura del uso de la cirugía mínimamente invasiva (tanto toracoscopia como laparoscopia) para el tratamiento de HDT agudas en pacientes con estabilidad hemodinámica como para la reparación de HDT crónicas, con buenos resultados³.

Una vez reducido el contenido herniario se recomienda el cierre primario del defecto con puntos sueltos de material irreabsorbible tras haber desbridado los bordes musculares cuando sea necesario. Las indicaciones de uso de malla para reforzar el cierre del defecto no están definidas, pero se recomienda su uso en el cierre de grandes defectos con el objetivo de disminuir la tensión, o cuando no es posible aproximar los bordes diafragmáticos¹⁰. Se han usado mallas de distintos materiales y no existe evidencia sobre cuál es el idóneo. En situaciones en que ha habido vertido de vísceras intraabdominales no se recomienda el uso de malla para evitar la infección de la misma^{3, 7, 9}.

En 2018 Silva et al.¹¹ publicaron una revisión sistemática sobre el manejo de las hernias diafragmáticas traumáticas por laparotomía o toracotomía. En éste obtuvieron que de los 2023 casos incluidos, en el 63% de ellos realizaron un abordaje abdominal, en el 23% torácico y en el 11% abordaje combinado. Dos tercios de los pacientes fueron intervenidos en la fase aguda, siendo el abordaje abdominal 6 veces más frecuente en este caso. De los pacientes que se intervinieron de HDT crónica, el abordaje torácico fue de elección en el 69% de los casos. Se colocó malla para reforzar el defecto tan solo en el 4% de los casos.

La mortalidad en los casos de HDT agudas suele estar relacionada con las lesiones asociadas y no con la propia hernia, describiéndose cifras de mortalidad de hasta el 40%. En las HDT crónicas estas cifras varían según la intervención se realice en pacientes asintomáticos o en situación de urgencia por complicación de la hernia, donde las cifras de morbilidad y mortalidad pueden llegar al 60%⁹.

CONCLUSIONES

Las hernias diafragmáticas traumáticas son poco frecuentes, pero son importantes por las complicaciones que pueden desarrollar. Es necesario tener en mente esta patología siempre cuando se evalúe un paciente con un traumatismo y apoyarse en las pruebas de imagen, especialmente la TAC para su diagnóstico. En los casos de HDT agudas su manejo no debe dejar en segundo lugar el tratamiento de lesiones que pueden comprometer la vida del paciente. La cirugía es el tratamiento de elección, siendo más frecuente el abordaje por laparotomía en los casos agudos y la toracotomía en los crónicos.

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11. Silva GP, Cataneo DC, Cataneo AJM. Thoracotomy compared to laparotomy in the traumatic diaphragmatic hernia. Systematic review and proportional methanalysis. Acta Cir Bras. 2018;33(1):49-66.