Importancia de la historia clínica

AUTORES

1. Inmaculada Cozcolluela Cabrejas. Administrativo. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.
2. Daniel Calvo Cozcolluela. Celador. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.
3. Mario Salazar García. Auxiliar Administrativo. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.

RESUMEN

La historia clínica médica (HCM) se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido, desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. La misma refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento. La correcta administración y gestión de las historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención de los pacientes. Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de investigación, elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza para estudiantes y profesionales, existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad de las historias clínicas, permitiendo el análisis retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios.

PALABRAS CLAVE

Historia clínica, ley de sanidad, confidencialidad.

ABSTRACT

The medical history (HCM) can be defined as a document that collects the information that comes from the clinical practice related to a patient, and where all the processes to which the patient has been subjected are mentioned, it plays a fundamental role in the quality of medical care and is vital in the interrelation between different levels of care. It reflects the result of the doctor’s work, the execution of the cognitive phase of the doctor-patient relationship, which will have an analysis or synthesis, known as diagnosis and treatment. The correct administration and management of medical records contribute to improving the quality of patient care. In addition, it helps collect data for research studies, prepare statistics and serves as teaching for students and professionals. There is a direct relationship between the quality of care provided and the quality of clinical records, allowing retrospective analysis of performance of health professionals.

KEY WORDS

Clinical history, health law, confidentiality.

DESARROLLO DEL TEMA

El concepto legal de historia clínica viene establecido en el artículo 3 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos de Información y Documentación Clínica al definirla como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Este concepto resulta matizado por el artículo 14.1 al señalar que aquélla: comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro¹.

La historia clínica médica (HCM) se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido, desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. La misma refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento. La correcta administración y gestión de las historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención de los pacientes. Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de investigación, elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza para estudiantes y profesionales, existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad de las historias clínicas, permitiendo el análisis retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios ⁽²⁾

La HCM tradicional se ha centrado de manera habitual en la esfera biológica, descuidando en ocasiones los aspectos psicológicos y sociales del paciente. Se hace necesario fortalecer nexos con las esferas psicológicas y sociales relacionadas con el paciente, ya que los seres humanos son considerados como seres biopsicosociales y cada indicación o tratamiento médico debe ser individualizado y flexible con cada paciente. La historia clínica debe de tener una serie de características específicas que son:

• Única, con la máxima integración de la información del paciente, al menos por cada centro.
• Segura, pues debe contener todos los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos.
• Auténtica, pues debe garantizar su contenido y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
• Confidencial, protegiendo la intimidad del paciente y el acceso indebido a su documentación clínica.
• Disponible, facilitando el derecho de acceso a las personas legitimadas.
• Legible y ordenada, para garantizar la asistencia sanitaria al paciente^1,3.
• La historia clínica desempeña una serie de funciones fundamentales en el ámbito sanitario; su función principal es la clínico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la información sobre una persona, necesaria para el tratamiento o prevención de la enfermedad. Otras funciones destacables de la historia clínica son:
• Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
• Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias³.
• Jurídica: pues se trata de un registro de los distintos actos y prácticas desarrolladas por los profesionales médicos y auxiliares de la Medicina en la atención del paciente, que permite satisfacer su derecho constitucional a la información y resulta de especial relevancia en caso de evaluarse la posible existencia de mala praxis en la atención, tanto en el ámbito penal como en el civil. La historia clínica puede ser considerada tanto un elemento central para la defensa de los profesionales que han actuado conforme los requerimientos de su profesión, como de cargo o prueba, para que la víctima directa o los damnificados indirectos puedan acreditar la inobservancia de las reglas de una buena práctica⁵.
• Estadística: El seguimiento de los datos surgidos de las historias clínicas puede aportar información valiosa para la elaboración de estadísticas sanitarias.
• Médica: pues posibilita la reunión de datos y registros necesarios para la evaluación de los tratamientos y criterios a desarrollar frente al paciente por los distintos profesionales que pueden intervenir en su atención.

La propiedad de la historia clínica Según la Ley General de Sanidad, es propiedad de las Instituciones en las cuales se produce esa historia clínica y de la cual tiene el derecho y la obligación de custodia. Por otro lado, la historia clínica se genera desde el momento que el paciente o usuario contacta con el sistema sanitario, unas veces voluntariamente, otras por necesidad por enfermedad, y otras, por necesidad, por urgencia o emergencia. Partiendo de la premisa de que se inicia la historia clínica por la información que el paciente nos da (motivo de consulta, antecedentes, síntomas actuales,…)y la que nosotros vamos obteniendo (exploración física, exploraciones complementarias,…), parece lógico pensar que ese conjunto de documentos que al final será suma de lo que el paciente aporta con su información y lo que los profesionales sanitarios aportamos con nuestro trabajo, sea propiedad de la persona sin la cual no se habría llevado a cabo esa historia clínica⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Paredes PV. La historia clínica: acceso, disponibilidad y seguridad. [Internet]. [citado el 4 de septiembre de 2023]. Disponible en: file:///C:/Users/enf_urg/Downloads/318011-Texto%20del%20art%C3%ADculo-1105451-1-10-20180306.pdf;
2. Chero-Farro D, Cabanillas-Olivares A, Fernández-Mogollón J. Historia clínica como herramienta para mejora del proceso de atención. Rev Calid Asist [Internet]. 2017 [citado el 4 de septiembre de 2023];32(2):115–6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-historia-clinica-como-herramienta-mejora-S1134282X16300793
3. González Rodríguez R, Cardentey García J. La historia clínica médica como documento médico legal. Rev médica electrón [Internet]. 2015 [citado el 4 de septiembre de 2023];37(6):648–53. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011
4. Martínez Hernández J. Historia clínica. Asociación Española de Bioética y Ética Médica; enero-abril 2006. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/875/87505904.pdf.
5. Historia clínica [Internet]. Gob.ar. [citado el 5 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica