Importancia de la monitorización multiparámetro no invasiva en la unidad del ictus. Artículo monográfico.

19 noviembre 2021

AUTORES

María Isabel Tercero Navarro. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Clara Catalán Sánchez. Unidad de Ictus. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María José Asensio Escolano. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Susana López Ortiz. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Eva Julián Herrero. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Beatriz Lalinde Lidón. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

En una Unidad de Ictus es fundamental tener controladas todas las constantes principales para el manejo del paciente con ictus porque se ha comprobado una menor comorbilidad a largo plazo. Desde Enfermería se deben monitorizar cinco parámetros no invasivos (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno y glucemia capilar) para la detección precoz de cualquier complicación que se pueda presentar durante la fase aguda del ictus.

PALABRAS CLAVE

Monitorización, parámetros, unidad de ictus.

ABSTRACT

In a Stroke Unit, it is essential to have all the main constants controlled for the management of the stroke patient because less long-term comorbidity has been proven. From Nursing, five non-invasive parameters (blood pressure, heart rate, temperature, oxygen saturation and capillary blood glucose) must be monitored for the early detection of any complication that may occur during the acute phase of stroke.

KEY WORDS

Monitoring, parameters, stroke unit.

DESARROLLO DEL TEMA

Cuando un paciente ingresa en la Unidad de Ictus tenemos que realizar una monitorización continua de 5 signos vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno (SaO₂), glucemia capilar (BM test), temperatura (Tª).

A la hora de realizar la monitorización multiparámetro no invasiva seguiremos un cronograma diferente según el tipo de ictus, atendiendo al Protocolo de Cuidados del Paciente en la Unidad del Ictus elaborado por el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (2018):

Ictus isquémico con terapia de reperfusión.
Ictus isquémico sin terapia de reperfusión.
Ictus hemorrágico.

ICTUS CON TERAPIAS DE REPERFUSIÓN (FBL I.V. Y/O TROMBECTOMÍA):

PRIMER DÍA UNIDAD DEL ICTUS:

Monitorización continua:
- Cardiaca.
- Tensión arterial: PRIMERAS 2h/15´, 2-8h/30´, 8-24h/1h.
- Saturación de oxígeno.
BM test/6h.
Temperatura al llegar y/4h.

24-48 HORAS:

Cardiaca.
T.A. (cada 4h).
Saturación de oxígeno.
BM test /6h o de-co-ce y a las 24h.
Tª/4h.

48 HORAS – ALTA UNIDAD DEL ICTUS (MÁXIMO 72 HORAS):

Cardiaca.
T.A. (cada 8h).
Saturación de oxígeno.
BM test /6h o de-co-ce y a las 24h.
Tª (turno).

ICTUS SIN TERAPIAS DE REPERFUSIÓN:

El paciente que es diagnosticado de ictus isquémico y que no es candidato a recibir tratamiento de reperfusión.

PRIMER DÍA UNIDAD DEL ICTUS:

Monitorización continua:
- Cardiaca.
- T.A. (según protocolo de TA).
- Saturación de oxígeno.
BM test/6h.
Temperatura al llegar y/4h.

24-48 HORAS:

Cardiaca.
T.A. (cada 4h).
Saturación de oxígeno.
BM test /6h o de-co-ce y a las 24h.
Tª/4h.

48 HORAS – ALTA UNIDAD DEL ICTUS (MÁXIMO 72 HORAS):

Cardiaca.
T.A. (cada 8h).
Saturación de oxígeno.
BM test /6h o de-co-ce y a las 24h.
Tª (turno).

ICTUS HEMORRÁGICO:

PRIMER DÍA UNIDAD DEL ICTUS:

Monitorización continua:
- Cardiaca.
- Tensión arterial: PRIMERAS 2h/15´, 2-8h/30´, 8-24h/1h.
- Saturación de oxígeno.
BM test/6h.
Temperatura al llegar y/4h.

24-48 HORAS:

Cardiaca.
T.A. (cada 4h).
Saturación de oxígeno.
BM test /6h o de-co-ce y a las 24h.
Tª/4h.

48 HORAS – ALTA UNIDAD DEL ICTUS (MÁXIMO 72 HORAS):

Cardiaca.
T.A. (cada 8h).
Saturación de oxígeno.
BM test /6h o de-co-ce y a las 24h.
Tª (turno).

IMPORTANCIA DE MEDIR LOS PARÁMETROS NO INVASIVOS:

Cuando ingresa un paciente en la Unidad de Ictus, se monitorizan cinco parámetros no invasivos:

1. FRECUENCIA CARDIACA:

¿Por qué tomamos la frecuencia cardiaca durante la fase aguda del ictus?

- En la Unidad del Ictus se realiza la monitorización continua del ritmo y frecuencia cardiacos en pacientes con ictus agudo durante al menos 48-72h.
- Es muy importante no solo para investigar la etiología del ictus sino porque las arritmias cardiacas:
  - Están entre las complicaciones que pueden surgir en la fase aguda tanto del ictus isquémico como hemorrágico.
  - Pueden ser potencialmente graves.
  - La monitorización cardiaca por lo tanto ayuda a:
Determinar etiología del ictus (detección de arritmias potencialmente embolígenas, especialmente la detección de fibrilación auricular, que es la causa más frecuente del ictus cardioembólico)¹.
Optimizar su tratamiento posterior: la detección de arritmias embolígenas determina en la mayor parte de los casos, el inicio de tratamiento anticoagulante (aunque en la mayoría de los casos de forma diferida).
Detectar complicaciones cardiológicas graves: BAV, IAM concomitante al ictus, arritmias malignas (TV) secundarias al ictus.
Limitar determinados tratamientos (por ejemplo, el uso de betabloqueantes, usados frecuentemente para el control de la presión arterial, en pacientes con bradicardia);
Detectar otras complicaciones: tanto la taquicardia como la bradicardia nos obliga a descartar procesos intercurrentes que pueden empeorar el pronóstico del ictus (por ejemplo, infección o hemorragia sistémica en el caso de la taquicardia o IAM en el caso de bradicardia).
El objetivo de control de la frecuencia cardiaca es una media de 60-80x´evitando taquicardia y bradicardia excesiva (pausas de + de 2-3 seg).

2. PRESIÓN ARTERIAL (PA):

¿Por qué tomamos la presión arterial (PA) durante la fase aguda del ictus?

La aparición del ictus guarda una estrecha relación con los valores de la tensión arterial.

Tanto cifras muy elevadas como muy bajas pueden ser perjudiciales.

La hipertensión arterial es muy frecuente en la fase aguda de un ictus y es debida a múltiples causas² como:

Estrés.

Hipertensión arterial previa.

Dolor.

Retención de orina.

Etc.

Pero uno de los motivos de su elevación en la fase aguda del ictus isquémico es como mecanismo compensatorio ante la caída de la perfusión cerebral, por lo que:

Se deben evitar reducciones bruscas o intensas de PA.
Por el contrario, unas cifras de PA excesivamente altas pueden precipitar determinadas complicaciones como la transformación hemorrágica del infarto, el crecimiento en el caso de los hematomas.

¿Cómo tomarla?

Intentar tomar la PA en el brazo no parético cuando sea posible.
Si al llegar a la unidad se está administrando tratamiento fibrinolítico no poner el manguito en ese brazo.
Elegir el manguito correcto según diámetro del brazo.
Un manguito demasiado corto y/o estrecho, dará mediciones falsamente elevadas, por el contrario, un manguito demasiado ancho y/o largo, dará cifras falsamente bajas.
Tendremos objetivos de cifras de PA diferentes según el tipo de ictus.

A) ICTUS ISQUÉMICO:

Pacientes no candidatos a terapia de reperfusión:

Cronograma a seguir para la toma de la PA:

PRIMER DÍA UNIDAD DEL ICTUS:

P.A horaria.

24-48 HORAS:

P.A. (cada 4h).

48 HORAS – ALTA UNIDAD DEL ICTUS (MÁXIMO 72 HORAS):

P.A. (cada 8h).

Las guías actuales recomiendan permitir una hipertensión arterial moderada en la mayoría de pacientes con ictus isquémico agudo.

Objetivos de cifras de tensión arterial durante la fase aguda:

En pacientes con P.A. ≥ 220/120 mmHg sin otras comorbilidades que requieren el tratamiento de la hipertensión arterial (IAM, ICC, disección aórtica, eclampsia/preeclampsia…). Se considera razonable reducir un 15% las cifras en las primeras 24 horas.
En caso de comorbilidades que lo justifiquen, se deberán tratar cifras inferiores (individualizadas).

Pacientes ictus isquémico agudo candidatos a terapia de reperfusión:

Cronograma a seguir para la toma de la TA:

PRIMER DÍA UNIDAD DEL ICTUS:

P.A: PRIMERAS 2h/15´, 2-8h/30´, 8-24h/1h.

24-48 HORAS:

P.A. (cada 4h).

48 HORAS – ALTA UNIDAD DEL ICTUS (MÁXIMO 72 HORAS):

P.A. (cada 8h).

Objetivos de cifras de tensión arterial durante la fase aguda:

Se deben corregir la hipotensión y la hipovolemia para mantener unos niveles adecuados de perfusión sistémica.
Mantener cifras de PAS < 180 mmHg y/o < 105 mmHg de PAD, al menos durante las primeras 24 horas.
Disminuir las cifras aproximadamente un 15%. Nunca disminuir más de un 25%, o por debajo de 120/80 mmHg.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL³:

La hipotensión arterial durante la fase aguda del ictus es excepcional.
Buscar causa y establecer tratamiento.
Descartar procesos asociados: IAM, hemorragia digestiva, disección aórtica o embolia pulmonar.
Corrección:
- Hipovolemia.
- Optimización del G.C.
- Tratamiento:
- Soluciones cristaloides para la corrección de la volemia.
- Fármacos vasopresores si es necesario.
- Se debe mantener las cifras de tensión por encima de 110 mmHg de sistólica y 70 mmHg de diastólica, ya que por debajo de estas cifras, se ha demostrado que los ictus tienen peor pronóstico vital y funcional.
- Se debe evitar soluciones hipotónicas, como glucosado al 5%, o salino al 0.45%, pues una proporción se distribuye al espacio intracelular y puede exacerbar el edema cerebral isquémico.

B) ICTUS HEMORRÁGICO:

Cronograma a seguir para la toma de la PA:

PRIMER DÍA UNIDAD DEL ICTUS:

P.A: PRIMERAS 2h/15´, 2-8h/30´, 8-24h/1h.

24-48 HORAS:

P.A. (cada 4h).

48 HORAS – ALTA UNIDAD DEL ICTUS (MÁXIMO 72 HORAS):

T.A. (cada 8h).

Objetivos de cifras de tensión arterial durante la fase aguda:

Mantener cifras de PAS < 180 mmHg y/o < 105 mmHg de PAD.
Idealmente mantener PA en torno a 140/90 mmHg.
Si PAS < 180 mmHg y PAD < 105 mmHg ajustar paulatinamente el tratamiento antihipertensivo buscando objetivos de PA en torno a 140/90 mmHg.

3. SATURACIÓN DE OXÍGENO:

¿Por qué tomamos la saturación de oxígeno durante la fase aguda del ictus?

Para controlar la oxigenación del paciente, detectando precozmente situaciones de hipoxemia.
Para prevenir el deterioro neurológico asociado a la hipoxemia.
Se mide mediante pulsioximetría.
Procedimiento no invasivo que permite medir de forma continua y prolongada la saturación de oxígeno.
Las alteraciones que puede detectar son:
- Situaciones de hipoxemia.
- Cambios en la frecuencia cardiaca.
No colocar el pulsioxímetro en el mismo lado del manguito de la tensión arterial.
Sitios para su medición: dedos de las manos y pies, y lóbulos de las orejas.
Inspeccionar el sitio de colocación para comprobar la integridad de la piel.
Rotar la ubicación del sensor.
Se deben mantener saturaciones >94% para limitar el daño celular.
Si la saturación de oxígeno (SaO₂) < 94%: poner gafas nasales al mínimo flujo posible (especialmente en EPOC y si sospecha de SAOS: obesos, roncadores, para evitar la hipoventilación y la retención de CO₂).
Si SAOS en tratamiento con CPAP: mantenerlo durante la fase aguda del ictus.
Si SaO₂< 94% poner gafas nasales si no mejora cambiar a Ventimask (FiO₂: 28%) u Oxyplus.
Si SaO₂< 94% con Ventimask con FiO₂al 28% hay que aumentar el flujo hasta conseguir SaO₂≥ 94%.
Valorar causa e iniciar tratamiento etiológico: Rx de tórax, analítica en fase aguda con proBNP, D-dímero, gasometría arterial u otras, en función del criterio del médico responsable.

4. GLUCEMIA:

¿Por qué tomamos la glucemia durante la fase aguda del ictus?

LA HIPERGLUCEMIA EN EL ICTUS AGUDO⁴:

Aumenta el daño cerebral isquémico agudo.
Es frecuente y se asocia a un peor pronóstico vital y funcional.
Puede deberse a una enfermedad diabética previamente conocida o no, o bien constituir una hiperglucemia de estrés.
Se recomienda tratarla para mantener unas cifras de glucemia de 140-180 mg/dl.
La hipoglucemia es menos frecuente que la hiperglucemia en la fase aguda del ictus, pero si se presenta se debe corregir precozmente.
Monitorizar estrechamente la aparición de hipoglucemia.
En general se desaconseja el uso de sueros glucosados en las primeras 48h tras el ictus isquémico.
Se programarán controles de glucemia capilar al ingreso en la Unidad del Ictus y después c/ 6h en pacientes en ayuno y controles preprandiales (DE-CO-CE) si se alimentan, al menos durante 48 -72h.
Se seguirán pautas correctoras con insulina rápida.
Tenemos 2 pautas a seguir según el tipo de paciente.

PARA PACIENTES DIABÉTICOS EN DIETA ABSOLUTA:

Suero glucosalino y administrar insulina rápida dentro del gotero de 500cc, antes de cada cambio de gotero, según pauta II:
- Pauta II:
  - SI < 100 mg/dl: no insulina rápida y repetir a las 3 h.
  - Si > 100 mg/dl: añadir 3UI iv.
  - Si > 150 mg/dl: añadir 5 UI iv.
  - Si > 200 mg/dl: añadir 7 UI iv.
  - Si > 250 mg/dl: añadir 10 UI iv.
  - Si > 300 mg/dl: 13 UI iv.
  - Si > 350 mg/dl: 15 UI iv.

PARA PACIENTES NO DIABÉTICOS EN DIETA ABSOLUTA:

Suero fisiológico y seguir pauta I de insulina rápida s.c.
- Pauta I:
  - >150-199 mg/dl. 4ui s.c.
  - 200-249 mg/dl. 6ui s.c.
  - 250-299 mg/dl. 8ui s.c.
  - 300-349 mg/dl. 10 ui s
  - ≥350 mg/dl. 12 ui s.c.

PARA PACIENTES QUE COMEN (DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS)

Suero fisiológico y seguir pauta I de insulina rápida s.c.
- Pauta I:
  - >150-199 mg/dl. 4ui s.c.
  - 200-249 mg/dl. 6ui s.c.
  - 250-299 mg/dl. 8ui s.c.
  - 300-349 mg/dl. 10ui s.c.
  - ≥350 mg/dl. 12ui s.c.

5. TEMPERATURA:

¿Por qué tomamos la temperatura durante la fase aguda del ictus?

Es importante la toma de temperatura (Tª) porque:

La presencia de hipertermia se asocia a una peor evolución neurológica⁵.
Entre el 25-50% de los pacientes con ictus isquémico agudo tienen fiebre, que es más común en caso de déficits graves, edema cerebral o transformación hemorrágica.
Su presencia se asocia a una peor evolución neurológica.
Se debe detectar y tratar precozmente.
El cronograma que realizaremos en la Unidad del ictus será tomar la Tª axilar al ingreso y c/ 4h durante las primeras 48- 72 h y luego c/ 8h.
Si Tª >37,5ºC administrar antitérmicos (paracetamol o nolotil como alternativa) y medidas físicas.
Si Tª >38ºC puede ser necesario cursar cultivos (hemocultivos, básico de orina y urocultivo) y antibiótico según criterio médico.

CONCLUSIONES

El ingreso de un paciente en una Unidad de Ictus durante la fase aguda permite un manejo y control del mismo más adecuado para detectar precozmente complicaciones. En estas unidades es fundamental la dotación tanto de personal especializado como de aparataje específico para la correcta monitorización de los parámetros fundamentales. La monitorización de los cinco parámetros no invasivos (tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno y glucemia capilar) permite detectar las alteraciones y actuar en un corto periodo de tiempo para evitar la repetición del ictus y sus secuelas.

BIBLIOGRAFÍA

Vivanco RM, Rodríguez Campello, A, Ois A, et al. Monitorización cardiaca en la unidad de ictus: importancia del diagnóstico de fibrilación auricular en el ictus isquémico agudo. Revista Española de Cardiología. 2009. Vol. 62 (5): 564-567. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-monitorizacion-cardiaca-unidad-ictus-importancia-articulo-13136002
Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2014; 29 (2): 102-122. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-guia-el-tratamiento-del-infarto-S0213485311004063
Acosta P, Alegría E, Ávarez N, et al. Atención hospitalaria del paciente con ictus. Hospital Universitario de Torrejón (Madrid). Medical & Marketing Communications. 2015. Págs: 72-77. Disponible en: https://www.amn-web.com/documentos/manual-para-enfermeria-en-ictus.pdf
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Prasad K, Krishnan PR. Fever is associated with doubling of odds of short-term mortality in ischemic stroke: an updated metaanalysis. Acta Neurol Scand. 2010; 122:404-8.