Sedoanalgesia para pequeños procedimientos en pediatría.

AUTORES

1. Riaco David Bueicheku Buila. Especialista en Enfermería Pediátrica. Graduado en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Urgencias Pediátricas Hospital Miguel Servet.
2. Paula Cristina Ondiviela Garcés. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Lozano Blesa.
3. Ester Ventura Tazueco. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Delicias Norte.
4. Andrés Jumilla Burugorría. Graduado en Enfermería Universidad de Zaragoza. Hospital General de la Defensa.
5. María del Mar Cuartero Funes. Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como «una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial». Las medidas no farmacológicas deben estar presentes siempre. El uso de estas medidas combinadas con fármacos es efectivo en el manejo del dolor del paciente pediátrico.

OBJETIVO: Conocer las medidas no farmacológicas y farmacológicas de sedación y analgesia utilizados más frecuentemente en pacientes pediátricos.

METODOLOGÍA: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, ScienceDirect, Cuiden y Medline. A través de ellas recopilamos los diferentes fármacos usados en la sedación y analgesia del niño.

RESULTADOS: Medidas no farmacológicas: Sacarosa, amamantamiento, contención física, distracción, método canguro, desensibilización, técnicas cognitivas, refuerzo positivo. Medidas farmacológicas: EMLA, LAT, Cloretilo, Midazolam, Ketamina, Fentanilo, Oxido Nitroso.

CONCLUSIÓN: Las medidas no farmacológicas deben estar presente siempre ya que ayudan a rebajar la ansiedad de nuestros pacientes y, de forma indirecta la de sus acompañantes. El uso de estas medidas combinadas con fármacos es efectivo en el manejo del dolor del paciente pediátrico

PALABRAS CLAVE

Sedación, niño, ansiedad, pediatría, dolor.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The International Association for the Study of Pain defined pain as «an unpleasant sensory and emotional experience, associated with a real or potential tissue injury». Non-pharmacological measures must always be present. The use of these measures combined with drugs is effective in the management of pain in the pediatric patient.

OBJECTIVE: To know the non-pharmacological and pharmacological sedation and analgesia measures used most frequently in pediatric patients.

METHODOLOGY: We carried out a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the Scielo, ScienceDirect, Cuiden and Medline databases. Through them we compile the different drugs used in the sedation and analgesia of the child.

RESULTS: Non-pharmacological measures: Sucrose, breastfeeding, physical restraint, distraction, kangaroo method, desensitization, cognitive techniques, positive reinforcement. Pharmacological measures: EMLA, LAT, CLorethyl, Midazolam, Ketamine, Fentanyl, Nitrous Oxide.

CONCLUSION: Non-pharmacological measures should always be present as they help reduce the anxiety of our patients and, indirectly, that of their companions. The use of these measures combined with drugs is effective in the management of pain in pediatric patients.

KEY WORDS

Sedation, child, anxiety, pediatrics, pain.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como «una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial». En el ámbito pediátrico se requiere experiencia y escalas de dolor validadas para poder valorarlo correctamente. Es una cuestión que está en continuo estudio ya que es preciso conocer el dolor que pueden padecer este tipo de pacientes para poder mitigarlo o reducirlo a su mínima expresión. La premedicación se ha usado desde el surgimiento de la anestesia con el propósito de disminuir la aprensión del niño, reducir la cantidad de anestésicos durante la intervención quirúrgica, contrarrestar los efectos nocivos del sistema nervioso autónomo y disminuir el metabolismo basal. ¹ En la práctica médica es importante calmar el dolor y sufrimiento del niño mediante una correcta premedicación anestésica. Con ello se garantiza un buen nivel de cooperación, sedación y analgesia del paciente sin repercusión en el sistema cardiorrespiratorio. ²

Pese a que la sedación y la analgesia en el paciente adulto están a la orden del día, en pacientes pediátricos todavía se muestra cierta reticencia a ser empleada por miedo a los efectos secundarios de las mismas y por la dificultad a la hora de valorar el dolor en niños, sobre todo en pacientes en edad preverbal. ³ En las unidades de urgencias pediátricas se pueden utilizar diversos fármacos y medidas para reducir los niveles de estrés y de dolor, entre ellos podemos encontrar Fentanilo, Midazolam, Óxido nitroso y Ketamina en pequeños procedimientos quirúrgicos y traumatológicos. ^4,5

OBJETIVO

Conocer las medidas no farmacológicas y farmacológicas de sedación y analgesia utilizados más frecuentemente en pacientes pediátricos.

METODOLOGÍA

Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, ScienceDirect, Cuiden y Medline. A través de ellas recopilamos los diferentes fármacos usados en la sedación y analgesia del niño.

Palabras clave: Sedación, niño, ansiedad, pediatría, dolor.

RESULTADOS

Los artículos recopilados clasificaban las medidas terapéuticas según el tipo de procedimiento al que iban a someterse los niños. La principal clasificación fue procedimiento poco doloroso y procedimiento muy doloroso. ^6,7. Dentro de los procedimientos muy dolorosos se hallan procedimientos mayores y procedimientos menores. ⁷

La mayoría de los artículos encontrados distinguían entre medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Medidas no farmacológicas:

Los métodos no farmacológicos son muy importantes y se deben aplicar siempre, independientemente de que sea necesario utilizar medidas farmacológicas. Son más efectivas en niños de 0 a 6 meses de edad. ^6,7,8 Encontramos las siguientes:

Presencia de padres: deben estar siempre presentes recibiendo instrucciones previas de cómo pueden ayudar e incluso mostrándoles alguna técnica de distracción. De este modo se reduce su propia ansiedad y de forma coadyuvante no la trasmiten a sus hijos.

Sacarosa/Glucosa 24%: Ha demostrado reducir el dolor en neonatos. Su mecanismo no ha sido esclarecido, pero podría estar en relación con la liberación de endorfinas. Se recomiendan dosis de inicio de 0,012 g-0,12 g/kg (0.1-0.5ml de solución preparada al 24% hasta un máx. 1-2 ml de dicha preparación). Se administra 1-2 min previo al procedimiento y posteriormente se repite la dosis al inicio de este junto con la succión no nutritiva.

Amamantamiento: realizarlo de forma simultánea al procedimiento o incluso previo al mismo, ya que la saciedad favorece el sueño y la ausencia de movimientos.

Contención física: colocación en posición flexionada (brazos y piernas) y lateral en neonatos.

Método canguro: Consiste en el contacto piel con piel en posición vertical y con alguno de sus progenitores antes, durante y después del estímulo doloroso

Distracción: se trata de identificar los intereses del niño para fijar su atención en ellos y distraerlos del procedimiento a realizar. Se deben iniciar 3-5 minutos previos al procedimiento. Pueden ser de muchos tipos:

1. Visuales (DVD, videoconsola, realidad virtual).
2. Auditivos (Musicoterapia) tiene potencial en reducir el dolor, la ansiedad y el distrés en niños por lo que puede ser utilizada como un complemento al cuidado rutinario.

Desensibilización: la exposición a un determinado estímulo de forma repetida hace que nuestra ansiedad disminuya al saber a qué nos enfrentamos. Permitir que el niño se familiarice con el material de la sala, con los instrumentos que vamos a usar, que los toque y los coja.

Técnicas cognitivas: explicar el procedimiento de forma adecuada en función de la edad, puede ayudar a reducir la ansiedad. Se pueden enseñar videos explicativos, incluso reales de niños superando la canalización de una vía por ejemplo o mediante el juego explicar que es lo que se va a hacer.

Tener en cuenta que en algunos casos el exceso de información detallada puede también desencadenar ansiedad.

Refuerzo positivo: dar a los pacientes un algún tipo de premio (diplomas, pegatinas etc.) tras el procedimiento y ofrecer palabras que refuerzan lo positivo de su comportamiento.

Medidas farmacológicas:

Anestésicos tópicos:

1. EMLA® (lidocaína y prilocaína): debe aplicarse sobre piel íntegra y alcanza una profundidad de acción de 0.5mm. Se aplica una capa gruesa de máximo 10cm², máximo 10 g en mayores de 1 año y se cubre con un apósito oclusivo que facilite su absorción durante 30-60 minutos.
2. LAT® (lidocaína, adrenalina y tetracaína): buen anestésico en laceraciones de cara, cuero cabelludo. Se aplica directamente en los bordes de la herida con una capa gruesa (1-3 ml) dejándose actuar durante 15-30 minutos. No debe aplicarse en mucosas y zonas acras (dedos, pene, orejas, nariz) por su efecto vasoconstrictor.
3. Cloretilo: pertenece al grupo de fármacos crioanestésicos. Aplicado a modo de aerosol a 15 cm de distancia. Para conseguir la anestesia (que se manifiesta por el aspecto blanco y endurecido de la piel), el tiempo de duración de la aplicación estará entre los 15 y los 20 segundos. En niños es utilizado para las infiltraciones breves o previo a la infiltración subcutánea.

Sedoanalgesia:

Midazolam + Fentanilo:

Midazolam 0,05-0,1 mg/Kg i.v. (máxima dosis inicial 2 mg) + Fentanilo 2 mcg/Kg i.v. (máximo 50 mcg) en 2-3 min. Si precisa,repetir midazolam y fentanilo pautar la mitad de la dosis de carga, hasta el efecto deseado.⁷

Ketamina +/- midazolam:

Ketamina 1-2 mg/Kg i.v. +/- Midazolam 0,05-0,1 mg/Kg i.v. (máxima dosis inicial 2 mg). Si precisa repetir dosis: ketamina 1 mg/kg i.v. en 3 min.⁷

Sedoanalgesia sin acceso venoso:

Fentanilo + óxido nitroso:

Primero, administrar Fentanilo i.n. en 2 mcg/kg dividida entre las dos fosas nasales. Máximo: 100 μg (1 ml en cada fosa nasal). Esperar entre 5 y 10 minutos e iniciar la administración del óxido nitroso. Aplicar óxido nitroso con sistema de flujo continuo o con válvula a demanda según la colaboración. Se administra con mascarilla orofacial o nasal.⁷

Ketamina:

Intranasal (3-6 mg/kg) o i.m. (4-5 mg/kg) exclusiva.

Midazolam:

Intranasal (0,3 mg/kg) + Ketamina i.n. o i.m.

La administración intranasal de fármacos debe realizarse con dispositivo de pulverización intranasal (MAD) para aumentar la superficie de absorción y mejorar su eficacia.

Procedimientos poco dolorosos:

Se define como procedimiento poco doloroso aquel que, aunque es invasivo, produce un dolor leve normalmente soportable, asociado en ocasiones a cierto grado de ansiedad.⁶

En una unidad de urgencias pediátricas los procedimientos no dolorosos abarcan fundamentalmente pruebas de imagen: Resonancia magnética, radiografía, ecografía, tomografía axial computarizada y pruebas neurofisiológicas.

Las medidas y la estrategia que se deben utilizar van a depender de la necesidad de inmovilización del paciente, la duración de la prueba, la edad del paciente y su nivel de ansiedad. ^6,7

Control del dolor local que produce el procedimiento. Control de la ansiedad. Control del movimiento.

CONCLUSIÓN

Hay diferentes métodos de abordar el dolor y la ansiedad que le producen los procedimientos rutinarios de una urgencia pediátrica a los niños. Las medidas no farmacológicas deben estar presentes siempre ya que ayudan a rebajar la ansiedad de nuestros pacientes y, de forma indirecta la de sus acompañantes. El uso de estas medidas combinadas con fármacos es efectivo en el manejo del dolor del paciente pediátrico. Una buena formación en esta materia por parte del equipo sanitario repercutirá en la percepción de dolor y ansiedad de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Qiao, H., Xie, Z. & Jia, J. Pediatric premedication: a double-blind randomized trial of dexmedetomidine or ketamine alone versus a combination of dexmedetomidine and ketamine. BMC Anesthesiol 17, 158 (2017).
2. Santalla PMC, Ibarra LRE, Carabeo PM, et al. Premedicación con ketamina en el paciente pediátrico ante una cirugía de urgencia. Mediciego. 2018;24(4):10-17.
3. Torralba E, Torralba L. Analgesia y sedación en el paciente pediátrico. POrtalesmedicos.com [internet] 2020 [consultado 4 ago 2021] 15(13) Disponible en:https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/analgesia-y-sedacion-en-el-paciente-pediatrico/
4. Banco de Preguntas Preevid. Sedación pediátrica con óxido nitroso versus la combinación ketamina/midazolam. Murcia salud, 2016. [consultado 4 ago 2021] Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/21171
5. Torres R, Melo M, Reinoso F, Gómez E. Ergon – Editorial médica Ergon [Internet]. Ergon; 2018 [consultado el 8 de agosto de 2021]. Disponible en: https://ergon.es/wp-content/uploads/2018/11/Manejo-Dolor-primeras.pdf
6. Míguez M, Fernández Y, Ceano M et al. Seup.org [internet]. Madrid: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas; 2020 [consultado 9 ago 2021] Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/27_Psedoanalgesia.pdf
7. Nebot R. Guía de sedoanalgesia para procedimientos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. [España]: Universitat Jaume I; 2017.
8. Torres R, Melo M, Reinoso F, Gómez E. Guía para el manejo del dolor en pequeños procedimientos en pediatría. [Internet]. 1st ed. Instituto Universitario Avedis Donabedian – Universitat Autónoma de Barcelona y Fundación Bancaria” la Caixa”(ES);2018 [consultado 10 ago 2021] Disponible en: https://www.fadq.org/wp-content/uploads/2020/06/04_Guia-manejo-dolor-Proc-ped.pdf