Infección invasiva por Streptococcus pyogenes en pediatría

AUTORES

1. Javier Sicilia Camarena. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
2. Sara Escartín Salcedo. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
3. Elena Lafuente Jodra. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
4. Paula Pilar Campo Bergua. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
5. Natali Mercur Nazar. Enfermera. Hospital San Jorge. Huesca, España.
6. Beatriz Navarra Vicente. Facultativa Especialista de Área de Pediatría. Hospital San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

La enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A, GAS) es una entidad infrecuente en la edad pediátrica, aunque potencialmente grave por su rápida progresión y riesgo de complicaciones. En los últimos años se ha observado un incremento de su incidencia en distintos países, incluido España. Su presentación clínica puede ser inespecífica, pudiendo debutar como un síndrome febril sin un foco evidente y dificultando el diagnóstico precoz.

Presentamos el caso de un paciente de 9 años, previamente sano, con fiebre elevada de hasta 40 ºC de tres días de evolución, asociada a vómitos, diarreas, tos y exantema macular en tronco, con hiperemia faríngea sin exudado como único hallazgo sugestivo de infección estreptocócica. La analítica mostró una marcada elevación de los reactantes de fase aguda y el test rápido de detección de estreptococo del grupo A fue positivo, iniciándose antibioterapia empírica. Posteriormente, el hemocultivo confirmó bacteriemia por S. pyogenes, permitiendo la adecuación del tratamiento antibiótico.

Este caso destaca la importancia de considerar la enfermedad invasiva por S. pyogenes ante pacientes con fiebre elevada, afectación del estado general y una respuesta inflamatoria marcada, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas clásicas como faringoamigdalitis exudativa o infección cutánea. La indicación de clindamicina asociada al tratamiento β-lactámico continúa siendo un aspecto controvertido en los casos de enfermedad invasiva por S. pyogenes sin criterios de shock tóxico o infección necrosante, siendo necesario individualizar su uso según la gravedad clínica y el riesgo de progresión. La obtención precoz de hemocultivos y el inicio de tratamiento dirigido son fundamentales para evitar la progresión hacia formas graves de enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Streptococcus pyogenes, bacteriemia, clindamicina.

ABSTRACT

Invasive disease caused by Streptococcus pyogenes (group A β-haemolytic streptococcus, GAS) is an uncommon condition in children, although it can be potentially severe due to its rapid progression and risk of complications. In recent years, an increase in its incidence has been observed in several countries, including Spain. Clinical presentation can be nonspecific, with patients occasionally presenting with fever without an apparent focus, making early diagnosis challenging.

We present the case of a previously healthy 9-year-old child with high fever (up to 40 ºC) lasting three days, associated with vomiting, diarrhoea, cough, and a macular truncal rash, with pharyngeal erythema without exudate as the only finding suggestive of streptococcal infection. Laboratory tests showed markedly elevated inflammatory markers, and a rapid antigen detection test for group A streptococcus was positive, leading to the initiation of empirical antibiotic therapy. Subsequently, blood cultures confirmed S. pyogenes bacteraemia, allowing antibiotic therapy to be adjusted.

This case highlights the importance of considering invasive S. pyogenes disease in children with high fever, poor general condition, and a marked inflammatory response, even in the absence of classic clinical manifestations such as exudative pharyngotonsillitis or skin infection. The use of adjunctive clindamycin in combination with β-lactam therapy remains controversial in cases of invasive S. pyogenes disease without criteria for streptococcal toxic shock syndrome or necrotizing infection, and its use should be individualized according to clinical severity and risk of progression. Early blood culture collection and targeted antimicrobial therapy are essential to prevent progression to severe forms of disease.

KEY WORDS

Streptococcus pyogenes, bacteremia, clindamycin.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A, GAS) es una patología infrecuente pero potencialmente grave en la edad pediátrica. Se define por el aislamiento del microorganismo en un lugar habitualmente estéril, como sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural o tejido profundo, y puede manifestarse como bacteriemia, neumonía, artritis séptica, osteomielitis, fascitis necrosante o síndrome de shock tóxico estreptocócico. Aunque suele aparecer tras una infección faríngea o cutánea, en una proporción relevante de pacientes no se identifica un foco primario evidente en el momento de la valoración inicial.

En los últimos años se ha observado un incremento de la incidencia de enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes en diversos países europeos, incluido España. Este aumento se ha relacionado con la reemergencia de determinadas cepas circulantes, cambios en la inmunidad poblacional y una mayor circulación concomitante de virus respiratorios, que pueden favorecer la invasión bacteriana.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 9 años que acude a Urgencias por fiebre elevada de hasta 40ºC de tres días de evolución, asociada a vómitos, deposiciones blandas, tos y exantema macular inespecífico. A la exploración física presenta una temperatura de 40,3 ºC con palidez cutánea y afectación del estado general, asociando exantema macular en tronco sin afectación de pliegues e hiperemia faríngea, sin exudado ni adenopatías cervicales.

En la analítica destaca leucocitosis con neutrofilia y linfopenia marcada (leucocitos 20.100/µL, neutrófilos 18.400/µL, linfocitos 400/µL), junto con una importante elevación de los reactantes de fase aguda (PCR 24 mg/dL y procalcitonina 40 ng/mL). Ante la sospecha de infección bacteriana invasiva y la presencia de hiperemia faríngea, se realiza un test rápido de detección de estreptococo del grupo A en exudado faríngeo, con resultado positivo. Asimismo, la radiografía de tórax muestra un tenue infiltrado parahiliar izquierdo, sin otras alteraciones.

Se inicia tratamiento empírico con cefotaxima intravenosa (200 mg/kg/día) y, dada la posible implicación de Streptococcus pyogenes, se asocia clindamicina intravenosa (40 mg/kg/día) por su efecto inhibidor de la producción de toxinas. Tras el inicio de la antibioterapia, la evolución clínica rapidamente es favorable, con desaparición de la fiebre a las cuatro horas de la primera dosis y resolución completa del exantema en las siguientes 24 horas.

A las 36 horas del ingreso, el hemocultivo resulta positivo para S. pyogenes, sensible a penicilina, por lo que se desescala el tratamiento a ampicilina intravenosa, que se mantiene durante cinco días, completándose posteriormente el tratamiento por vía oral tras el alta hospitalaria hasta completar 10 días.

DISCUSIÓN

La enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes constituye una entidad poco frecuente, con una incidencia de 4,3 casos por cada 100.000 niños atendidos en urgencias ¹. Sin embargo, es una entidad potencialmente grave, siendo la bacteriemia una de sus principales formas de presentación. A diferencia de la faringoamigdalitis estreptocócica no complicada, la enfermedad invasiva puede iniciarse con síntomas inespecíficos y manifestaciones clínicas que simulan procesos virales, lo que puede retrasar el diagnóstico. Por ello, en pacientes con fiebre elevada, afectación del estado general y una marcada respuesta inflamatoria, debe mantenerse un alto índice de sospecha, incluso en ausencia de signos clásicos como amigdalitis exudativa o impétigo².

En nuestro caso, el paciente presentaba fiebre elevada, tos, deposiciones blandas y un exantema macular inespecífico sin características escarlatiniformes, asociando únicamente hiperemia faríngea como posible dato que orientase hacia infección por S. pyogenes. La presencia de tos y síntomas digestivos habría disminuido la probabilidad de faringoamigdalitis estreptocócica según los criterios clínicos habituales. Los criterios de Centor modificados (McIsaac) constituyen una herramienta útil para estimar la probabilidad de faringoamigdalitis estreptocócica y orientar la realización de pruebas microbiológicas, como el test rápido de detección de antígeno estreptocócico o el cultivo faríngeo³. Sin embargo, estas escalas fueron diseñadas para el diagnóstico de infección faríngea no complicada y no deben emplearse para descartar una enfermedad invasiva cuando existen datos clínicos o analíticos de gravedad. En este paciente, a pesar de una baja puntuación en dichos criterios, la importante elevación de los reactantes de fase aguda y el deterioro del estado general motivaron la realización del test rápido, cuyo resultado positivo apoyó la sospecha etiológica. Algunos estudios destacan la elevación de proteína C reactiva y la presencia de neumonía asociada (ambos presentes en nuestro caso) como factores asociados a gravedad en los pacientes con infección por GAS ⁴. Por este motivo y de acuerdo con las recomendaciones para el manejo de la sepsis bacteriana en pediatría, el tratamiento antibiótico empírico inicial se realizó con cefotaxima. Asimismo, dada la asociación de fiebre persistente, exantema y elevación de los reactantes inflamatorios, se consideró el diagnóstico diferencial con entidades hiperinflamatorias, como la enfermedad de Kawasaki incompleta y el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C), solicitándose ferritina y NT-proBNP, cuyos resultados no apoyaron estas entidades.

En este paciente el hemocultivo confirmó la bacteriemia por S. pyogenes, permitiendo optimizar el tratamiento antimicrobiano mediante desescalada a ampicilina intravenosa, una vez conocida la sensibilidad del aislamiento. Se optó por ampicilina en lugar de penicilina G por su mayor comodidad de administración intravenosa y por su facilidad de administración intravenosa y su uso habitual en nuestro medio, manteniéndose posteriormente una evolución clínica favorable. Se completó el tratamiento intravenoso durante cinco días, seguido de tratamiento oral tras el alta, alcanzando una duración total de 10 días⁵.

Respecto a la asociación de clindamicina, diversas guías y documentos de consenso recomiendan añadirla al tratamiento β-lactámico en pacientes con sospecha de enfermedad invasiva grave por S. pyogenes, especialmente cuando existe síndrome de shock tóxico estreptocócico, fascitis necrosante u otras formas de enfermedad mediadas por toxinas⁶. Su utilidad radica en la inhibición de la síntesis proteica bacteriana, con la consiguiente disminución de la producción de exotoxinas y otros factores de virulencia. Un estudio multicéntrico en pacientes con infecciones invasivas por S.pyogenes asoció la adición de clindamicina al tratamiento β-lactámico con una reducción de la mortalidad hospitalaria⁷.

Sin embargo, la indicación de clindamicina en pacientes con bacteriemia sin criterios iniciales de shock o infección necrosante continúa siendo objeto de debate^8,9. En nuestro caso, el paciente presentaba datos de respuesta inflamatoria sistémica y una sospecha inicial de infección bacteriana invasiva, sin presentar inestabilidad hemodinámica ni evidencia de fascitis necrosante o síndrome de shock tóxico. Dado que en el momento del ingreso no era posible anticipar su evolución, se optó por asociar clindamicina de forma precoz. La rápida mejoría clínica, junto con la confirmación microbiológica y la ausencia de complicaciones, permitió suspender este tratamiento a las 36 horas y completar el tratamiento dirigido con un β-lactámico. Este caso ilustra la incertidumbre existente respecto a la indicación y al momento óptimo de introducción de clindamicina en las formas no complicadas de enfermedad invasiva por GAS y pone de manifiesto la necesidad de disponer de recomendaciones más homogéneas basadas en evidencia de mayor calidad.

CONCLUSIÓN

La enfermedad invasiva por S.pyogenes puede presentarse como un síndrome febril con manifestaciones clínicas inespecíficas, lo que dificulta el diagnóstico precoz. Ante pacientes con fiebre, afectación del estado general y elevación de reactantes inflamatorios debe mantenerse un alto índice de sospecha de infección bacteriana invasiva, incluso en ausencia de un foco clínico evidente. La obtención precoz de hemocultivos, test rápidos de detección estreptocócica y el inicio temprano de antibioterapia empírica de amplio espectro constituyen medidas fundamentales para el correcto tratamiento de estos pacientes. La decisión terapéutica de añadir clindamicina como tratamiento antibiótico adyuvante continúa siendo objeto de debate en la infección invasiva por GAS, particularmente en la edad pediátrica, donde las decisiones terapéuticas se basan en gran medida en el juicio clínico individualizado.

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