Infecciones emergentes en la salud pública actual: análisis del hantavirus, mecanismos de transmisión y abordaje clínico

AUTORES

1. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: los hantavirus son virus ARN zoonóticos transmitidos principalmente por roedores que constituyen un ejemplo paradigmático de infección emergente con impacto en la salud pública mundial. Objetivo: analizar los mecanismos de transmisión, las manifestaciones clínicas y el abordaje terapéutico y de enfermería de la infección por hantavirus, con especial atención a su relevancia para los servicios de urgencias. Metodología: revisión narrativa de la literatura científica publicada en bases de datos biomédicas, seleccionando artículos originales, revisiones y guías clínicas relacionadas con hantavirus. Desarrollo: se describen dos grandes síndromes clínicos, la fiebre hemorrágica con síndrome renal, propia del Viejo Mundo, y el síndrome cardiopulmonar por hantavirus, propio del Nuevo Mundo. La transmisión ocurre principalmente por inhalación de aerosoles contaminados con excretas de roedores infectados, aunque el virus Andes puede transmitirse de persona a persona. El diagnóstico se basa en serología y técnicas moleculares, y el tratamiento es fundamentalmente de soporte, siendo clave el reconocimiento precoz en urgencias, el ingreso temprano en unidades de críticos y, en los casos más graves, la oxigenación por membrana extracorpórea. Se destaca el papel de enfermería en el triaje, la vigilancia hemodinámica y respiratoria, la educación sanitaria y la prevención de la exposición a roedores. Discusión: la baja incidencia y la inespecificidad de los síntomas iniciales dificultan el diagnóstico precoz, por lo que la sospecha clínica basada en la historia epidemiológica resulta esencial. Conclusiones: el hantavirus representa un reto diagnóstico para los profesionales de urgencias; la formación continuada del personal de enfermería en el reconocimiento de signos de alarma y en medidas preventivas contribuye a mejorar el pronóstico de los pacientes afectados.

PALABRAS CLAVE

Hantavirus, infecciones por hantavirus, zoonosis, enfermedades transmisibles emergentes, atención de enfermería, servicio de urgencia en hospital.

ABSTRACT

Introduction: hantaviruses are rodent-borne zoonotic RNA viruses that represent a paradigmatic example of an emerging infection with an impact on global public health. Objective: to analyse the transmission mechanisms, clinical manifestations, and therapeutic and nursing approach to hantavirus infection, with particular attention to its relevance for emergency departments. Methodology: a narrative literature review was carried out using biomedical databases, selecting original articles, reviews and clinical guidelines related to hantavirus. Development: two main clinical syndromes are described, haemorrhagic fever with renal syndrome, typical of the Old World, and hantavirus cardiopulmonary syndrome, typical of the New World. Transmission occurs mainly through inhalation of aerosols contaminated with excreta from infected rodents, although Andes virus can be transmitted from person to person. Diagnosis relies on serology and molecular techniques, and treatment is essentially supportive, with early recognition in the emergency department, prompt admission to critical care units and, in the most severe cases, extracorporeal membrane oxygenation being key. The role of nursing in triage, haemodynamic and respiratory surveillance, health education and prevention of rodent exposure is highlighted. Discussion: the low incidence and nonspecific nature of initial symptoms hinder early diagnosis, making clinical suspicion based on epidemiological history essential. Conclusions: hantavirus represents a diagnostic challenge for emergency professionals; ongoing training of nursing staff in recognising warning signs and preventive measures contributes to improving the prognosis of affected patients.

KEY WORDS

Hantavirus, hantavirus infections, zoonoses, communicable diseases, emerging, nursing care, emergency service, hospital.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica mediante la consulta de las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, Cochrane Library, LILACS y CUIDEN, sin límite de idioma, aunque priorizando publicaciones en español e inglés. Se emplearon como términos de búsqueda, combinados mediante operadores booleanos, los descriptores «hantavirus», «hantavirus infections», «orthohantavirus», «transmission», «emerging infectious diseases», «nursing care» y «emergency service». Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas y narrativas, guías clínicas y casos clínicos publicados fundamentalmente en los últimos veinticinco años, priorizando la evidencia más reciente, y se excluyeron aquellos trabajos sin acceso al texto completo o cuya calidad metodológica no permitía extraer conclusiones fiables. La información obtenida se organizó temáticamente en los apartados de virología y reservorios, mecanismos de transmisión, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y papel de enfermería.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes constituyen en la actualidad un problema de primer orden para la salud pública mundial, favorecidas por los cambios ambientales, la globalización de los desplazamientos y la creciente interacción entre el ser humano y los ecosistemas silvestres¹. Dentro de este grupo, las zoonosis representan una proporción muy elevada de los patógenos emergentes descritos en las últimas décadas, y los hantavirus constituyen un modelo paradigmático de infección viral transmitida por roedores con capacidad de producir cuadros clínicos graves y de curso rápidamente progresivo².

Los hantavirus son virus ARN monocatenario de polaridad negativa, pertenecientes a la familia Hantaviridae, que se mantienen en la naturaleza mediante ciclos de transmisión entre roedores y, en menor medida, otros pequeños mamíferos como musarañas, topos y murciélagos³. Aunque se conocen desde mediados del siglo XX, alcanzaron notoriedad internacional a raíz de dos episodios históricos: los brotes de fiebre hemorrágica entre soldados durante la guerra de Corea, y el brote de síndrome respiratorio agudo ocurrido en 1993 en la región de las Cuatro Esquinas, en el suroeste de Estados Unidos, que permitió identificar el virus Sin Nombre como agente causal de una nueva entidad clínica, el síndrome cardiopulmonar por hantavirus⁴.

Desde entonces, los hantavirus se han consolidado como un problema de salud pública global y reemergente ⁵, con dos grandes síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica con síndrome renal, propia de los hantavirus del Viejo Mundo —Europa, Asia y África—, y el síndrome cardiopulmonar por hantavirus, característico de los hantavirus del Nuevo Mundo, en América. Ambos comparten una fisiopatología común basada en el daño del endotelio vascular, si bien difieren en el órgano diana predominante y en su letalidad.

Para los profesionales de enfermería que trabajan en servicios de urgencias, la infección por hantavirus supone un reto diagnóstico importante debido a la inespecificidad de sus síntomas iniciales —fiebre, mialgias, cefalea y síntomas gastrointestinales—, fácilmente confundibles con cuadros gripales u otras infecciones virales comunes. El reconocimiento precoz de los signos de alarma, la valoración de la historia epidemiológica y el conocimiento de las medidas de soporte vital son elementos esenciales de la práctica enfermera ante esta entidad. El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión narrativa sobre los mecanismos de transmisión, la epidemiología, las manifestaciones clínicas y el abordaje terapéutico y de cuidados de la infección por hantavirus, con especial énfasis en su relevancia para la enfermería de urgencias y cuidados críticos.

DESARROLLO

Virología y reservorios:

Los hantavirus poseen un genoma tripartito compuesto por tres segmentos de ARN —L, M y S— que codifican, respectivamente, la polimerasa viral, las glicoproteínas de la envoltura y la proteína de la nucleocápside³. Su principal reservorio son los roedores, aunque cada especie viral se encuentra habitualmente asociada a una o varias especies de hospedador con las que ha coevolucionado durante siglos. Los roedores infectados permanecen habitualmente asintomáticos y eliminan el virus de forma persistente a través de la saliva, la orina y las heces, contaminando así el entorno^2,3. Las alteraciones medioambientales, la deforestación, los cambios en el uso del suelo y la proliferación de roedores en entornos periurbanos favorecen el contacto entre el ser humano y los reservorios silvestres, contribuyendo a la aparición de nuevos focos de infección¹.

Mecanismos de transmisión:

La vía de transmisión predominante es la inhalación de aerosoles generados a partir de excretas, saliva u orina de roedores infectados, especialmente en espacios cerrados y poco ventilados como graneros, cabañas o almacenes². También se ha descrito la transmisión por contacto directo con roedores o superficies contaminadas, y a través de mordeduras. Una particularidad relevante del virus Andes, causante de brotes en el Cono Sur americano, es su capacidad de transmisión de persona a persona, demostrada tanto en el ámbito doméstico como en el contexto de convivientes y parejas sexuales de casos índice^8,9. En un estudio realizado en Chile, la tasa de infección secundaria entre convivientes de un caso de síndrome cardiopulmonar fue del 1,2 %, cifra que ascendió al 17,6 % cuando se trataba de la pareja sexual del paciente índice¹¹. Asimismo, se ha documentado la posibilidad de transmisión vertical a través de la lactancia materna¹⁰. El periodo de incubación oscila habitualmente entre una y cinco semanas tras la exposición⁷, lo que dificulta con frecuencia establecer con precisión el momento y el lugar del contagio.

Epidemiología:

Se notifican anualmente en el mundo varios miles de casos de infección por hantavirus, la mayoría en forma de fiebre hemorrágica con síndrome renal en Asia y Europa, y un número comparativamente menor de casos de síndrome cardiopulmonar en el continente americano, aunque este último presenta una letalidad considerablemente mayor ^3,5. En Europa, la mayoría de los casos se deben al virus Puumala y cursan como nefropatía epidémica, forma leve de la enfermedad con una letalidad inferior al 1 %, con una incidencia especialmente elevada en Finlandia y otros países del centro y norte del continente^12,13,14. En Estados Unidos, la vigilancia epidemiológica ha documentado varios cientos de casos de síndrome cardiopulmonar desde el inicio de su registro en 1993, concentrados fundamentalmente en los estados del suroeste, con una letalidad que puede superar el 30 %¹⁵. En América del Sur, países como Chile y Argentina han comunicado numerosos brotes asociados al virus Andes, en ocasiones con evidencia de transmisión interhumana^6,9.

En España, diversos estudios seroepidemiológicos han confirmado la circulación de hantavirus tanto en reservorios animales como en la población humana, si bien la enfermedad clínicamente reconocida sigue siendo infrecuente. Los primeros trabajos, realizados en la provincia de Soria, detectaron una seroprevalencia próxima al 2 %¹⁶, cifra similar a la descrita posteriormente en la Comunidad de Madrid¹⁷. Estudios ecológicos más recientes han confirmado la presencia del virus en micromamíferos silvestres del noroeste peninsular¹⁸. Se han descrito además casos clínicos aislados, tanto autóctonos como importados, entre ellos el de un viajero procedente de Nepal diagnosticado de síndrome pulmonar por hantavirus a su regreso a España¹⁹, y un caso de nefropatía por virus Puumala adquirido en Eslovenia ²⁰. Recientemente, un brote de infección por virus Andes detectado entre pasajeros de un crucero procedente de América del Sur ha vuelto a poner de relieve la relevancia de esta zoonosis para los servicios de urgencias y la vigilancia epidemiológica europea²¹, recordando la importancia de incorporar sistemáticamente el antecedente de viaje en la anamnesis de todo paciente con fiebre y síntomas respiratorios de causa no aclarada.

Manifestaciones clínicas:

La infección por hantavirus presenta un espectro clínico amplio, desde formas asintomáticas hasta cuadros graves con riesgo vital. Tras un periodo prodrómico inespecífico caracterizado por fiebre, mialgias, cefalea, dolor abdominal y síntomas gastrointestinales, la enfermedad evoluciona de forma diferente según la región geográfica y el virus implicado (Tabla 1).

En la fiebre hemorrágica con síndrome renal, propia de Europa y Asia, la evolución típica cursa en fases sucesivas de fiebre, hipotensión, oliguria, poliuria y convalecencia, con manifestaciones hemorrágicas cutáneo-mucosas, trombocitopenia y deterioro variable de la función renal^13,14. La forma europea más frecuente, la nefropatía epidémica por virus Puumala, suele cursar de forma más leve, con recuperación completa de la función renal en la mayoría de los casos¹³.

En el síndrome cardiopulmonar, propio de América, tras la fase prodrómica los pacientes desarrollan de forma brusca, en un plazo de horas, edema pulmonar no cardiogénico, hipoxemia grave e hipotensión, secundarios al aumento de la permeabilidad vascular por daño endotelial³. Se trata de un cuadro de rápida evolución, con una mortalidad que en las series históricas de Estados Unidos ha oscilado en torno al 35 % ¹⁵, y en el que buena parte de los fallecimientos se producen en las primeras veinticuatro horas tras el inicio de la insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico:

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la sospecha clínica, sustentada en la historia epidemiológica —residencia o viaje reciente a zona endémica, exposición a roedores— y se confirma mediante pruebas serológicas, con detección de IgM e IgG específicas mediante ELISA o inmunofluorescencia, y técnicas moleculares de RT-PCR, especialmente útiles en las fases más precoces de la enfermedad, cuando la respuesta de anticuerpos puede no haberse desarrollado todavía³. La trombocitopenia asociada a leucocitosis con desviación izquierda, junto con la elevación de la creatinina o la aparición de infiltrados pulmonares bilaterales en un paciente con antecedente epidemiológico compatible, debe hacer sospechar la infección y motivar la solicitud de estas pruebas específicas.

Tratamiento y manejo en cuidados críticos:

No existe en la actualidad un tratamiento antiviral específico de eficacia demostrada de forma consistente³. Los ensayos con ribavirina intravenosa han mostrado resultados contradictorios: mientras que en la fiebre hemorrágica asiática algunos estudios sugirieron una reducción de la mortalidad y la gravedad cuando se administraba precozmente²⁵, los ensayos controlados realizados en América para el síndrome cardiopulmonar no demostraron un beneficio claro²⁴, por lo que su uso rutinario no está actualmente recomendado. Tampoco se ha demostrado eficacia consistente de los corticoides ni de otras terapias dirigidas frente a mediadores de la inflamación²⁶, aunque el plasma de convalecientes con anticuerpos neutralizantes ha mostrado resultados prometedores en estudios observacionales realizados en Sudamérica²⁷.

El manejo de la infección por hantavirus es, por tanto, fundamentalmente de soporte. En los casos de síndrome cardiopulmonar, el ingreso precoz en una unidad de cuidados intensivos resulta determinante para el pronóstico, siendo esenciales la monitorización hemodinámica estrecha, la oxigenoterapia, el soporte vasopresor e inotrópico y, en los casos más graves refractarios al tratamiento convencional, el empleo de oxigenación por membrana extracorpórea, que ha demostrado mejorar de forma sustancial la supervivencia en centros con experiencia en su manejo ^22,23. En los pacientes con fiebre hemorrágica que desarrollan fracaso renal agudo, las técnicas de reemplazo renal continuo permiten sostener la función renal hasta la recuperación espontánea, que se produce en la mayoría de los casos ¹³. Los supervivientes de formas graves pueden presentar secuelas funcionales y una convalecencia prolongada, con repercusión en su calidad de vida a medio y largo plazo, lo que subraya la importancia del seguimiento tras el alta²⁸.

Papel de la enfermería en la atención al paciente con sospecha de hantavirus:

El profesional de enfermería desempeña un papel central en todas las fases de la atención al paciente con infección por hantavirus (Tabla 2). En el ámbito de urgencias, la anamnesis dirigida —indagando sobre exposición a roedores, actividades rurales, viajes recientes a zonas endémicas o contacto con casos similares— es una herramienta clave para orientar la sospecha diagnóstica ante un cuadro febril inespecífico²⁹. La monitorización estrecha de las constantes vitales, la saturación de oxígeno y el estado hemodinámico permite detectar precozmente signos de deterioro respiratorio o hipotensión, que en el síndrome cardiopulmonar pueden instaurarse de forma muy rápida.

Durante el ingreso, la enfermería asume funciones esenciales en el control del balance hídrico, la administración y vigilancia del soporte vasopresor, el manejo de la vía aérea en pacientes con ventilación mecánica y el cuidado de pacientes sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea o técnicas de depuración extrarrenal, así como en la prevención de complicaciones asociadas a la inmovilización y a la estancia prolongada en unidades de críticos. Aunque no se ha demostrado transmisión persona a persona por vía respiratoria estándar salvo en el caso del virus Andes^8,9, en dicho contexto se recomiendan precauciones basadas en la transmisión por gotas y contacto para los profesionales que atienden a estos pacientes³⁰.

Finalmente, la educación sanitaria constituye una de las principales herramientas preventivas frente a esta zoonosis. La enfermería, tanto en atención primaria como en unidades de salud pública, puede contribuir de forma decisiva a informar a la población sobre las medidas de prevención: evitar la inhalación de polvo al limpiar zonas con presencia de roedores, ventilar previamente los espacios cerrados, utilizar mascarilla y guantes durante la limpieza de graneros o cabañas, y controlar la proliferación de roedores en el entorno doméstico y periurbano²⁹.

DISCUSIÓN

Los hantavirus ejemplifican de forma clara los retos que plantean las enfermedades infecciosas emergentes para los sistemas sanitarios actuales. Su baja incidencia global, unida a la inespecificidad de sus síntomas iniciales, favorece el infradiagnóstico y el retraso en el reconocimiento de los casos, especialmente en áreas no endémicas donde el índice de sospecha clínica es bajo^3,5. El brote reciente detectado en pasajeros de un crucero procedente de Sudamérica ilustra cómo la movilidad internacional puede introducir episodios de esta zoonosis en contextos geográficos donde tradicionalmente se considera excepcional, reforzando la necesidad de mantener la sospecha diagnóstica ante cuadros febriles con antecedente de viaje²¹.

La ausencia de un tratamiento antiviral específico eficaz obliga a centrar los esfuerzos terapéuticos en el reconocimiento precoz y el soporte vital avanzado, lo que otorga un papel protagonista a los profesionales de enfermería de urgencias y cuidados intensivos. La incorporación de la oxigenación por membrana extracorpórea ha modificado de forma notable el pronóstico de los casos más graves de síndrome cardiopulmonar, aunque su disponibilidad continúa limitada a centros de referencia, lo que plantea también un reto organizativo en términos de traslado precoz de pacientes críticos^22,23. Por otro lado, la escasa investigación clínica disponible pone de manifiesto la necesidad de impulsar líneas de investigación específicas, incluyendo el desarrollo de antivirales de amplio espectro y anticuerpos monoclonales neutralizantes, actualmente en fase preclínica.

Desde la perspectiva enfermera, resulta llamativa la escasez de literatura específica centrada en los cuidados y en el papel de enfermería frente a esta entidad, en comparación con la abundante evidencia clínica y virológica disponible. Esto sugiere la necesidad de desarrollar protocolos específicos de actuación enfermera en urgencias ante la sospecha de hantavirus, así como programas de formación continuada dirigidos a mejorar la capacidad de reconocimiento precoz por parte del personal de enfermería, especialmente en zonas rurales o con actividades laborales de riesgo.

CONCLUSIONES

La infección por hantavirus constituye un ejemplo representativo de enfermedad infecciosa emergente con impacto directo sobre la salud pública y sobre la práctica clínica en los servicios de urgencias. Su transmisión, fundamentalmente a través de aerosoles procedentes de roedores infectados, y la posibilidad excepcional de transmisión interhumana en el caso del virus Andes, hacen necesario mantener un elevado índice de sospecha clínica ante cuadros febriles con antecedente epidemiológico compatible. Ante la ausencia de un tratamiento antiviral específico, el pronóstico depende en gran medida del reconocimiento precoz y del soporte vital adecuado, en el que la enfermería desempeña un papel esencial mediante la valoración inicial, la monitorización continua y los cuidados críticos. Se recomienda reforzar la formación de los profesionales de enfermería en el reconocimiento de esta entidad y en las medidas de prevención dirigidas a la población general, con el fin de contribuir a una respuesta sanitaria más eficaz frente a esta y otras zoonosis emergentes.

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ANEXOS

Tabla 1. Comparación entre la fiebre hemorrágica con síndrome renal y el síndrome cardiopulmonar por hantavirus.

Fuente: elaboración propia de las autoras y autores a partir de la bibliografía consultada.

Tabla 2. Intervenciones de enfermería ante la sospecha de infección por hantavirus.

Fuente: elaboración propia de las autoras y autores a partir de la bibliografía consultada.