Plan de cuidados de enfermería en paciente politraumatizado. Caso clínico

25 abril 2024

 

AUTORES

  1. Fátima Arranz Fernández. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
  2. María Isabel Manga González. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
  3. Ana Martín Abellán. Enfermera en servicio de Neonatología, Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Sector II. Aragón.
  4. Alberto Pascual Rupérez, enfermero en Atención Especializada. Sector II. Aragón.
  5. Carlos García Naranjo. Enfermero ESAD. Sector II. Aragón.
  6. Silvia Monzón Torralba. Enfermera en Atención Primaria de Tenerife.

 

RESUMEN

El paciente politraumatizado supone una situación de riesgo vital en la que precisa llevar a cabo un plan de actuación y medidas de tratamiento temprano. Resulta primordial llevar un orden de actuación asistencial. Se realiza una primera valoración extrahospitalaria siguiendo el esquema ABCDE ya que en estos casos el paciente puede sufrir lesiones en varias zonas anatómicas y posteriormente, se realizará un examen más exhaustivo y se llevará a una atención hospitalaria con continua valoración para iniciar el tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo múltiple, accidente, evaluación en enfermería.

ABSTRACT

Multiple trauma patients are a vital risk situation in which an action plan and early treatment measures must be carried out. It’s essential to have an order of care action. A first out-of-hospital assessment is performed following the ABCDE scheme considering that this patient may suffer injuries in several anatomical areas and subsequently, a more exhaustive examination will be performed, and the patient will be taken to hospital care with continuous assessment to initiate the appropriate treatment.

KEY WORDS

Multiple trauma, accident, nursing assessment.

INTRODUCCIÓN

Se define paciente politraumatizado (PLT) o trauma grave como aquel que presenta lesiones de origen traumático en más de una región, pudiendo comprometer la función respiratoria o circulatoria del paciente. Supone un riesgo vital, lo que determina que el tratamiento se debe realizar a nivel integral.

La distribución de la mortalidad por politraumatismo se considera trimodal. Puede ser inmediata, es decir, en el momento del accidente, debida a la existencia de lesiones incompatibles con la vida. Por otro lado, se considera precoz cuando sucede en las primeras 24-48 horas, ya sea por traumatismo craneoencefálico grave o debido a grandes pérdidas de sangre. En este último caso puede aparecer la denominada triada letal, en la que la pérdida de hematíes produce hipoxemia, el metabolismo anaerobio desencadena hipotermia y acidosis, que posteriormente alterará los factores de coagulación. Por último, la mortalidad se considera diferida cuando es superior a 7 días. Suele ser debida a fallo multiorgánico o sepsis. Además, una lesión tisular importante produce mediadores de inflamación y este estado conocido como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, podría agravar considerablemente el estado del paciente1,2.

En cuanto al tratamiento, la primera atención en la asistencia prehospitalaria de urgencia es la denominada evaluación inicial. Se evalúa la escena del accidente y se realiza un examen clínico para establecer los posibles daños resultantes de las fuerzas involucradas en el accidente. Se lleva a cabo el ABCDE del manejo inicial del trauma que consiste en la valoración y manejo de la vía aérea, ventilación, circulación con control de hemorragias, déficit neurológico mediante la escala de coma de Glasgow y exposición completa evitando siempre la hipotermia. Si alguna alteración pone en peligro la vida del paciente deberá ser tratado inmediatamente.

Posteriormente se realiza una revisión secundaria. Se trata de una segunda evaluación completa y más detallada de todas las regiones anatómicas para tratar inicialmente y estabilizar lesiones musculoesqueléticas como la fractura de pelvis o de huesos largos, reducir luxaciones o tratar extremidades con compromiso vascular2,3.

En el caso de fractura de hueso largo hay que tener especial precaución por el riesgo del síndrome de embolia grasa. La liberación de partículas de grasa procedentes de la médula ósea puede llegar a afectar la microcirculación pulmonar y comprometer otros órganos como el cerebro, la retina o la piel. Su incidencia es variable, desde 0,25 % hasta 35 % de los casos y suele ocurrir en las primeras 24 horas4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 58 años que es traído a Urgencias por la Unidad de Rescate de Montaña tras sufrir una caída fortuita mientras realizaba esquí de travesía, cayendo por una ladera unos 50 metros, resbalando por ella y golpeándose con rocas.

En la exploración física se observa la pelvis estable, pulsos pedios palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda, tumefacción a nivel del muslo derecho, dolor a la palpación. Pulso radial palpable, se observa deformidad a nivel de hombro derecho con dolor a la palpación.

Como pruebas complementarias se realizan radiografía, TAC y analítica sanguínea. Presenta fractura desplazada diafisaria de fémur derecho y luxación anterior de húmero derecho.

Se contacta telefónicamente con el servicio de anestesia para intervención quirúrgica urgente. Se inserta un clavo intramedular en el fémur con dos bloqueos proximales y dos distales, y se reduce la luxación humeral.

Se encuentra estable hemodinámicamente, constantes estables: tensión arterial 142/93 mmHg, frecuencia cardíaca 87 latidos por minuto, saturación de oxígeno 96 %.

Antecedentes personales: intervención quirúrgica de hernia discal. No alergias conocidas.

Se pauta reposo relativo, vida sedentaria cama-sillón y ayuda de silla de ruedas, sedestación con pierna elevada; ejercicios activos de flexo-extensión y elevación de la extremidad intervenida e isométricos de cuádriceps. Se coloca un cabestrillo en la extremidad superior derecha con movilización activa de muñeca y dedos. Se pauta también Enoxaparina subcutánea de 40 mg 1/24h y analgesia intravenosa.

Tras la intervención quirúrgica presenta un cuadro de anemización, por lo que se administra transfusión sanguínea de un concentrado de hematíes. Además, realiza retención urinaria, precisa sondaje vesical.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar. Saturación del 96%. Se colocan gafas nasales a 2 litros las primeras 24h por protocolo del paciente politraumatizado.
  2. Comer y beber. Al ingreso la paciente se mantiene en ayunas tras la intervención quirúrgica. A las dos horas se inicia tolerancia, dieta basal. Apetito disminuido.
  3. Eliminación. Porta sondaje vesical por retención urinaria.
  4. Moverse. Se pauta reposo relativo, cama-sillón. Las primeras 48 horas no tolera el sillón.
  5. Dormir y descansar. Refiere estrés y nerviosismo debido al accidente, se pauta Lorazepam 1 mg para ayudar a conciliar el sueño.
  6. Vestirse adecuadamente. Normalmente es independiente para vestirse por sí mismo, pero tras el accidente necesita ayuda de otra persona para ello.
  7. Mantener la temperatura corporal. Afebril.
  8. Mantener la higiene y la integridad de la piel. También precisa ayuda tras el accidente para realizar la higiene corporal por sí mismo.
  9. Conservar un entorno seguro. No alergias conocidas. Consciente y orientado.
  10. Comunicación. Sin alteraciones.
  11. Creencias y valores. Sin alteraciones.
  12. Trabajar y realizarse. Trabaja como enfermero.
  13. Ocio. Realiza actividad física con regularidad.
  14. Aprendizaje. El paciente se encuentra preocupado por la situación, muestra interés por su futura rehabilitación5.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

Etiqueta diagnóstica NANDA [00023] Retención urinaria r/c inhibición del arco reflejo m/p ausencia de diuresis.

NOC:

[0503] Eliminación urinaria.

NIC:

[0590] Manejo de la eliminación urinaria:

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, volumen y color. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria

 

Etiqueta diagnóstica NANDA [00004] Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado, disminución de la acción ciliar, éxtasis de líquidos corporales).

NOC:

[1902] Control del riesgo.

NIC:

[6540] Control de las infecciones:

Poner en práctica normas de precaución universales.

Manejo aséptico de la vía IV y cambio del lugar de inserción si procede.

Instruir al paciente y familia acerca de signos y síntomas de infección.

 

Etiqueta diagnóstica NANDA [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p comunicación verbal.

NOC:

[1605] Control del dolor.

NIC:

[2210] Administración de analgésicos:

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

[1400] Manejo del dolor:

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

 

CONCLUSIONES

El paciente politraumatizado tras un accidente fortuito se encuentra en una situación de riesgo en la que establecer el plan de medidas de actuación extra e intra-hospitalarias es fundamental para reducir la mortalidad y optimizar la recuperación. En esta recuperación es preciso llevar a cabo el plan de cuidados de enfermería para ayudarle en las necesidades básicas, prevenir infecciones y fomentar su salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martín Fuentes AM, Mellado Romero MA. El manejo del paciente politraumatizado. [monografía en internet] Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid; 2014 [citado el 17 de marzo de 2024]. Disponible en: https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2049.pdf
  2. Salusplay [sede Web]. Vizcaya: Prescripción Enfermera. [citado el 17 de marzo de 2024]. El paciente politraumatizado. [1 pantalla]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-intensivos-uci/tema-1-el-paciente-politraumatizado
  3. Uribe M, Heinet C, Cavallieri S. Manejo inicial y conceptos en trauma: vía aérea, reposición de volumen, toracotomía de urgencia. Rev Med Clin Condes [Internet]. 2011; [citado el 18 de marzo de 2024]; 22 (5): 592-597. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864011704709
  4. Villegas JD, Zapata MC, Jaramillo MC, Orozco E, Suárez JC. Un caso de síndrome de embolia grasa: tratamiento y rehabilitación neurológica y cognitiva. Biomédica [Internet]. 2019; [citado el 18 de marzo de 2024]; 39: 22-32. Disponible en: https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/4438/3935
  5. Enfermería actual [sede web]. España: Vázquez Chozas JM; 2022 [citado el 20 de marzo de 2024]. Necesidades básicas de Virginia Henderson [1 pantalla]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
  6. Enfermería actual [sede web]. España: Vázquez Chozas JM; 2020 [citado el 20 de marzo de 2024]. Listados de diagnósticos NANDA 2021-2023 [1 pantalla]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  7. NNNConsult [base de datos en Internet]. Barcelona: Elsevier; 2021 [citado el 20 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com

 

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