AUTORES
- Clara Mata Sierra. Enfermera. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Marta Aznarez Lahuerta. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S Alagón.
- Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S Zuera.
- Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Rebolería.
- Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. San José Norte.
- Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Ejea de los Caballeros.
RESUMEN
La endometriosis es una enfermedad crónica inflamatoria común que afecta al 10-15% de las mujeres en edad reproductiva. A pesar de su prevalencia, el diagnóstico se suele retrasar durante años, es frecuente el diagnóstico incorrecto y hasta que se consigue una terapia efectiva pasa mucho tiempo.
Las manifestaciones clínicas son variadas, la presencia de lesiones pélvicas es heterogénea y las manifestaciones fuera del aparato reproductor femenino son poco conocidas. Las más frecuentes son el dolor y la infertilidad, aunque también se ha observado evidencia sobre su relación con el cáncer, principalmente de ovario.
El tratamiento puede ser farmacológico y quirúrgico en algunos casos, centrándose en el tratamiento hormonal para frenar el avance de la enfermedad.
Una vez ya se ha diagnosticado infertilidad, las técnicas de reproducción asistida, concretamente la FIV, tienen unas tasas de éxito similares a las que se obtienen con otras causas de infertilidad.
PALABRAS CLAVE
Endometriosis, infertilidad, fertilización in vitro.
ABSTRACT
Endometriosis is a common chronic inflammatory disease affecting 10-15% of women of reproductive age. Despite its prevalence, diagnosis is often delayed for years, misdiagnosis is common, and effective therapy takes a long time.
The clinical manifestations are varied, the presence of pelvic lesions is heterogeneous and manifestations outside the female reproductive tract are poorly understood. The most frequent are pain and infertility, although there is also evidence of a link with cancer, mainly ovarian cancer.
Treatment may be pharmacological and surgical in some cases, focusing on hormonal treatment to slow the progression of the disease.
Once infertility has been diagnosed, assisted reproduction techniques, specifically IVF, have similar success rates to those obtained with other causes of infertility.
KEY WORDS
Endometriosis, infertility, fertilization in vitro.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una enfermedad crónica inflamatoria común que afecta al 10-15% de las mujeres en edad reproductiva. A pesar de su prevalencia, el diagnóstico se suele retrasar durante años, es frecuente el diagnóstico incorrecto y hasta que se consigue una terapia efectiva pasa mucho tiempo. La identificación y el tratamiento precoz de la endometriosis es esencial y es facilitado por un diagnóstico clínico preciso.
La endometriosis se define como una enfermedad crónica, ginecológica, caracterizada por el crecimiento de tejido endometrial fuera del útero. Sin embargo, esta descripción está desfasada y ya no refleja el verdadero alcance y las manifestaciones de la enfermedad1.
Aún se desconoce la patogenia definitiva de la endometriosis, pero existen varias teorías principales, como la menstruación retrógrada, la inmunidad alterada, la metaplasia celómica y la propagación metastásica. Las investigaciones más recientes también proponen orígenes genéticos y de células madre de la enfermedad2.
La endometriosis es similar a las neoplasias malignas en algunos aspectos: crecimiento progresivo e invasivo, crecimiento estrógeno-dependiente, recurrencia y tendencia a la metástasis.
Esta enfermedad se ha clasificado en cuatro estadios: Estadio I (enfermedad mínima), estadio II (enfermedad leve), estadio III (enfermedad moderada) y estadio IV (enfermedad grave).
La distinción de endometriosis profunda implica endometriosis infiltrada más de 5mm bajo el peritoneo.
No obstante, esta clasificación no es eficaz para predecir los resultados clínicos, incluido el dolor3.
Clínica:
Las manifestaciones clínicas son variadas, la presencia de lesiones pélvicas es heterogénea y las manifestaciones fuera del aparato reproductor femenino son poco conocidas.
La endometriosis se considera una enfermedad sistémica y no una enfermedad que afecta predominantemente a la pelvis. Afecta al metabolismo del hígado y al tejido adiposo, conlleva inflamación sistémica y altera la expresión génica en el cerebro, que causa sensibilización al dolor y alteraciones del estado de ánimo.
Está claro como la forma severa de la enfermedad puede causar infertilidad. La anatomía pélvica se distorsiona y la fecundidad se reduce por alteraciones mecánicas como las adherencias pélvicas. Estas dificultan la liberación o recogida de ovocitos, alteran la motilidad de los espermatozoides, provocan contracciones desordenadas del miometrio y perjudican la fecundación y el transporte de embriones. Las mujeres infértiles tienen más probabilidades de presentar fases avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, todavía se especula sobre los mecanismos por los que la forma leve de la endometriosis afecta a la fertilidad. Se están estudiando las citocinas inflamatorias, los factores de crecimiento y angiogénicos y los genes expresados de forma aberrante como posibles factores etiológicos de la infertilidad asociada a la endometriosis.
Además, la evidencia apoya una relación entre la endometriosis y el desarrollo de cáncer, sobre todo un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de ovario4.
Tratamiento:
El tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis se basa en tres modalidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y reproducción asistida.
Tratamiento médico;
Sigue dos estrategias: supresión del crecimiento de los folículos con la intención de inducir amenorrea y así suprimir el crecimiento y desarrollo de lesiones endometriales que son la causa del incremento del riesgo de padecer infertilidad; y la estimulación del crecimiento del folículo y ovulación.
Se ha demostrado que la supresión de la ovulación con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, progestágenos, danazol o anticonceptivos orales no mejora la fertilidad en las mujeres con endometriosis; de hecho, estos tratamientos parecen más bien posponer el embarazo e implican efectos secundarios. Para estimular el crecimiento de los folículos y la ovulación, lo más habitual es prescribir citrato de clomifeno, solo o en combinación con gonadotropinas. Más recientemente, también se han utilizado inhibidores de la aromatasa para la estimulación folicular. Sin embargo, en la mayoría de los casos estos estudios han probado combinaciones de varios tratamientos, por lo que aún no se ha documentado la eficacia de la estimulación ovárica aislada de otros procedimientos en la infertilidad asociada a la endometriosis.
Cirugía:
La cirugía ha desempeñado hasta ahora un papel importante en el tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis. Al considerar la eficacia del tratamiento quirúrgico, hay que tener en cuenta el estadio de la enfermedad (mínimo/leve, moderado/grave y endometriomas) y los resultados en comparación con las modalidades de tratamiento alternativas.
El beneficio del tratamiento médico antes o después de la cirugía es incierto. En teoría, la supresión de la endometriosis antes de la cirugía puede reducir la inflamación y facilitar la extirpación de las lesiones, pero también puede hacer invisibles los focos menores. La supresión hormonal postoperatoria puede prevenir la recurrencia de la endometriosis; sin embargo, ni el tratamiento médico preoperatorio ni el postoperatorio parecen tener ningún efecto clínico global en las revisiones sistemáticas.
La escisión de endometriomas en mujeres infértiles ha sido controvertida, dado el riesgo de dañar la reserva ovárica. En términos de efecto clínico, las revisiones sistemáticas no consiguen identificar beneficios de la cirugía del endometrioma, ni de la aspiración ni de la cistectomía, sobre el resultado de la FIV.
Reproducción asistida;
Las técnicas de reproducción asistida comprenden una variedad de modalidades de tratamiento que combinan estimulación folicular hormonal con la preparación y manipulación de gametos para sortear las barreras patológicas de la reproducción. Las TRA pueden dividirse en procedimientos in vivo o in vitro, dependiendo de si los ovocitos se han extraído de los ovarios, fecundado y cultivado en un laboratorio antes de transferirlos de nuevo al útero o, en algunos casos, a las trompas de Falopio. La técnica in vivo más frecuente es la inseminación intrauterina con o sin estimulación folicular, seguido por la transferencia de gametos por debajo de las trompas de Falopio. La inseminación de espermatozoides directos en las trompas de Falopio o intraperitoneales han sido descritas, pero los estudios son pocos y con un número limitado de pacientes.
La fecundación in vitro de uno o más embriones en el útero es la forma más común de procedimiento en parejas con un recuento normal de espermatozoides, que consigue resultados comparables a los obtenidos con otras causas de infertilidad5.
CONCLUSIÓN
El efecto completo de la enfermedad no se conoce por completo y va más allá de la pelvis. El reconocimiento de todo el alcance de la enfermedad facilitará el diagnóstico clínico y permitirá un tratamiento más completo que el disponible actualmente.
BIBLIOGRAFÍA
- Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet. 2021; 397(10276): 839-852.
- Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012; 39(4): 535-549.
- Mehedintu C, Plotogea MN, Ionescu S, Antonovici M. Endometriosis still a challenge. J Med Life. 2014; 7(3): 349-357.
- Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS, Allen, L, Arendas K et al. Endometriosis: Diagnosis and management. J. Endometr. 2010; 2(3): 107-134.
- Tanbo T, Ferocsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. AOGS. 2016; 96(6): 659-667.
