Infiltración ecoguiada del músculo subescapular. Distintas vías de abordaje y recomendaciones

 

AUTORES

1. Alejandro Chicharro Parras. Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga. España.
2. Raquel Jimeno Gallego. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Alejandro Martín Arrabal. Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
4. María José Vicente Altabás. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Mario García Hermosín. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.
6. Verónica Melguizo García. Médico Residente en Anatomía Patológica en Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. España.
7. Damián García Navarro. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.

 

RESUMEN

El músculo subescapular es frecuentemente afectado por espasticidad en múltiples patologías originando el patrón típico de aducción y rotación interna de hombro, siendo una de las principales causas de dolor de hombro hemipléjico. Como tratamiento, la toxina botulínica tipo A es ampliamente utilizada demostrando seguridad y eficacia, sobre todo desde el desarrollo de la guía ecográfica, no obstante, por las características anatómicas de este músculo y su difícil abordaje, se han descrito varias vías de abordaje sin existir un consenso sobre cuál es mejor. El músculo subescapular presenta de 2 compartimentos (diferentes funciones) separados por una fascia. El superior es el principal rotador. Se describen en la literatura tres vías: antero-lateral o axilar, posteromedial y posterolateral. Todas han demostrado ser seguras en manos expertas con control ecográfico, presentando mejoría en espasticidad y dolor al utilizar toxina botulínica. Al ser un músculo grande se recomiendan varios puntos de infiltración. Su fascia limita la difusión siendo preciso tratar ambos compartimentos para un mayor efecto. La vía postero medial es la única que permite tratar ambos (ya que las demás no acceden al compartimento superior), aunque como desventaja no permite ver el final del trayecto de la aguja con los riesgos que implica. Como conclusión, desde nuestro conocimiento no existen estudios que comparen la efectividad de las distintas vías ecográficas. Cada vía tiene ventajas y desventajas, siendo la más segura la axilar, la más cómoda la posterolateral y la a priori más eficaz la posteromedial. Son precisos más estudios.

PALABRAS CLAVE

Subescapular, espasticidad muscular, infiltraciones, intramuscular, toxina botulínica.

ABSTRACT

The subscapular muscle is frequently affected by spasticity in multiple pathologies, leading to the typical pattern of shoulder adduction and internal rotation, and is one of the main causes of hemiplegic shoulder pain. As a treatment, botulinum toxin type A is widely used, demonstrating safety and efficacy, especially since the development of ultrasound-guided application. However, due to the anatomical characteristics of this muscle and its challenging approach, several injection techniques have been described without a clear consensus on the best one. The subscapular muscle consists of two compartments (with different functions) separated by a fascia. The superior compartment is the primary rotator. The literature describes three approaches: anterolateral (axillary), posteromedial, and posterolateral. All have been proven safe in expert hands under ultrasound guidance, showing improvements in spasticity and pain when using botulinum toxin. Since it is a large muscle, multiple injection points are recommended. Its fascia limits diffusion, making it necessary to treat both compartments for a greater effect. The posteromedial approach is the only one that allows treatment of both compartments (as the others do not access the superior compartment), but its main disadvantage is the inability to visualize the needle’s final trajectory, posing certain risks. In conclusion, to our knowledge, no studies compare the effectiveness of the different ultrasound-guided approaches. Each technique has advantages and disadvantages: the axillary approach is the safest, the posterolateral is the most comfortable, and the posteromedial is theoretically the most effective. Further studies are needed.

KEY WORDS

Subscapularis, muscle spasticity, injection, intramuscular, botulinum toxin.

DESARROLLO DEL TEMA

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR:

El músculo subescapular (SE) es el componente de mayor tamaño de la pared posterior de la axila. Se origina en la fosa subescapular, que ocupa por completo, y se inserta en el troquín con una inserción de 2 cm de anchura. Es un músculo multipenado, presentando de cinco a siete tendones que convergen en su inserción humeral. Su tendón cruza por la zona inmediatamente anterior a la cápsula articular de la articulación glenohumeral insertándose parcialmente en ella. Parte de esta inserción cruza la corredera reforzando el ligamento transverso y participando en la estabilización de la porción larga del bíceps^1,2.

Junto con los tres músculos de la región posterior de la escápula (el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor), forma el manguito de los rotadores, que estabiliza la articulación glenohumeral. La abducción y flexión repetidas pueden provocar desgaste y originar lesiones o roturas de estos tendones, siendo una de las lesiones más frecuentemente tratadas en las consultas de Medicina física y Rehabilitación¹.

Está inervado por ramos del plexo braquial, los nervios subescapulares superiores (NSS) e inferiores (NSI) (C5, C6, C7) que se originan en la axila¹. Un estudio en cadáveres ha observado variación en el número (2-5) y origen de las ramas nerviosas extramusculares del subescapular. A pesar de esto, la inervación intramuscular fue constante. Observaron que según los patrones de inervación intramuscular, el subescapular tenía 3 particiones neuromusculares (superior, media, inferior) en el 78 % de las muestras y 2 particiones (superior, inferior) en el 22 %. Las particiones superior y media estaban inervadas por los NSS (de 1 a 5) más comúnmente ramas del cordón posterior (también supraescapular, troncos superior y medio, toracodorsal y axilar) y la partición inferior por los NSI, comúnmente ramas del nervio axilar (también del toracodorsal y cordón posterior). No obstante, se ha observado la presencia de diminutas ramitas comunicantes entre los NSS y NSI^2,3.

Estos hallazgos junto con el conocimiento de que es un músculo multipenado, ha permitido conocer que este músculo presenta 2-3 porciones (superior/inferior, superior/media/inferior) separadas por tabiques fasciales (tejidos densos de colágeno, que continúan hasta el suelo de la fosa subescapular), aunque hay controversia sobre la fascia que separa el compartimento superior del medio (si existe), por lo tanto, dividir el SE en dos compartimentos parece ser más confiable desde el punto de vista clínico. El compartimento superior es un músculo en forma de sartén situado en los dos tercios superiores con un vértice insertado en el troquín. Sus fibras están dispuestas en forma radial y se extienden ampliamente hacia los lados. El compartimento inferior es un músculo rectangular en el tercio inferior con una inserción medial al troquín. Sus fibras están dispuestas paralelas al tabique fascial. Las uniones mediales de los dos compartimentos al troquín estaban ubicadas verticalmente en una medida similar^2,3.

Su irrigación viene dada principalmente por la arteria subescapular (rama de la arteria axilar)¹.

Su función a nivel de la articulación glenohumeral es la rotación interna (siendo el más potente de los rotadores internos), aducción, extensión del brazo y estabilización de la articulación. En la rotación interna es ayudado por dorsal ancho, pectoral mayor y menor, redondo mayor, y mínimamente por el deltoides anterior. Respecto a la escápula, sirve como abductor cuando el húmero está estabilizado, contrarrestando al romboides. Estudios electromiográficos han encontrado que las porciones superior e inferior fueron reclutadas selectivamente durante una variedad de movimientos del hombro, teniendo funciones diferentes. Esto sumado a estudios histológicos que han mostrado diferente composición de fibras musculares entre ambos compartimentos, predominando las fibras tipo II (contracción rápida) en el compartimento superior (78%) y las fibras tipo I (contracción lenta) en el inferior (81%), sugiere la diferente función de cada porción (las tipo I soportan actividades de resistencia más largas pero menos fuerza), siendo del superior la función de rotación interna y flexión del brazo (de inicio temprano) y del inferior de estabilización duradera de la articulación glenohumeral^1-4.

Relaciones anteriores:

Ventralmente a este músculo encontramos principalmente la caja torácica con todas sus estructuras y musculatura, encontrándose inmediatamente por debajo del SE, el serrato anterior, siendo el siguiente plano las costillas, los músculos intercostales (externos e internos) con los paquetes vasculonerviosos intercostales, pasando posteriormente a la pleura y parénquimas pulmonares (zona a tener en cuenta en intervencionismo)¹.

También ventralmente pero más lateralmente y sobre la parrilla costal encontraremos los nervios torácico largo y el toracodorsal (superficiales al serrato) y externo a estos el paquete vasculonervioso braquial y el músculo coracobraquial. Más anteriormente nos encontraríamos el brazo corto bíceps (ventral al coracobraquial) y finalmente el pectoral mayor y la piel¹.

Relaciones posteriores:

Inmediatamente dorsal se encuentra la escápula cubriendo la mayor parte del vientre muscular. Dorsal a la escápula nos encontraríamos de craneal a caudal, el músculo supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, redondo mayor y dorsal ancho¹.

Parte de la cabeza larga del tríceps braquial cruza dorsal a este, situándose inicialmente posterior a dorsal ancho y redondo mayor para hacerse ventral al redondo menor e infraespinoso hasta insertarse en el tubérculo infraglenoideo de la escápula¹.

Por último, cubriendo externamente a parte de esta musculatura encontraríamos el trapecio y la porción posterior del deltoides, cubiertos por el tejido cutáneo¹.

En su inserción distal encontraríamos dorsalmente a su tendón la cápsula articular y el húmero¹.

Respecto a los paquetes vasculonerviosos, dorsalmente nos encontraríamos el nervio supraescapular sobre la escápula atravesando la fosa supraescapular junto a la arteria supraescapular y ramas de la vena subescapular circunfleja colocándose ventralmente al infraespinoso. La arteria supraescapular se unirá a la arteria subescapular circunfleja (rama de la arteria subescapular). Finalmente, posterior a los músculos redondos y al dorsal ancho nos podemos encontrar la arteria toracodorsal¹.

Relaciones laterales:

Medial y caudalmente encontramos el nervio axilar, los vasos circunflejos humerales con sus ramas y el húmero¹.

Relaciones mediales:

Medialmente a su inserción en la escapula encontramos el paquete vasculonervioso escapular dorsal en estrecha relación con la inserción escapular de los músculos elevador de la escapula, romboides menores y romboides mayores, de craneal a caudal, situándose inmediatamente ventral a sus inserciones (salvo la vena que pasa dorsal al romboides menor y ventral al resto)¹.

Superficialmente a estos encontraremos el trapecio y profundos la parrilla costal con los músculos paravertebrales (iliocostal, longísimo y espinal, de lateral a medial, superficial a este último los esplenios y profundos los multífidos). Entre estos planos encontramos el serrato posterior (profundo al elevador de la escapula en su porción más craneal). Finalmente en profundidad encontraríamos de nuevo la caja torácica¹.

Relaciones craneales:

A nivel craneal nos encontramos formando el techo de este músculo la escápula con su apófisis coracoides, el trapecio (medialmente), el deltoides (lateralmente) y el plano cutáneo¹.

 

DOLOR DEL HOMBRO HEMIPLÉJICO, ESPASTICIDAD Y MÚSCULO SUBESCAPULAR:

El dolor de hombro hemipléjico es una patología muy frecuente en las consultas de neurorehabilitación, siendo una de las complicaciones más frecuentes post-ictus y suele originar una reducción en la participación en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), disminuyendo la calidad de vida. Ocurre entre el 16 y el 84% de los casos y comúnmente se inicia a los 8-10 semanas tras el ictus. En los primeros 6 meses tiene un resultado favorable en el 80% de los pacientes. Sin embargo, en otras ocasiones cronifica. Existen muchas causas o factores que lo pueden originar, siendo uno de los más importantes la espasticidad^5-7.

La espasticidad se define como una afección motora que se distingue por un aumento dependiente de la velocidad en los reflejos de estiramiento tónicos con espasmos tendinosos exagerados y que produce hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, como parte del síndrome de la neurona motora superior (Lance, 1980)⁸.

Existen múltiples patologías que pueden presentar espasticidad: parálisis cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, lesión medular, esclerosis lateral amiotrófica, tumores^2,5.

Puede afectar a cualquier músculo del organismo, no obstante suele presentar ciertos patrones generales, afectando a grupos musculares concretos en función de la localización de la lesión de origen. Dentro de estos patrones típicos, se encuentra el de aducción y rotación interna de hombro, siendo el pectoral mayor y el subescapular los músculos principalmente implicados (también redondo mayor y dorsal ancho), dificultado la movilización del miembro por rigidez y dolor, limitando las ABVD y disminuyendo su calidad de vida. De todos estos músculos implicados, el principal es el subescapular, el cual con su acción supera al resto de músculos del manguito rotador, más débiles, originando generalmente también una subluxación anterior de la cabeza humeral. Además, esta posición puede provocar una reducción de la rotación externa y una elevación acromial insuficiente, provocando pinzamiento del tendón del manguito rotador. De manera similar, la espasticidad del subescapular supera la debilidad del romboide, originando abducción y rotación de la escápula^4,6,9,10.

Existen múltiples tratamientos para la espasticidad, tales como: fármacos orales (baclofeno, tizanidina…), estiramientos, estimulación eléctrica, cirugía, ortesis. No obstante, uno de los más importantes y más utilizados es la toxina botulínica tipo A (TBA), principalmente en la espasticidad focal y regional. Este fármaco es una potente neurotoxina que inyectada en el músculo se difunde hacia la unión neuromuscular para bloquear la liberación de acetilcolina desde la membrana presináptica de las terminales de los axones originando una disminución temporal del tono muscular. Por otro lado, la TBA tiene un efecto analgésico directo al inhibir la liberación de neuropéptidos en las terminaciones nerviosas nociceptivas, aunque el mecanismo patogénico del dolor asociado a la espasticidad y su efecto aliviante aún no se han establecido completamente. Su inicio de acción es de 3-7 días con un efecto máximo a las 6 semanas^2,5,9,10,11.

Uno de los factores que más influye en el resultado de este tratamiento es elegir la ubicación correcta de infiltración en el interior del músculo, debiendo dirigirnos a las zonas más cercanas a las placas motoras, generalmente en el vientre muscular. Las placas terminales motoras se agrupan alrededor de puntos motores. Según hallazgos cadavéricos, los puntos motores se encuentran a lo largo del músculo subescapular como una banda continua. Un estudio demostró que su número de puntos motores variaba entre 3 y 6, con una media de 5. Otros factores que intervienen en su eficacia son: la dilución, la dosis, la resistencia física del tejido, el tipo de fibra muscular, la técnica de guía y el enfoque de inyección^3,6,10,11.

Respecto a la dilución, en los estudios oscila entre 1:1 y 5:1. Inyectar un mayor volumen de toxina debería resultar en que más toxina llegue a la zona de la placa terminal motora. Sin embargo, la sobredifusión puede inducir efectos secundarios sistémicos o debilidad de los músculos vecinos. Se ha visto que la TBA se difunde en los tejidos y a través de las llanuras tisulares hasta 4,5 cm con diluciones más altas de 3:1 a 5:1. Por lo tanto, la máxima eficacia con mínimos efectos secundarios requiere la inyección de la dosis efectiva más pequeña, lo más cerca posible de las placas motoras. Mientras que clásicamente se infiltraba a ciegas por referencias anatómicas, el desarrollo y evolución de la ecografía musculoesquelética ha permitido guiar las infiltraciones a las dianas terapéuticas. Estudios han determinado que las inyecciones dirigidas de bajo volumen y baja dilución son tan efectivas como las inyecciones no dirigidas de alto volumen y alta dilución. Por lo tanto, cuando no hay un control ecográfico puede ser mejor mayor dosis y mayor dilución, pero con control ecográfico pequeñas dosis con pequeña dilución parece mejor (más costo-efectivo). No obstante, se ha observado que ciertos tejidos, como la fascia limita la difusión de la TBA al actuar como una barrera física, como ocurre con la fascia que separa las porciones del SE reduciéndose la difusión intramuscular en un 23%^3,6,10.

Por otro lado, se ha visto que múltiples inyecciones son más efectivas que una única, incluso con significativamente menos TBA que una única^3,4.

De todo lo anteriormente expuesto se extrae la importancia del conocimiento anatómico y ecográfico de este músculo, buscando las distintas vías de abordaje para poder realizar un tratamiento intervencionista dirigido, seguro y eficaz.

 

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR Y DESCRIPCIÓN DE LAS VIAS DE ABORDAJE DE INFILTRACIÓN:

El músculo subescapular como hemos explicado presenta la gran mayoría de su vientre ventralmente a la escápula, dificultando su visualización ecográfica. No obstante, el desarrollo de la ecografía y el conocimiento de la anatomía corporal, permiten visualizar dicho músculo ecográficamente, directa o indirectamente, permitiendo su infiltración.

Es cierto que el tendón y la porción distal de este músculo es fácil de visualizar en la cara anterior del hombro, no obstante dada la escasez de placas motoras a dicho nivel, no tienen utilidad para tratar la espasticidad (no así en la patología del manguito rotador, tema a parte de esta revisión), por lo que se han desarrollado tres vías distintas de visualización y abordaje: posteromedial, postero-lateral y antero-lateral/axilar.

Como todo músculo el subescapular se observará ecográficamente como una estructura fibrilar hipoecoica con imágenes hiperecoicas (perimisio) en medio, mostrando su imagen de pluma de ave en longitudinal (Imagen 23) y de cielo estrellado en transversal (Imagen 5). Esta imagen se verá alterada (hiperecoica y desestructurada) en los pacientes con espasticidad. Además se observa una banda hiperecoica que lo cubre que corresponde con su fascia (Imagen 8).

Como referencia usaremos generalmente la escápula, que observándose como una línea hiperecoica con sombra posterior (Imágenes 2, 5 y 8).

Dosis recomendadas de TBA:

-Incobotulinumtoxin A (Xeomin): 20-100 U.

-Abobotulinumtoxin A (Dysport): 150-300 U.

-Onabotulinumtoxin A (Botox): 25-100 U (fuera de ficha técnica).

 

Vía postero-medial:

Es la más antigua y actualmente menos utilizada.

-Posición del paciente:

Sentado o en decúbito (lateral o prono (menos recomendable))¹².

-Posición de la sonda y claves ecográficas:

Localizar el borde medial de la escápula y colocar la sonda en transversal con el extremo lateral sobre este (Imagen 1). Debemos localizar las estructuras presentes en esta zona: superficialmente trapecio, más profundo a este y medial a la escápula el romboides mayor (si estamos más craneal será el menor y más craneal el serrato posterior), y continuando en profundidad en función del nivel los músculos intercostales o las costillas ( imagen hiperecogénica con sombra posterior) y finalmente la pleura, que se observará bajo los intercostales como una línea hiperecogénica con movimiento en profundidad correspondiente al parénquima pulmonar respirando, siendo esta estructura la que debemos evitar. Una vez localizadas, teniendo como base de la imagen una costilla desplazamos la sonda a lateral para ver una mayor porción de la escápula, esa será nuestra imagen (Imagen 2).

-Aguja:

Intramusculares generalmente (21G/4cm) aunque raramente puede requerirse espinal (18-22G/9-12cm) según las características del paciente y profundidad de la diana terapéutica.

-Sonda:

Lineal (7-13 MHz)

-Técnica de punción:

En plano/eje largo/directa.

Debemos buscar una imagen en la que aparezca la costilla, lo que nos aporta seguridad en la infiltración al proteger la pleura. Se recomienda introducir la aguja lo más paralela a la costilla posible, visualizándola hasta que se introduzca por debajo del borde de la escápula, donde se encuentra el SE. Se recomienda evitar la zona más próxima al borde de la escápula para evitar dañar el paquete vasculonervioso escapular dorsal. Se debe utilizar un grosor de al menos 20G para evitar la flexibilidad de la misma que podría favorecer la desviación del trayecto hacia intercostal y/o pleura (Imagen 3)¹².

-Ventajas:

-Podríamos actuar sobre los distintos compartimentos del SE, maximizando la cobertura de puntos motores.

-Es posible en pacientes con gran limitación de la movilidad de hombro.

-Desventajas:

-Se pierde la visión de la aguja tras la escápula, creando más incertidumbre al operador, con el riesgo de acceder a pleura y siendo menos clara la precisión dado que no observamos el músculo.

-Si la escápula está muy pegada, es necesario en un primer tiempo actuar sobre romboides y/o redondo mayor y/o dorsal ancho.

 

Vía antero-lateral/axilar:

Esta es la segunda más antigua y las más utilizada clásicamente, describiéndose como una alternativa que permitía la visualización clara de la aguja en todo su trayecto. Es la vía más estudiada y con más evidencia, mostrando ciertos estudios mayor éxito con menor riesgo que la postero-medial^4,6.

-Posición del paciente:

Decúbito supino con el brazo en la máxima abducción y rotación externa posibles (Imagen 4)¹².

-Posición de la sonda y claves ecográficas:

Colocar la sonda en la región axilar transversal con el extremo medial ligeramente orientado a craneal. Debemos buscar la imagen en la cual observamos la escápula medial y profunda con el vientre del subescapular ventralmente. Se recomienda reconocer las estructuras adyacentes para cerciorarnos de que la correcta localización, observando lateralmente el dorsal ancho, más superficial el redondo mayor y si es posible observar por encima de este el serrato anterior. La clave para obtener esta imagen es angular la sonda para ver más medial y superior. Se debe localizar ecográficamente el paquete vasculonervioso braquial (lateral y craneal), para evitar dañarlo (Imagen 5).

-Aguja:

Intramuscular (21G/4cm, preferible) o espinal (18-22G/9-12 cm, raramente, según profundidad).

-Sonda:

Lineal (preferible) (7-13 MHz) o cónvex (3-6 MHz, si demasiado profundo, raramente).

-Técnica de punción:

En plano/eje largo/directa (preferiblemente) o fuera de plano/eje corto/indirecta.

Se recomienda poner la sonda proximal y acceder distal para evitar las estructuras vasculonerviosas axilares. La infiltración se recomienda en plano (de lateral a medial) visualizando el trayecto de la aguja, observando la escápula y dirigiendo la aguja craneal a esta para que actúe de tope óseo que impida dañar otras estructuras (Imagen 6)¹².

En caso de realizar el procedimiento fuera de plano, se recomienda realizar caudal a la sonda y colocando la escápula bajo la zona de inserción de la aguja para que sirva de suelo, lo que además de seguridad nos puede ayudar a asegurar una correcta localización.

-Ventajas:

-Fácil localización (único músculo en la fosa subescapular).

-Seguridad del procedimiento ya que como fondo del procedimiento tenemos la escápula.

-Desventajas:

-Acceso muy difícil de conseguir si existe marcada limitación de la movilidad articular del hombro, principalmente si no puede realizar unos grados de abducción.

-Es preciso de la asistencia de una segunda persona en la mayoría de los casos que mantenga la postura del miembro.

-Precisa que el paciente sea capaz de posicionarse en decúbito supino.

– Solo se accede generalmente al compartimento inferior.

 

Vía posterolateral:

Esta posición accede al músculo por la ventana lateral que deja la escápula, donde queda por debajo del redondo mayor. Es la vía más reciente, existiendo ya estudios que demuestran su precisión y seguridad, además, es la más utilizada en la actualidad por los expertos dada su clara visualización y seguridad¹⁰.

-Posición del paciente:

Sentado o en decúbito (prono o lateral). Hay estudios que recomiendan colocar el hombro en una posición de flexión, rotación externa y abducción¹⁰. No obstante, no es imprescindible dada la facilidad de visualización sin esta postura y la posible dificultad de realizarla (Imagen 7).

-Posición de la sonda y claves ecográficas:

Localizar el borde lateral de la escapula y colocar la sonda en transversal con el extremo medial sobre este, ascendiendo por dicho borde hasta visualizar el SE saliendo inferior a dicho reborde, es importante diferenciar del redondo mayor que se encuentra superficial a este y al redondo menor que a media altura aparece supero-medial al subescapular (sobre el borde de la escapula), ínfero-medial al redondo mayor y ínfero-lateral a infraespinoso (Imagen 8). La fascia superficial del SE aparece como una banda hiperecoica que lo separa del redondo menor¹⁰. En profundidad al subescapular se puede apreciar el serrato anterior, y más profundo los músculos intercostales o las costillas, con la pleura en profundidad.

-Aguja:

Intramuscular (21G/4cm, preferible) o espinal (18-22G/9-12cm, raramente, según profundidad).

-Sonda:

Lineal (7-13MHz, preferible) o cónvex (3-6MHz, si demasiado profundo, raramente).

-Técnica de punción:

En plano/eje largo/directa (preferible) o fuera de plano/eje corto/indirecta.

Se recomienda en plano (de lateral a medial) visualizando el trayecto de la aguja y observando una costilla como fondo ecográfico que aporte seguridad al procedimiento. Se puede realizar a cualquier nivel en el cual se observa con claridad el músculo subescapular, prefiriéndose el punto con mayor volumen de vientre muscular (Imagen 9).

En caso de realizar el procedimiento fuera de plano, disminuye el trayecto necesario para realizar la infiltración (siendo por lo tanto menos molesto y lesivo), se puede realizar craneal o caudal a la sonda (según la accesibilidad) y se recomienda al igual que en plano dejar una costilla como fondo.

-Ventajas:

-Es posible en pacientes con gran limitación de la movilidad de hombro.

-Es un procedimiento seguro que permite visualizar las estructuras cercanas y permite visualizar claramente la diana terapéutica minimizando los riesgos.

-Desventajas:

-Es preciso un conocimiento preciso de la sonoanatomía.

-Solamente actuaríamos sobre el compartimento inferior del SE.

 

¿Qué vía escoger?

Una vez expuestas las diferentes vías de abordaje, con sus ventajas e inconvenientes, intentaremos responder a cuál podría ser la más beneficiosa.

Es importante remarcar que la literatura publicada respecto a cuál es la mejor vía es escasa, por no decir nula, ya que no he encontrado ningún artículo que compare directamente estas tres vías, además los pocos estudios que comparan diferentes vías están realizados sobre cadáveres y utilizan infiltraciones por referencia anatómica sin control ecográfico. No obstante sí existen estudios que demuestran la utilidad de las distintas vías bajo control ecográfico de manera aislada.

Basándonos en todo lo expuesto, expondremos la mejor vía en función de distintas circunstancias:

1. Aparentemente, la mejor vía para obtener un mejor resultado en reducción de espasticidad sería la postero-medial, ya que es la única que permite actuar sobre los dos compartimentos del SE (en dos inyecciones distintas), no obstante debido a que no se observa la aguja al final del recorrido, solo se recomendaría a personas muy experimentadas y con mucho control de la técnica dados los riesgos que implica.

2. Para operadores inexpertos y pacientes con buen rango articular del hombro recomendaría la vía axilar, ya que es la más sencilla y segura, no obstante solo estaríamos actuando sobre el componente inferior (la fascia impide la difusión al superior), el cual como hemos visto tiene menor influencia en la rotación interna, por lo que puede ser insuficiente, de tal manera que se recomendaría en casos incipientes, con un nivel bajo en la escala de Asworth modificada de espasticidad (MAS) o como primer intento de tratamiento. Además precisa de ayuda de una segunda persona para la colocación del brazo.

3. Para personas más experimentadas recomendaría la postero-lateral, ya que es segura, cómoda, sencilla y visualizamos todo el trayecto de aguja, permitiéndonos buscar el punto con mayor vientre muscular, no obstante como ocurre en la vía axilar solo actuaremos sobre el componente inferior del SE, con las mismas limitaciones.

No obstante hay estudios sobre cadáveres que utilizando esta vía introduciendo en profundidad la aguja (debajo de la escapula) a través de una línea calculada que divide una línea hipotética entre el ángulo inferior de la escápula y su punta acromial, usando un ángulo de inyección con respecto a la línea de 56°, lo que se puede lograr dirigiendo la aguja a un punto aproximadamente a la mitad de la columna de la escápula mediante un abordaje lateral, sin embargo, es un abordaje que solo he observado reflejado en un artículo siendo más complejo conceptualmente, con el mismo problema que la vía postero-medial de escasa visualización, aunque sí aportaría la ventaja de realizar el tratamiento de ambos compartimentos con una sola inyección. Es preciso un mayor estudio y experiencia de esta técnica para recomendarla de entrada.

4. Otra opción sería combinar las distintas técnicas para tratar ambos compartimentos y minimizar los riesgos de la vía postero-medial.

 

CONSIDERACIONES FINALES:

A pesar del uso frecuente de estas técnicas en las consultas de Neurorehabilitación, la evidencia científica de las distintas vías es escasa y no se han comparado entre sí, además la mayoría de los estudios consideran el SE como un músculo de un compartimento único, realizando una sola infiltración, pero estudios han demostrado que tiene 2-3 compartimentos con distinta función y una fascia que limita la difusión, por lo que habría que replantearse la forma de tratamiento actual y son precisos más estudios para aclarar este tema.

Como resumen, daremos unas recomendaciones finales que pueden aclarar un poco el tema:

• En pacientes con espasticidad generalizada con muchas infiltraciones en el cuerpo y MAS en SE bajo, iniciaríamos con un único punto por vía postero-lateral (axilar si inexperto, tienes ayuda y paciente permite la posición).
• En caso de mayor espasticidad o, predominio de la rotación interna ineficaz/insuficiente del tratamiento anterior, sustituir la vía por la posteromedial si el paciente no tolera bien las infiltraciones.
• En caso de gran espasticidad en SE realizar infiltración de ambos compartimentos.
• Al ser un músculo voluminoso sería recomendable realizar varios puntos de infiltración para un mejor resultado.

 

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ANEXOS

IMÁGENES:

Imagen 1 (Autor: Alejandro Chicharro Parras).

 

Imagen 2 (Autor: Alejandro Chicharro Parras).

 

Imagen 3 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)

 

Imagen 4 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)

 

Imagen 5 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)

 

Imagen 6 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)

 

Imagen 7 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)

 

Imagen 8 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)

 

Imagen 9 (Autor: Alejandro Chicharro Parras)