Síndrome de fuga capilar secundario a síndrome hemofagocítico en el contexto de linfoma no Hodgkin: un diagnóstico póstumo

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.44.12.001

AUTORES

1. Maddi Taboada Palacios. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
2. Maider Olaizola Guerrero. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
3. Enara Echauri Carlos. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
4. June García Bacones. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
5. Pablo Aragón Muñoz. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
6. Laura Valderas Monge. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de fuga capilar sistémica (SFCS), también conocido como síndrome de Clarkson, es una entidad poco frecuente y potencialmente letal, caracterizada por episodios de extravasación masiva de fluido rico en proteínas desde el espacio intravascular al intersticio, con la tríada clásica de hipotensión extrema, hipoalbuminemia y hemoconcentración. En su forma secundaria, puede asociarse a neoplasias hematológicas, síndrome hemofagocítico (SHF) e infecciones, entre otras causas.

Presentación del caso: Mujer de 67 años con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada que ingresa por un cuadro de malestar general, astenia, mialgias, náuseas, vómitos y fiebre de tres días de evolución. El estudio inicial mostró síndrome inflamatorio, leve anemia, esplenomegalia y líquido libre abdominal. Ante deterioro brusco con hipotensión refractaria, insuficiencia respiratoria y oligoanuria, ingresó en UCI precisando vasopresores, oxigenoterapia de alto flujo y ventilación mecánica. La evolución estuvo marcada por anasarca progresiva, hipoalbuminemia severa, insuficiencia renal, acidosis metabólica, disfunción miocárdica y rash cutáneo, con cultivos negativos reiterados. El estudio amplificado reveló gammapatía monoclonal, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hiperferritinemia y serología positiva para virus de Epstein-Barr. La paciente falleció sin diagnóstico etiológico definitivo. La necropsia confirmó linfoma no Hodgkin como proceso subyacente, con síndrome hemofagocítico asociado y síndrome de fuga capilar como mecanismo fisiopatológico del desenlace.

Discusión-Conclusiones: Este caso ilustra la dificultad diagnóstica del SFCS secundario, cuya presentación clínica puede enmascarar o solaparse con otras entidades como sepsis, descompensación cardiaca o shock de origen hematológico. La identificación precoz del proceso desencadenante y el reconocimiento de la tríada característica son esenciales para orientar el tratamiento. El SFCS debe incluirse en el diagnóstico diferencial del shock refractario inexplicado.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de fuga capilar, síndrome hemofagocítico, linfoma no Hodgkin, shock distributivo, hipoalbuminemia, permeabilidad vascular.

ABSTRACT

Introduction: Systemic capillary leak syndrome (SCLS), also known as Clarkson’s disease, is a rare and potentially fatal condition characterized by episodes of massive extravasation of protein-rich fluid from the intravascular space into the interstitium, presenting with the classic triad of extreme hypotension, hypoalbuminemia, and hemoconcentration. In its secondary form, it may be associated with hematologic malignancies, hemophagocytic syndrome (HPS), and infections, among other causes.

Case presentation: A 67-year-old woman with a history of anticoagulated atrial fibrillation was admitted for general malaise, asthenia, myalgia, nausea, vomiting, and fever of three days’ duration. Initial workup revealed an inflammatory syndrome, mild anemia, splenomegaly, and free abdominal fluid. Following sudden deterioration with refractory hypotension, respiratory failure, and oligoanuria, she was admitted to the ICU requiring vasopressors, high-flow oxygen therapy, and mechanical ventilation. Her course was marked by progressive anasarca, severe hypoalbuminemia, renal failure, metabolic acidosis, myocardial dysfunction, and a cutaneous rash, with repeatedly negative cultures. Extended workup revealed monoclonal gammopathy, hypertriglyceridemia, hypofibrinogenemia, hyperferritinemia, and positive Epstein-Barr virus serology. The patient died without a definitive etiological diagnosis. Autopsy confirmed non-Hodgkin lymphoma as the underlying process, with associated hemophagocytic syndrome and capillary leak syndrome as the pathophysiological mechanism of the fatal outcome.

Discussion and Conclusions: This case illustrates the diagnostic difficulty of secondary SCLS, whose clinical presentation may mask or overlap with other conditions such as sepsis, cardiac decompensation, or hematologic shock. Early identification of the triggering process and recognition of the characteristic triad are essential to guide treatment. SCLS should be included in the differential diagnosis of unexplained refractory shock.

KEY WORDS

Capillary leak syndrome, hemophagocytic syndrome, non-Hodgkin lymphoma, distributive shock, hypoalbuminemia, vascular permeability.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de fuga capilar sistémica (SFCS), también denominado síndrome de Clarkson en su forma idiopática, es una entidad caracterizada por episodios recurrentes o únicos de extravasación masiva de líquido y proteínas plasmáticas desde el compartimento intravascular al espacio intersticial¹. Su incidencia real está probablemente infraestimada, dado que su presentación clínica heterogénea y su similitud con otras causas de shock distributivo dificultan su reconocimiento en la práctica clínica habitual².

Fisiopatológicamente, el SFCS se produce como consecuencia de un aumento de la permeabilidad endotelial mediado por citocinas proinflamatorias, que provocan la disrupción de las uniones adherentes intercelulares y la pérdida masiva de fluido rico en proteínas hacia el intersticio³. El resultado es la tríada característica: hipotensión extrema, hipoalbuminemia marcada y hemoconcentración¹.

Desde el punto de vista etiológico, el SFCS puede ser primario o idiopático —forma de Clarkson, con frecuente asociación a gammapatía monoclonal de significado incierto— o secundario a múltiples causas, entre las que destacan las neoplasias hematológicas, el síndrome hemofagocítico (SHF), las infecciones graves y determinados fármacos².

El síndrome hemofagocítico (SHF), o linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH), es una entidad de difícil diagnóstico caracterizada por una respuesta inflamatoria descontrolada que puede desencadenarse en el contexto de neoplasias hematológicas, infecciones virales —especialmente por virus de Epstein-Barr (VEB)— y enfermedades autoinmunes⁵. Su diagnóstico se establece mediante los criterios HLH-2004, que requieren la presencia de al menos cinco de ocho criterios clínico-analíticos⁵.

Presentamos el caso de una mujer de 67 años fallecida con shock refractario de origen inicialmente incierto, cuya necropsia confirmó un linfoma no Hodgkin (LNH) subyacente con SHF asociado como desencadenante del SFCS.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada en tratamiento con apixabán 5 mg cada doce horas y sertralina 100 mg cada noche, sin otros antecedentes médicos de relevancia. Dado el desenlace fatal del proceso, el consentimiento para la publicación del caso fue otorgado por los familiares de la paciente, quienes autorizaron por escrito el uso de los datos clínicos con fines científicos y educativos, garantizando la anonimización de la identidad.

Acudió a Urgencias por cuadro de tres días de evolución consistente en malestar general, marcada astenia, mialgias generalizadas, náuseas, vómitos y picos febriles de hasta 38 °C con apirexia entre episodios. En la exploración física inicial destacaba palidez mucocutánea, arritmia taquicárdica sin soplos, crepitantes finos bibasales, abdomen blando con leve dolor difuso a la palpación y esplenomegalia palpable, con leves edemas bimaleolares.

La analítica inicial mostró hemoglobina de 12 g/dL, proteína C reactiva de 120 mg/L, elevación leve de transaminasas, ferritina de 550 ng/mL, INR de 2 y sedimento urinario sin alteraciones. La ecografía abdominal confirmó leve esplenomegalia con líquido libre peritoneal. Se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona, analgesia y fluidoterapia.

Durante las primeras horas del ingreso, la paciente presentó deterioro brusco con fiebre elevada, disnea de aparición aguda e inestabilidad hemodinámica severa: hipotensión refractaria a la resucitación con fluidos, oligoanuria e insuficiencia respiratoria aguda. Fue valorada por UCI e ingresada con sospecha de edema agudo de pulmón desencadenado por proceso febril. Se inició oxigenoterapia de alto flujo (OAF), noradrenalina a dosis intermedias y se escaló la cobertura antibiótica con meropenem más linezolid, obteniéndose estabilidad hemodinámica transitoria.

En la fase de estabilidad en UCI, los cultivos resultaron reiteradamente negativos. La analítica de control mostró hemoglobina de 14 g/dL —compatible con hemoconcentración—, hipoalbuminemia severa de 2,1 g/dL, filtrado glomerular de 32 mL/min/1,73 m², reactantes de fase aguda elevados, creatina quinasa elevada y acidosis metabólica con lactato elevado. La ecoscopia evidenció derrame pleural bilateral con líneas B, FEVI deprimida, leve derrame pericárdico, vena cava inferior colapsada y líquido libre abdominal. Clínicamente la paciente presentaba aumento progresivo de edemas, hipofonesis bibasal y aparición de rash cutáneo eritematoso generalizado.

Se amplió el estudio: autoinmunidad negativa, IgG para VEB positiva, gammapatía monoclonal de origen incierto, triglicéridos de 310 mg/dL, fibrinógeno de 100 mg/dL, ferritina de 1.000 ng/mL con empeoramiento progresivo de función renal. El TC toracoabdominal mostró adenopatías mediastínicas e intraabdominales, esplenomegalia y líquido libre en múltiples compartimentos. Los hallazgos analíticos satisfacían cinco criterios diagnósticos HLH-2004 para SHF: fiebre, esplenomegalia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e hiperferritinemia.

En la fase de no retorno, la paciente precisó intubación orotraqueal y tratamiento con múltiples vasopresores —noradrenalina, vasopresina y dobutamina— sin respuesta clínica sostenida. La paciente falleció sin diagnóstico etiológico definitivo, con sospecha clínica de shock distributivo en el contexto de SFCS. La necropsia confirmó linfoma no Hodgkin como proceso oncológico subyacente, con síndrome hemofagocítico asociado y síndrome de fuga capilar como mecanismo fisiopatológico del fallecimiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El caso presentado ilustra una cadena diagnóstica poco frecuente, pero de gran relevancia clínica: LNH no diagnosticado en vida → SHF secundario → SFCS con desenlace fatal. Esta secuencia fisiopatológica ha sido descrita en la literatura de forma esporádica, y su reconocimiento premortem resulta extraordinariamente difícil por la superposición clínica entre sus componentes⁴.

La presentación inicial fue completamente inespecífica, indistinguible de un proceso infeccioso o reumatológico¹. La presencia de esplenomegalia, gammapatía monoclonal, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e hiperferritinemia deben alertar sobre la posibilidad de un proceso hematológico o hemofagocítico subyacente⁵.

El SFCS secundario al SHF comparte mecanismo fisiopatológico con otras formas de fuga capilar: la hipercitoquinemia provoca la disrupción de la barrera endotelial con pérdida masiva de proteínas al intersticio³. La tríada clásica se completó en esta paciente: hipotensión refractaria, hipoalbuminemia severa (2,1 g/dL) y hemoconcentración (hemoglobina 14 g/dL en contexto de anemia previa de 12 g/dL)³.

El manejo del SFCS en fase aguda es complejo: la reposición de volumen necesaria para mantener la perfusión puede agravar la extravasación si se realiza de forma indiscriminada. Las guías recomiendan resucitación con cristaloides a la mínima dosis eficaz, vasopresores ante hipotensión refractaria y considerar albúmina en el shock resistente⁷. En formas secundarias, el tratamiento de la causa subyacente es fundamental, aunque en la práctica raramente se establece el diagnóstico antes de que el cuadro sea irreversible⁴.

Desde el punto de vista pronóstico, la mortalidad del SFCS en episodio agudo es elevada, estimándose que el 75% de los fallecimientos ocurren durante el episodio agudo⁹.

El síndrome de fuga capilar secundario representa un reto diagnóstico de primer orden en urgencias y medicina intensiva, especialmente cuando se enmarca en una cadena etiopatogénica compleja como la presentada: neoplasia hematológica no diagnosticada, síndrome hemofagocítico reactivo y fuga capilar como expresión clínica terminal.

La incorporación de la tríada hipotensión-hipoalbuminemia-hemoconcentración al pensamiento clínico ante cualquier shock distributivo refractario, junto con la búsqueda sistemática de marcadores de SHF, puede contribuir a identificar precozmente estos casos y orientar el diagnóstico etiológico antes de que el deterioro sea irreversible.

Este caso refuerza, además, el valor de la necropsia como herramienta de aprendizaje clínico y de mejora continua de la calidad asistencial.

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