Ingreso en UCI de una paciente por insuficiencia respiratoria aguda por COVID – 19 con hipertensión arterial y enfermedad cardiaca

14 mayo 2023

AUTORES

  1. Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Paula Romero Ginés. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de una paciente mujer de 51 años por insuficiencia respiratoria causa por COVID – 19. Dicha enfermedad se ve agravada por la hipertensión y la enfermedad cardiaca (fibrilación auricular) que está padece. Paciente con 3 dosis de vacunas (Pfizer), pero a pesar de ello sale positiva hace un mes en COVID – 19 y gripe A.

PALABRAS CLAVE

Covid – 19, Coronavirus, UCI, insuficiencia respiratoria, hipertensión, enfermedad cardiaca.

ABSTRACT

Admission to the Intensive Care Unit (ICU) of a 51-year-old female patient due to respiratory failure caused by COVID – 19. This disease is aggravated by hypertension and heart disease (atrial fibrillation) that she suffers from. Patient with 3 doses of vaccines (Pfizer), but despite this, she has tested positive for COVID-19 and influenza A a month ago.

KEY WORDS

Covid – 19, Coronavirus, ICU, respiratory failure, hypertension, heart disease.

INTRODUCCIÓN

El Covid – 19 es un coronavirus (CoV) que pertenece a la familia de los Coronaviridae y son virus de ARN envueltos, capaces de infectar tanto a animales como a personas. A finales de 2019, este virus dio lugar a un síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-Cov-2), amenazando la salud a nivel mundial y en marzo de 2020 la OMS declaró una situación de pandemia1,2.

Algunos de los síntomas más comunes del Covid – 19 son la tos, fiebre, dolor de cabeza y disnea. Este último síntoma, ocurre en casi el 60% de los pacientes debido al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) siendo necesario el ingreso en la UCI para soporte ventilatorio2,3. Por otro lado, también se dan casos de personas infectadas que cursan de manera asintomática la enfermedad, pero pudiendo tener la misma carga viral que una persona sintomática4.

Se ha observado que varias de las comorbilidades del covid – 19 son la hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares, la diabetes e incluso el cáncer. Del mismo modo la edad, la insuficiencia renal crónica, la elevación de la proteína C-reactiva e incluso una vida sedentaria y un estado nutricional inadecuado pueden jugar un papel importante en la infección del SARS-CoV-25,6.

De los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), debido a los síntomas anteriores como el SDRA, HTA y enfermedades cardiovasculares, se controlará las posibles infecciones, el tratamiento específico para Covid – 19 y los soportes tanto hemodinámicos como ventilatorios, yendo desde cánulas de alto flujo hasta la posible implantación de oxigenación por membrana extracorpórea3,5,7,8.

El diagnóstico del Covid – 19 se confirmará mediante hisopos de detección vírica (RT-PCR), esputos, marcadores inflamatorios (citoquinas) y radiografía de tórax8.

Durante todo este tiempo se han creado medidas de prevención y protección para evitar el contagio de la enfermedad, como el uso de mascarillas, lavado frecuente de manos e incluso restringir el contacto directo con sospechas de poder tener esta enfermedad respiratoria. Gracias a los avances científicos y tras probar varios tratamientos, la vacuna frente al SARS-CoV-2 ha supuesto un éxito para controlar esta enfermedad9,10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 51 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria aguda causada por Covid – 19.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia y arritmia cardiaca con fibrilación auricular. A su vez presenta enolismo desde hace un año y una pancreatitis alcohólica en 2015. En cuanto, a la salud mental en tratamiento para la ansiedad y depresión.

IQ: hernia discal L4 – L5, miringotomía en la infancia y apendicitis en 2018.

Medicación habitual: Paracetamol 1 gr s/p, Diclofenaco 50 mg 1-1-1, Lyrica 150 mg 1-0-1, Vortioxetina 10 mg 1-0-0, Lorazepam 1 mg en recena, Pravastatina 20 mg 0-0-1, Amlodipino 10 mg 1-0-0, Apixabán 2,5 mg 1-0-0 y Emconcor 2,5 mg 1-0-0.

Historia actual: el día 20/01 la paciente acude a urgencias por un cuadro respiratorio de vías altas y fiebre de 38,1ºC. Tras la prueba de PCR nasofaríngeo sale el resultado positivo en Covid -19 y Gripe A. Allí en urgencias se le ponen antitérmicos, antibióticos y broncodilatadores. Tras los resultados de varias pruebas, se le decide dar de alta con el mismo tratamiento que el recibido en urgencias. Después de una semana con este tratamiento no obtiene mejoría y tiene un empeoramiento progresivo.

El día 26/01 acude de nuevo a urgencias, pero a través del servicio de ambulancias 061. A su llegada se le coloca el pulsioxímetro y satura a 83% a pesar de reservorio a 15 lx’. A su vez presenta una taquipnea con más de 25 respiraciones por minuto y un importante tiraje intercostal. Se decide colocar Oxígeno de Alto Flujo (OAF) para ver si hay mejoría en la paciente. Tras varias horas la paciente no mejora y se decide el ingreso urgente en UCI con una intubación orotraqueal (IOT).

Se le conecta a ventilación mecánica (VM) en modo VC-AC con FiO2 del 100% y satura al 90%, pero bien adaptado. Pulmón relativamente compliance (C35). Se le realiza una radiografía de tórax con velamiento de hemitórax derecho que ecográficamente se corresponde con pulmón hepatizado, mínimo drenaje pleural no subsidiario de drenaje.

Por lo demás, inicio de drogas vasoactivas por inestabilidad hemodinámica. FA rápida a 150 lpm con adecuada perfusión distal.

Abdomen blando y depresible y se coloca sonda nasogástrica (SNG).

El diagnóstico es una neumonía vírica con sobreinfección bacteriana.

El plan a seguir es administración de antibioterapia empírica, muestras microbiológicas (HC, BAS, y antígenos en orina), soporte respiratorio y sedorelajación del paciente y perfusión de Trangorex para la FA.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Disnea y taquipnea. Conectada a ventilación mecánica en modo VC-AC (control de volumen – ventilación asistida controlada). Necesita la aspiración continua de secreciones debido a que son fluidas, abundantes y purulentas.

 

Comer y beber de forma adecuada:

Portador de sonda nasogástrica (SNG) con nutrición enteral (NE) a 42 ml/h. Buena tolerancia con débito alimenticio escaso.

 

Evacuar los desechos corporales:

Estreñimiento debido a que es un paciente encamado, por lo que precisa sobres de lactulosa y enemas intercalados.

 

Moverse y mantener una postura adecuada:

No valorable, debido a que es una paciente sedada, analgesiada y relajada precisando cambios posturales cada turno.

 

Dormir y descansar:

No valorable.

 

Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse):

No valorable.

 

Termorregulación:

En ocasiones presenta hipotermia siendo necesario la manta térmica a 40ºC para conseguir una normotermia.

 

Mantener la higiene corporal y buen aspecto y proteger la piel:

Se le asea una vez al día, pero se hidrata todo el cuerpo en cada turno. Presenta pequeñas úlceras por presión de grado II (UPP) en ambos talones de los pies debido a que está encamada, protegiéndose para evitar la progresión de la herida.

 

Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:

No valorable.

 

Comunicarse con los otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones:

No valorable. Paciente sedoanalgesiada y relajada.

 

Actuar con arreglo a la propia fe:

No valorable.

 

Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo:

No valorable.

 

Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento:

No valorable.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC 11

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz:

NOC:

[0415] Estado respiratorio.

Indicadores:

  • [41501] Frecuencia respiratoria.
  • [41502] Ritmo respiratorio.
  • [41503] Profundidad de la inspiración.
  • [41508] Saturación de oxígeno.
  • [41510] Uso de músculos accesorios.

 

NIC:

[3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

 

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según corresponda.
  • Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.

 

[3160] Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Proporcionar sedación, según corresponda.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
  • Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.

 

NANDA [00029] Disminución del gasto cardíaco:

NOC:

[0405] Perfusión tisular: cardíaca.

Indicadores:

  • [40519] Presión arterial media.
  • [40520] Arritmia.
  • [40521] Taquicardia.

 

NIC:

[4150] Regulación hemodinámica.

Actividades:

  • Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
  • Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alarma indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad de realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).
  • Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).
  • Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíaco, y los pulsos.
  • Administrar medicación antiarrítmica, según corresponda.
  • Realizar un sondaje vesical, si corresponde.

 

[4040] Cuidados cardíacos.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades), según protocolo de la institución.
  • Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
  • Monitorizar el estado cardiovascular.
  • Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
  • Evaluar las alteraciones de la presión arterial.

 

[4090] Manejo de la arritmia.

Actividades:

  • Determinar los antecedentes personales y familiares respecto de enfermedades cardíacas y arritmias.
  • Monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de arritmias (p. ej., monitorización de arritmias, segmento ST, isquemia e intervalo QT).
  • Asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la arritmia.
  • Canalizar y mantener una vía i.v., según corresponda.
  • Administrar los líquidos y vasoconstrictores prescritos i.v., si está indicado, para facilitar la perfusión tisular.

 

NANDA [00011] Estreñimiento r/c deterioro de la movilidad física m/p imposibilidad para defecar:

NOC:

[1015] Función gastrointestinal.

Indicadores:

  • [101514] Distensión abdominal.
  • [101503] Frecuencia de deposiciones.
  • [101506] Volumen de las deposiciones.
  • [101536] Estreñimiento.

 

NIC:

[2301] Administración de medicación: enteral.

Actividades:

  • Comprobar la colocación de la sonda mediante la aspiración del contenido gastrointestinal, y la comprobación del pH del aspirado o por medio de una radiografía, según el caso.
  • Colocar al paciente en posición de Fowler alta, si no está contraindicada.
  • Administrar la medicación permitiendo que fluya libremente desde el cilindro de la jeringa, utilizando el émbolo sólo cuando sea necesario para facilitar el flujo.
  • Observar si hay efectos terapéuticos, efectos adversos, toxicidad del fármaco e interacciones farmacológicas en el paciente.

 

[0466] Administración de enema.

Actividades:

  • Determinar la razón para la administración del enema (p. ej., limpieza gastrointestinal, administración de medicación, reducción de una distensión).
  • Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada (p. ej., decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flexionada en los adultos y decúbito supino para los niños).
  • Insertar la punta lubricada del recipiente de la solución o el tubo en el recto dirigiendo la punta hacia el ombligo e insertando la longitud adecuada según la edad del paciente.
  • Monitorizar las características de las heces y de la solución (p. ej., color, cantidad y aspecto).
  • Monitorizar la respuesta del paciente al procedimiento, incluidos los signos de intolerancia (p. ej., rectorragia, distensión y dolor abdominal), diarrea, estreñimiento e impactación fecal.

 

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física m/p ulcera por presión:

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • [110101] Temperatura de la piel.
  • [110102] Sensibilidad.
  • [110104] Hidratación.
  • [110115] Lesiones cutáneas.
  • [110113] Integridad de la piel.

 

NIC:

[0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
  • Vigilar el estado de la piel.

 

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
  • Aplicar pomadas, según corresponda.
  • Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
  • Controlar el estado nutricional.

 

CONCLUSIÓN

Paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos procedente de urgencias. El traslado es con Oxígeno de Alto Flujo (OAF), pero con un importante tiraje intercostal y dificultad respiratoria. A la llegada de UCI se decide la intubación orotraqueal bajo sedoanalgesia y relajantes. Debido a esto el paciente empieza con hipotensión arterial no muy significativa, pero se coloca sueroterapia (Ringer Lactato) para conseguir subir la tensión arterial. Mientras se canaliza por parte del equipo de enfermería una vía central de acceso periférico en vena basílica derecha y un acceso de catéter arterial radial para poder monitorizar al paciente y extraer analíticas.

Tras conseguir tener un acceso central se administra medicación en bombas de perfusión continua de Midazolam, Remifentanilo, Propofol y Cisatracurio. Finalmente, también es necesario administrar Noradrenalina a dosis bajas ya que no remontaba la tensión arterial.

Es una paciente de evolución lenta y con un weaning (destete) complicado así que el plan será tratar la insuficiencia respiratoria provocada por el covid – 19 e ir reduciendo poco a poco la sedoanalgesia y relajación de la paciente para permanecer lo menos posible en UCI y poder trasladarla a planta lo antes posible. Todo esto con el tratamiento necesario y las pruebas complementarias pertinentes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rotondo JC, Martini F, Maritati M, Mazziotta C, Di Mauro G, Lanzillotti C, et al. SARS-CoV-2 infection: New molecular, phylogenetic, and pathogenetic insights. Efficacy of current vaccines and the potential risk of variants. Viruses [Internet]. 2021 septiembre [citado 26 de febrero de 2023];13(9):1687. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/v13091687
  2. Dhama K, Khan S, Tiwari R, Sircar S, Bhat S, Malik YS, et al. Coronavirus disease 2019-COVID-19. Clin Microbiol Rev [Internet]. 2020 octubre [citado 26 de febrero de 2023];33(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1128/CMR.00028-20
  3. Cano-Crespo J, De la Torre-Barrios H, Tejeda-Franco CD, Solís-Sánchez I, Bueno-Hernández N, Gómez-Coello A. Dysphagia rehabilitation in post-COVID patients: Review of the literature. Revista Médica del Hospital General de México [Internet]. 2022 marzo [citado 26 de febrero de 2023];85(1):44-9. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2524-177X2022000100044&script=sci_abstract
  4. Viswanathan M, Kahwati L, Jahn B, Giger K, Dobrescu AI, Hill C, et al. Universal screening for SARS-CoV-2 infection: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2020 septiembre [citado 27 de febrero de 2023];9(9):CD013718. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33502003/
  5. Firpo AS, Scuffi J, Buzzo J, Alarcia V, Ferrari A, Vittal N, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes internados con COVID-19 en Coronel Suárez, Argentina. Medicina (B Aires) [Internet]. 2022 octubre [citado 27 de febrero de 2023];82(5):684-8. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802022000900684
  6. Martínez Urbistondo M, Mora Vargas A, Expósito Palomo E, Aparicio de Miguel M, Castejón Díaz R, Daimiel L, et al. Evolution of patients infected with SARS-CoV-2 according to previous metabolic status. Nutr Hosp [Internet]. 2021 septiembre/octubre [citado 27 de febrero de 2023];38(5):1068-74. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112021000600023
  7. Robayna-Delgado M del C, Arroyo-López M del C, Martín-Meana C, Chinea-Rodríguez CD, González-Herrero V, Jiménez-Sosa A, et al. Incidencia por lesiones por presión en pacientes con y sin COVID-19, ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos [Internet]. 2022 enero [citado 27 de febrero de 2023];16(1). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1988-348X2022000100002
  8. Umakanthan S, Sahu P, Ranade AV, Bukelo MM, Rao JS, Abrahao-Machado LF, et al. Origin, transmission, diagnosis and management of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Postgrad Med J [Internet]. 2020 diciembre [citado 1 de marzo de 2023];96(1142):753-8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32563999/
  9. Mayo Montero M, Cique Moya A, Cascante Burgos J, Méndez Montesinos JR. Prevención y control de la infección ante sujetos sospechosos de infección por el nuevo coronavirus MERS-CoV en Unidades militares. Sanid Mil [Internet]. 2015 julio [citado 1 de marzo de 2023];71(3):196-200. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1887-85712015000300007
  10. Sabater Vidal S, Bellido-Cambrón MC, Arnedo-Pena A, Palomares-Gallego MI, Larrea-González RM, Carballido-Fernández M, et al. Vaccine response to SARS-CoV-2 in hospital workers. Arch Prev Riesgos Labor [Internet]. 2021 octubre [citado 1 de marzo de 2023];24(4):383-403. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1578-25492021000400383
  11. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado 12 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos