Inserción de un DVE y monitorización de PIC: a propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Cristina Cubero Esteban. Grado Universitario en Enfermería Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Lucía Belloc Pérez. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Educación para la Salud. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Mª Ángeles Casaus Margeli. Diplomatura en Enfermería. Máster en Acupuntura. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Alicia Moreno Arjol. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Natalia Minguillón Ruiz. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

El drenaje ventricular externo (DVE) es el método estándar para la monitorización de la presión intracraneal (PiC) y consiste en la colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo lateral, preferentemente en el hemisferio no dominante. Dicho catéter puede estar en línea o no, con un transductor, que monitoriza de manera continua la PiC. Al mismo tiempo el propio sistema de drenaje, gracias al sistema de llaves, permite la administración de antibióticos intraventriculares y la extracción de muestras de LCR y valorar las características de éste.

Existen multitud de causas hoy en día, indicativas para la monitorización de la PIC y el DVE. En el siguiente artículo se expone el caso clínico de un varón que presenta una hemorragia intraventricular (HIV) con bajo nivel en la escala de Glasgow y que precisa, durante su estancia en UCI, monitorización neurológica y DVE; por lo que se coloca un sensor CAMINO® que permite la realización de ambas funciones de manera continuada. El objetivo de este artículo es la descripción de la secuencia de los pasos a seguir durante la colocación del DVE y sus cuidados inmediatos por parte de enfermería.

PALABRAS CLAVE

DVE, hemorragia intraventricular, PIC.

ABSTRACT

External ventricular drainage (EVD) is the standard method for monitoring intracranial pressure (PiC) and consists of placing a catheter in the frontal horn of the lateral ventricle, preferably in the non-dominant hemisphere. This catheter may or may not be in-line, with a transducer, which continuously monitors the PiC. At the same time, the drainage system itself, thanks to the system of keys, allows the administration of intraventricular antibiotics and the extraction of CSF samples and the evaluation of its characteristics.

There are many causes today, indicative for the monitoring of ICP and PVD. The following article presents the clinical case of a man with low-level intraventricular hemorrhage (HIV) on the Glasgow scale and who requires neurological monitoring and PVD during his stay in the ICU; For this reason, a CAMINO® sensor is placed, which allows both functions to be carried out continuously. The objective of this article is to describe the sequence of steps to be followed during the placement of the PVD and its immediate care by the nursing staff.

KEY WORDS

DVE, Intraventricular hemorrhage, PIC.

INTRODUCCIÓN

La presión intracraneal (PiC) es la presión ejercida dentro del cráneo por los componentes contenidos en su interior: masa encefálica (80%), sangre (10%) y líquido cefalorraquídeo (LCR) (10%). Los valores de PiC oscilan entre 10-15 mmHg, por lo que definiremos hipertensión intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido de los valores de PiC por encima de 20mmHg.¹

El aumento de la presión intracraneal puede deberse a un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, a la presión ejercida por una masa (como un tumor), al sangrado en el interior de la masa encefálica o en las meninges, o también a una inflamación dentro del cerebro mismo.

Un aumento en la presión intracraneal supone un problema de salud grave y potencialmente mortal. La presión puede dañar el cerebro o la médula espinal, al ejercer presión sobre estructuras importantes y restringir el flujo sanguíneo hacia el cerebro.²

Los drenajes ventriculares externos constituyen una herramienta tanto terapéutica como diagnóstica, ya que pueden monitorizar la PIC y a su vez aliviar la presión ejercida en casos de acumulación de líquido, sangrado o inflamación.

El DVE es el método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad, bajo riesgo de colocación y costo.³

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Llega al servicio de urgencias un varón de 44 años trasladado por el 061 desde su hospital comarcal tras encontrarlo en su domicilio con pérdida de consciencia y restos de vómitos.

Debido al bajo nivel de consciencia durante el traslado es intubado y conectado a ventilación mecánica. Glasgow 7 (no abre ojos a la llamada, no obedece a órdenes verbales y localiza dolor en extremidades inferiores), pupilas anisocóricas con midriasis derecha, arreactivas.

Se realiza TAC craneal en el que se objetiva una hemorragia intraventricular secundaria a una hemorragia subaracnoidea previa. Debido al contenido de sangre en las cisternas basales y edema cerebral, se procederá a la colocación de un drenaje ventricular con dispositivo de monitorización de PiC y a su traslado a UCI.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Sin alergias conocidas.
• Fumador.
• HTA, hipercolesterolemia, sobrepeso.

ESTADO ACTUAL:

• TA: 190/95.
• Tª: 36.7º
• FC: 72x’.
• Glucemia 150 mg/dl.
• Sin edemas, abdomen blando y depresible, no doloroso. Pulsos conservados.
• GCS 7, pupilas midriáticas con anisocoria derecha.
• Sedado con propofol a 10ml/h.

TÉCNICA Y ACTUACIÓN INMEDIATA PARA LA COLOCACIÓN DE UN DVE CON SENSOR DE PIC EN UCI:

1. Preparación del material a utilizar. En este caso se utilizó un kit del sensor intraventricular CAMINO® el cual posee dos sistemas independientes, uno para el drenaje de líquido ventricular y otro para monitorización constante de PiC, junto con el monitor CAMINO®.

Gasas, betadine, campo estéril, bata y guantes estériles, maquinilla rasuradora eléctrica, apósitos estériles, venda cohesiva, sistema de DVE con bolsa, bisturí desechable, regleta niveladora.

2. Previamente a la colocación del sensor se llevó a cabo la higiene y rasurado de la zona quirúrgica.

3. Higiene de manos, nos colocaremos el gorro, la mascarilla, la bata y guantes estériles. Se debe intentar manipular el sistema lo menos posible para evitar la contaminación del drenaje.

4. El neurocirujano localizó el punto de Kocher (1-2 cm por delante de la sutura coronal y 2 cm lateral a la línea media) donde se realizó una incisión en piel, de unos 2-3 cm de longitud. Dicho punto de referencia, localiza el punto de entrada al asta frontal del ventrículo lateral, (preferiblemente en el lado no dominante).

5. Se introdujo el retractor automático para exponer bien el hueso y asegurar la hemostasia de los márgenes cutáneos. Ajustó el tope de seguridad en la broca de la taladradora para el grosor de cráneo estimado y lo aseguró con la llave hexagonal. Se atravesaron las láminas externa e interna del cráneo, teniendo cuidado de reducir al mínimo toda posibilidad de producir una lesión parenquimatosa. La duramadre se diseccionó bajo visión directa con un bisturí del nº11 y se realizó hemostasia con gasas.

6. Utilizando el estilete, el neurocirujano insertó el catéter ventricular en el ventrículo. Cuando comenzó a salir LCR, extrajo el estilete y deslizó el perno hacia abajo y lo enroscó. Se puede usar cera de hueso para lograr un sello hermético.

7. Ayudamos a sujetar el catéter firmemente mientras el neurocirujano gira el tapón compresor en sentido horario para trabar el catéter en su lugar, deslizamos la funda protectora hacia abajo y conectamos al tapón compresor. Se cerró el catéter con el tapón Luer para evitar la pérdida de LCR.

8. Unimos el conector del transductor firmemente al conector del monitor. El cero debería de hacerse de manera automática al aire. Si la pantalla del monitor Camino no muestra cero después de un breve intervalo en el cual el sistema efectúa una autocomprobación, se debería usar herramienta del kit del catéter para girar el ajuste a cero, ubicado en la cara inferior del conector del transductor, hasta que aparezca un cero en la pantalla del monitor Camino. Debemos ir girando poco a poco ya que es muy sensible.

9. Quitamos el tapón Luer del catéter ventricular y el neurocirujano introdujo el catéter Camino con transductor en la punta y aseguró el cierre Luer. Si mantenemos recto el catéter ventricular facilitará su paso.

10. Preparamos el sistema de drenaje ventricular externo, se puso al nivel indicado por el neurocirujano y se conectó al portillo lateral del conector en Y. En este tipo de sensores se debe cerrar el sistema de drenaje cinco minutos antes de registrar la presión intracraneal (PIC) durante la monitorización. Esto nos permitió que el sistema ajustará la inframedición de los valores de PIC causada por el aire, la bolsa de drenaje nivelada debajo del agujero de Monro, el efecto de la gravedad en los tubos colgados de la cama y la elevación potencial de la PIC (que ocurre cuando se cierra el sistema con las llaves de paso situadas más cerca de la cabeza del paciente).

11. Pasado este tiempo se comprobó la permeabilidad del drenaje ventricular. Salieron 25cc de LCR y la PiC descendió de 28 a 19.

12. Limpiamos la zona, curamos con Betadine®, ocluimos con apósito estéril y realizamos una capelina con una venda cohesiva.⁴

PLAN DE CUIDADOS^5,6,7

Centraremos nuestro plan de cuidados en los aspectos más importantes y básicos para el manejo del paciente tras la colocación del sensor en la unidad.

NANDA: [00024] Perfusión tisular inefectiva: cerebral.

NOC: [0909] Estado neurológico.

 NIC:

• [2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

• • Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de conciencia.
  • Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
  • Vigilar los signos vitales.
  • Comprobar estado respiratorio.
• [2260] Manejo de la sedación.
  • Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto una fuente para administrar oxígeno al 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
  • Observar efectos adversos.
  • Asegurar la disponibilidad de antagonistas y administrarlos según corresponda, según prescripción médica o protocolo.
• [2590] Monitorización de la presión intracraneal PIC.
  • Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
  • Calibrar el transductor.
  • Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia anatómico constante.
  • Registrar lecturas de presión de la PIC.
  • Vigilar la perfusión cerebral.
  • Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y estímulos ambientales.
  • Cambiar/o reforzar el vendaje del sitio de inserción si es necesario.
  • Colocar al paciente con la cabeza y con el cuello en posición neutra evitando la flexión extrema de la cadera.
  • Ajustar el cabecero de la cama para optimizar la perfusión cerebral.

CONCLUSIONES

La monitorización de la PiC está indicada siempre que existan posibilidades de aparición de trastornos de perfusión cerebral o de herniación. Se vuelve imprescindible cuando existe pérdida de consciencia y/o cuando aparecen respuestas inadecuadas a estímulos dolorosos. Por otro lado, el conocimiento de la PiC nos permite ajustar la terapéutica y detectar precozmente las posibles complicaciones. El conocimiento de la PiC también nos permitirá conocer la PPC (Presión de Perfusión Cerebral) y por ende la situación metabólica de nuestro paciente.

Los DVE nos permitirán descender la PiC. Dispositivos como el utilizado en nuestro caso clínico, que permiten la medición continuada de PIC simultáneamente con el DVE sin necesidad de llaves de tres pasos, reducen complicaciones como el riesgo de infección, obstrucción o desconexión de los dispositivos.

Es fundamental que sepamos reconocer tanto la técnica como el material necesario para la inserción, como las posibles complicaciones durante el proceso de inserción, los valores que se consideran óptimos y las posibles complicaciones posteriores y sus actuaciones a seguir.

Las enfermeras también deberemos tener en cuenta que ciertos factores extracerebrales pueden alterar e incrementar la PiC; como por ejemplo el dolor, la alineación corporal (cabeza-cuello), contracciones musculares isométricas, maniobras valsalva, la tos, la aspiración endotraqueal, situación de la cabecera de la cama…

El paciente neurocrítico requiere la vigilancia estrecha de sus signos vitales y neurológicos y el manejo experimentado de dispositivos intracraneales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Robles M, del Cotillo MA, Tabarés M, de la Torre L, Sánchez A, Fernández D. Cuidados de enfermería a pacientes portadores de drenaje Ventricular externo. Tiempos de enfermería y salud Revista oficial de la asociación española de enfermería y salud. 2017; 3(1): XX-XX.
2. edline Plus [Internet]. Bethesda (MD): U.S. National Library of Medicine; c2019. Aumento de la presión intracraneal. 2019 May 5. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000793.htm
3. Spaho N, et all. Guías de práctica clínica para el manejo del drenaje ventricular externo. Rev Med Urug 2007;23: 50-55.
4. Calembert N, Corral E, Jiménez C, Molina T, Morales M, Pérez I. Conceptos básicos en el manejo de los drenajes de líquido cefalorraquídieo (lcr). La importancia de disponer de un procedimiento validado. Disponible en: www.neurotrauma.com
5. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
7. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.