Caso clínico. Paciente psiquiátrico con trastorno límite de la personalidad (TLP)

AUTORES

1. Marina Panés Mendoza. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Miguel Soriano Ochoa. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Miryam Mainar Isla. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Hernández Villamayor. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sandra Campos Ferrando. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Patricia Leal Gregorio. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 32 años diagnosticada de TLP que acude al servicio de urgencias debido a una desestabilización aguda de su trastorno, marcada por un aumento en las autolesiones y un elevado riesgo de conductas suicidas. El caso es complejo, no solo por la severidad de los síntomas, sino también por el contexto familiar y laboral que contribuye al deterioro de su estado mental. Estos factores exigen un manejo cuidadoso y multidisciplinario para abordar adecuadamente tanto los síntomas agudos como las circunstancias subyacentes que perpetúan el ciclo de crisis.

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico complejo y crónico, caracterizado por patrones persistentes de inestabilidad emocional, comportamiento impulsivo, relaciones interpersonales inestables e ideaciones autolíticas. Esta patología representa un desafío significativo tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud, dado que su manejo requiere un enfoque integral que combine intervenciones psicológicas, psiquiátricas y, en muchos casos, soporte social continuo.

PALABRAS CLAVE

Trastorno límite de la personalidad, cuidados de enfermería, autolisis; psiquiatría.

ABSTRACT

This case report presents a 32-year-old woman diagnosed with Borderline Personality Disorder (BPD) is presented. She sought emergency care due to an acute destabilization of her condition, characterized by an increase in self-harming behaviors and a heightened risk of suicidal actions. The complexity of this case lies not only in the severity of her symptoms but also in the familial and occupational context that contributes to the deterioration of her mental state. These factors require careful, multidisciplinary management to adequately address both the acute symptoms and the underlying circumstances that perpetuate the cycle of crisis.

Borderline Personality Disorder (BPD) is a complex and chronic psychiatric disorder characterized by persistent patterns of emotional instability, impulsive behavior, unstable interpersonal relationships, and suicidal ideation. This condition poses a significant challenge for both patients and healthcare professionals, as its management requires an integrated approach that combines psychological and psychiatric interventions, and in many cases, continuous social support.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, nursing care, self-harm, psychiatry.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización y desarrollo de este artículo se ha llevado a cabo una búsqueda de información en distintas bases de datos como PubMed, Scielo y Google Académico; así como la página web NNNconsult. Para iniciar la investigación en las bases de datos seleccionadas se consideraron los descriptores reconocidos por los tesauros DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject Headings) a partir de las palabras claves: Trastorno límite de la personalidad, cuidados de enfermería, autolisis, psiquiatría; para incrementar la exactitud de la búsqueda. Mediante el uso de los operadores booleanos AND, OR y NOT, conectamos las palabras claves para definir y limitar la búsqueda de artículos. Posteriormente, se ha descrito un caso clínico sobre el tema de investigación.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), también conocido como Trastorno de Personalidad Borderline, es una condición psiquiátrica compleja y crónica que afecta aproximadamente al 1-2% de la población general. Se caracteriza por patrones persistentes de inestabilidad emocional, comportamiento impulsivo, relaciones interpersonales caóticas e ideaciones autolíticas recurrentes. El TLP representa un desafío significativo tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud, debido a la naturaleza impredecible y multifacética del trastorno^1,2,3.

Características Clínicas:

El TLP se manifiesta a través de una serie de síntomas característicos como son^1,3:

1. Inestabilidad Emocional: Los pacientes con TLP experimentan cambios emocionales rápidos e intensos, que pueden pasar de la euforia a la desesperación en cuestión de horas. Esta labilidad emocional se acompaña a menudo de sentimientos crónicos de vacío y desesperanza.
2. Comportamiento Impulsivo: La impulsividad es una característica central del TLP y puede llevar a comportamientos autodestructivos, como el abuso de sustancias, los atracones alimentarios, la conducción temeraria o las autolesiones. Este comportamiento impulsivo es, en muchos casos, un intento de aliviar el malestar emocional.
3. Relaciones Interpersonales Inestables: Las personas con TLP suelen tener relaciones intensas pero inestables, marcadas por cambios entre la idealización y la devaluación de los demás. Este patrón puede llevar a conflictos constantes y rupturas abruptas en las relaciones personales.
4. Miedo al Abandono: El miedo intenso y persistente al abandono, real o imaginado, es otro rasgo distintivo del TLP. Este temor puede llevar a esfuerzos desesperados por evitar la soledad, incluso si estos comportamientos resultan contraproducentes.
5. Ideaciones Autolíticas y Comportamientos Suicidas: Una de las características más preocupantes del TLP es el riesgo elevado de suicidio.

 

Etiología y Factores de Riesgo.

El TLP es un trastorno de etiología multifactorial, que involucra una combinación de factores genéticos, biológicos y ambientales. Se ha encontrado que la herencia genética juega un papel en la predisposición al TLP, con un aumento del riesgo en personas con antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos.

En términos de factores ambientales, la historia de trauma, especialmente durante la infancia, es común en individuos con TLP. Esto incluye abuso físico, emocional o sexual, negligencia y exposición a relaciones inestables o conflictivas. Estos factores pueden contribuir al desarrollo de patrones disfuncionales de apego y a la incapacidad de regular las emociones de manera efectiva⁴.

Diagnóstico

El diagnóstico de TLP se realiza mediante la evaluación clínica basada en los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Para cumplir con los criterios diagnósticos, un individuo debe presentar al menos cinco de los nueve síntomas específicos asociados con el trastorno.

El diagnóstico temprano es crucial para el manejo eficaz del TLP, ya que permite la implementación de intervenciones terapéuticas que pueden mejorar significativamente la calidad de vida del paciente. Sin embargo, el diagnóstico puede ser desafiante debido a la superposición de síntomas con otros trastornos de la personalidad y condiciones psiquiátricas¹.

Tratamiento:

El tratamiento del TLP requiere un enfoque multidisciplinario que combine la psicoterapia, la farmacoterapia y, en muchos casos, el soporte social continuo.

1. Psicoterapia: La terapia dialéctico-conductual (TDC) es el tratamiento de elección para el TLP. Desarrollada por Marsha Linehan, la TDC combina técnicas de terapia cognitivo-conductual con conceptos de aceptación y mindfulness, y ha demostrado ser eficaz en la reducción de conductas autodestructivas y en la mejora de la regulación emocional. Otras modalidades psicoterapéuticas incluyen la terapia basada en la mentalización (TBM) y la terapia focalizada en la transferencia (TFT).
2. Farmacoterapia: Aunque no existe una medicación específica aprobada para el TLP, los fármacos pueden ser útiles en el manejo de síntomas concurrentes como la depresión, la ansiedad o la impulsividad extrema. Los antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos se utilizan a menudo como parte del plan de tratamiento integral.
3. Soporte Social y Educativo: El apoyo de la familia y la educación sobre el TLP son componentes cruciales del tratamiento. Las intervenciones que involucran a los seres queridos pueden ayudar a mejorar las relaciones interpersonales y proporcionar un entorno de apoyo que fomente la recuperación^1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años con Trastorno Límite de la Personalidad, acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por desestabilización de su trastorno de base, con riesgo conductual por idealizaciones autolíticas. En la entrevista se encuentra con elevados niveles de angustia y riesgo de impulsividad, llorosa y ambivalente al ingreso hospitalario, además, se observan autolesiones superficiales abrasivas en los antebrazos. Nos cuenta que empezó a experimentar angustia, con opresión precordial y temblores, desembocando en una crisis disociativa de una hora de duración en el medio laboral (es enfermera); volvieron las intrusiones y los flashbacks, y también las autolesiones, que han ido en aumento; además presenta agorafobia. A su llegada a la unidad de psiquiatría, acompañada de su padre, inquieta, llorosa pero colaboradora. A nivel ambiental, su abuelo se encuentra ingresado, su abuela con demencia en casa y ella debe realizar los cuidados, esto hace que se sienta culpable por ingresar y dejar los cargos a sus padres, no obstante, acepta y se programa su ingreso voluntario en la unidad de psiquiatría. Se encuentra en seguimiento en la USMC desde mayo de 2013, con tratamiento psicológico en ámbito privado, ha precisado múltiples ingresos en UHSM.

Datos generales del paciente:

Sexo: Mujer.

Edad: 32 años.

Cuidador principal (padre, madre, hijo-a, otro…): Padres.

Motivo de ingreso/consulta: Descompensación psicopatológica de su TLP con idealizaciones autolíticas.

Diagnóstico médico: TLP (Trastorno Límite de la Personalidad), Trastorno de inestabilidad emocional.

Diagnóstico médico: TLP (Trastorno Límite de la Personalidad), Trastorno de inestabilidad emocional.

Tratamiento farmacológico:

Habitual. Previo al ingreso:

• Ebastina 20 mg/ día.
• Clonazepam 2 mg/ 8 horas.
• Pregabalina 75 mg/ día.

 

Prescrito tras el ingreso:

• Leponex 100 mg/ día, 0-0-1
• Lamotrigina 200 mg/ día, 1-0-0
• Rivotril 2 mg/ 3 veces al día, 1-1-1
• Sertralina 100 mg/ día, 1-0-0
• Pregabalina 75 mg/ 3 veces al día, 1-1-1
• Clonazepam 2 mg/ día.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN).

• Asmática, en tratamiento con Ebastina.

• Fumadora de 7 cigarros diarios aproximadamente.

• Episodios de ansiedad con dificultad respiratoria.

• FC y TA normal.

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN.

• Autónoma para alimentarse e hidratarse adecuadamente.

• Buen apetito.

• Presenta sobrepeso.

3. ELIMINACIÓN.

• Uso de WC adecuado a etapa del desarrollo

• No presenta signos de incontinencia/retención urinaria, diarrea o estreñimiento, ni alteración en la consistencia o color de las heces.

• Menorrea

4. MOVILIZACIÓN.

• Nivel funcional para la actividad/movilidad adecuada.

• Sin alteraciones observadas.

5. REPOSO/SUEÑO.

• Dificultad para conciliar el sueño.

• Presenta varios despertares durante la noche.

• Patrón de reposo-sueño inadecuado.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE.

• Es independiente, capaz de elegir ropa y calzado adecuado

7. TERMORREGULACIÓN.

• Sin alteraciones observadas, no presenta dificultad para la regulación de su temperatura.

• Temperatura al ingreso: 36,3ºC.

8. HIGIENE / PIEL.

• Capacidad funcional para el baño/higiene general adecuado a etapa del desarrollo.

• Lesiones superficiales abrasivas en los antebrazos.

• Piel normocoloreada e hidratada.

• No presenta riesgo de padecer UPP.

9. SEGURIDAD.

• Autoagresividad, presenta riesgo autolítico (autolesiones en antebrazos).

• No ideación tanatofílica en primer plano.

• Consciente, orientada y colaboradora

• Estado de ánimo triste y angustiada.

• Alergias alimentarias, no alergias medicamentosas.

• Hipotimia de larga data.

• Contacto visual adecuado.

• No se interfieren alteraciones en el curso y forma des del pensamiento.

• Preocupaciones sobre la situación vital.

• Buen manejo del régimen terapéutico.

10. COMUNICACIÓN.

• Buena comunicación verbal y no verbal.

• Muy buena relación con sus padres.

• Tiene pareja, actualmente trabaja fuera.

• Episodios de agorafobia.

• Cuida de sus abuelos.

11. CREENCIAS Y VALORES.

• Necesidad no valorable.

12. TRABAJAR/REALIZARSE.

• Iniciando proceso de independización.

13. OCIO.

• Le gusta leer y pasar tiempo con su pareja.

14. APRENDER.

• Nivel de estudios: Grado en Enfermería.

• Baja autoestima.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Véase en anexos.

 

CONCLUSIONES

La paciente presenta un episodio agudo de desestabilización de su trastorno de base, lo que se manifiesta en un aumento de la angustia, impulsividad y autolesiones. Esto resalta la naturaleza crónica y fluctuante de su condición, que requiere atención continua y un enfoque terapéutico adaptado. Además, la situación familiar, con el ingreso del abuelo y la demencia de la abuela, ha generado un alto nivel de estrés y culpa en la paciente. Esto sugiere que los factores ambientales y familiares juegan un papel crucial en la exacerbación de sus síntomas, lo que podría ser un área importante a abordar en su tratamiento. A pesar de su angustia y el riesgo conductual, la paciente se muestra colaboradora y acepta el ingreso voluntario en la unidad de psiquiatría. Esto es un indicador positivo de su disposición para recibir ayuda y trabajar en su recuperación. Dado su historial de múltiples ingresos y el seguimiento en la USMC Bahía desde 2013, es evidente que la paciente necesita un enfoque integral y continuo en su tratamiento. La combinación de terapia psicológica y apoyo psiquiátrico será fundamental para su estabilidad a largo plazo.

En resumen, este caso resalta la complejidad del Trastorno Límite de la Personalidad y la necesidad de un enfoque multidisciplinario que considere tanto los factores individuales como los contextuales en el tratamiento de la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NIH: National Institute of Mental Health [Internet]. Estados Unidos. NIH Núm. 22-MH-4928S [citado 20 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/trastorno-limite-de-la-personalidad
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastornos-de-la-personalidad/trastorno-l%C3%ADmite-de-la-personalidad
3. Suárez-Colorado Yuly, Camacho-Rodríguez Doriam. Autolesiones no suicidas y trastorno límite de la personalidad en adolescentes: revisión del alcance. Rev. niño. neuro-psiquiatr. [Internet]. 2023 [citado 2024 Ago 22]; 61(2): 221-230. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717- 92272023000200221&script=sci_arttext&tlng=pt
4. González Marín Esperanza María, Otálvaro Juliana Andrea Montoya, Cadavid Buitrago Mónica Alexandra, Gaviria Gómez Ana Milena, Vilella Elisabet, Gutiérrez-Zotes Alfonso. Trastorno límite de la personalidad (TLP), experiencias adversas tempranas y sesgos cognitivos: una revisión sistemática. Rev. Investigando. Innovación. Ciencia. Salud [Internet]. Junio de 2023 [consultado el 22 de agosto de 2024]; 5(1): 273-293. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S2665-20562023000100273&script=sci_arttext
5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 22 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC:

Diagnóstico enfermero (NANDA I)5
Código: 00140 Etiqueta diagnóstica: Riesgo de violencia autodirigida
r/c: Conducta autolesiva, síntomas depresivos		manifestado por: Lesiones abrasivas en antebrazos
	Resultados (NOC)
Código	Etiqueta	Indicadores
1302	Afrontamiento de problemas	[130203] Verbaliza sensación de control [130204] Refiere disminución de estrés [130214] Verbaliza la necesidad de asistencia
1902	Control del riesgo	[190201] Reconoce los factores de riesgo personales [190209] Evita exponerse a las amenazas para la salud
2002	Bienestar personal	[200202] Salud psicológica [200210] Capacidad para expresar emociones
	Intervenciones (NIC)
Código	Etiqueta	Actividades
4354	Manejo de la conducta: autolesión	Retirar los elementos peligrosos del entorno del paciente Comunicar el riesgo de autolesión a otros profesionales de la salud. Identificar el historial previo de conductas de automutilación.
		– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico, biológico y químico).

6486	Manejo ambiental: seguridad	Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
5880	Técnica de relajación	Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad. Identificar a otras personas cuya presencia pueda ayudar al paciente.

 

Diagnóstico enfermero (NANDA I)5
Código: 00146 Etiqueta diagnóstica: Ansiedad
r/c: Conducta autolesiva		manifestado por: Llanto, expresa angustia, expresa miedo intenso, insomnio
	Resultados (NOC)
Código	Etiqueta	Indicadores
1406	Autocontrol de la mutilación	[140601] Se abstiene de acumular medios para autolesionarse [140604] Mantiene el compromiso de no autolesionarse [140606] No se autolesiona [140610] Utiliza la medicación según prescripción
0004	Sueño	[401] Horas de sueño [402] Horas de sueño cumplidas

1205	Autoestima	[120502] Aceptación de las propias limitaciones [120511] Nivel de confianza
	Intervenciones (NIC)
Código	Etiqueta	Actividades
5270	Apoyo emocional	Comentar la experiencia emocional con el paciente. Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
5240	Asesoramiento	Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. Demostrar empatía, calidez y sinceridad. Favorecer la expresión de sentimientos.
6160	Intervención en caso de crisis	Proporcionar un ambiente de apoyo. Proporcionar un refugio seguro. Determinar si el paciente presenta riesgo de seguridad para sí mismo o para otros. Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y de la dinámica de la crisis. Ayudar en la identificación de actuaciones alternativas para resolver la crisis.