AUTORES
- Teresa Romeo Allepuz. Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
- Cristina García-Domínguez. Medicina Interna, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
- Ana Huertas Puyuelo. Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
- María Terrado Pueyo. Neumología, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza (España).
RESUMEN
Hombre de 66 años con antecedentes de insuficiencia mitral moderada, fibrilación auricular paroxística y otros factores de riesgo cardiovascular que consultó por disnea progresiva y febrícula de 48 horas de evolución. Inicialmente fue tratado de forma ambulatoria, pero su pronta evolución a una insuficiencia respiratoria grave hipoxémica obligó a su traslado hospitalario e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se le realizó un estudio ecocardiográfico que evidenció una insuficiencia mitral severa aguda secundaria a rotura de cuerda tendinosa con prolapso del velo posterior. Ante la inestabilidad clínica, se realizó recambio valvular mitral urgente con prótesis mecánica.
Durante el proceso se le extrajeron hemocultivos, así como cultivos del material valvular, los cuales fueron positivos para Streptococcus gallolyticus. En estudios posteriores se identificaron infartos esplénicos de probable origen embólico, así como un pólipo en colon ascendente.
En el postoperatorio presentó un episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y fracaso renal agudo prerrenal, que respondió favorablemente con tratamiento médico. El paciente evolucionó favorablemente con antibioterapia intravenosa y fue dado de alta en buen estado general.
Este caso ilustra una forma grave de endocarditis infecciosa con complicación estructural valvular aguda y resalta la asociación entre S. gallolyticus y patología colónica.
PALABRAS CLAVE
Endocarditis infecciosa; Streptococcus gallolyticus; insuficiencia mitral aguda; rotura de cuerda tendinosa; embolia esplénica.
ABSTRACT
A 66-year-old man with a history of moderate mitral regurgitation, permanent atrial fibrillation, and other cardiovascular risk factors presented with progressive dyspnea and low-grade fever of 48 hours’ duration. He was initially treated on an outpatient basis, but his rapid progression to severe hypoxemic respiratory failure required hospital transfer and admission to the Intensive Care Unit.
An echocardiographic study revealed acute severe mitral regurgitation secondary to rupture of the chordae tendineae with prolapse of the posterior leaflet. Due to clinical instability, urgent mitral valve replacement with a mechanical prosthesis was performed.
During the process, blood cultures as well as cultures of the valvular material were obtained, which were positive for *Streptococcus gallolyticus*. Subsequent studies identified splenic infarctions of probable embolic origin, as well as a polyp in the ascending colon.
In the postoperative period, the patient developed an episode of atrial fibrillation with rapid ventricular response and prerenal acute kidney failure, which responded favorably to medical treatment. The patient showed good clinical progression with intravenous antibiotic therapy and was discharged in good general condition.
This case illustrates a severe form of infective endocarditis with acute structural valvular complication and highlights the association between *S. gallolyticus* and colonic pathology.
KEY WORDS
Infective endocarditis; Streptococcus gallolyticus; acute mitral regurgitation; chordae rupture; splenic embolism.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa constituye una entidad clínica de elevada morbimortalidad, con una incidencia estimada de 3-10 casos por 100.000 habitantes/año¹. Afecta con mayor frecuencia a pacientes con valvulopatía previa, prótesis valvulares o factores predisponentes como enfermedad cardiovascular o procedimientos invasivos¹.
Entre los microorganismos implicados, Streptococcus gallolyticus (antiguamente conocido como S. bovis) presenta un interés particular debido a su asociación bien establecida con neoplasias y lesiones premalignas del colon, descrita en hasta el 25–80% de los casos².
La presentación clínica es variable, desde formas subagudas hasta cuadros fulminantes con insuficiencia cardíaca aguda. Una de las complicaciones más graves es la destrucción valvular con rotura de cuerdas tendinosas, que puede conducir a insuficiencia valvular severa de instauración brusca y requerir tratamiento quirúrgico urgente³.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos, siendo la ecocardiografía fundamental para detectar complicaciones estructurales⁴.
El presente caso resulta relevante por la combinación de varios elementos: evolución rápidamente progresiva, afectación valvular estructural grave con rotura de cuerda, necesidad de cirugía urgente y la identificación concomitante de patología colónica asociada a S. gallolyticus. Su valor radica en resaltar la importancia del diagnóstico precoz y del abordaje multidisciplinar.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 66 años trasladado a otro centro hospitalario para manejo urgente por insuficiencia respiratoria aguda. Entre sus antecedentes destacaban diversos factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia mixta, obesidad, hábito tabáquico previo, etc), síndrome de apnea obstructiva del sueño severo en tratamiento con CPAP, fibrilación auricular paroxística que precisó de cardioversiones eléctricas e insuficiencia mitral moderada en seguimiento por Cardiología.
Consultó inicialmente a su médico de Atención Primaria por disnea progresiva y febrícula de 48 horas de evolución, iniciándose tratamiento antibiótico con cefditoreno. Posteriormente acudió a Urgencias por empeoramiento clínico, presentando en ese momento disnea de mínimos esfuerzos con saturaciones de oxígeno del 60% y mal estado general. En la analítica destacaba una importante elevación de los reactantes de fase agudo, un fracaso renal agudo y un proBNP elevado. La radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares bilaterales. Ante la sospecha de edema agudo de pulmón se inició ventilación mecánica no invasiva y tratamiento diurético intensivo.
Dada la mala evolución respiratoria, con saturaciones <85%, se contactó con la UCI, decidiéndose ingreso en la unidad. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que evidenció un ventrículo izquierdo con función conservada (FEVI 64%), unas aurículas dilatadas y una insuficiencia mitral severa aguda secundaria a rotura de cuerda tendinosa con prolapso del velo posterior. Ante la situación de insuficiencia cardíaca aguda, se contactó con Cirugía Cardiovascular para realización de cirugía emergente de recambio valvular mitral mediante prótesis mecánica.
Durante este proceso, se extrajeron unos hemocultivos que resultaron positivos para Streptococcus gallolyticus pansensible. También se extrajeron muestras de la válvula mitral, con aislamiento de ese mismo microorganismo.
En el postoperatorio presentó episodios de fibrilación auricular rápida que fueron controlados adecuadamente con amiodarona intravenosa y fracaso renal agudo con buena respuesta a sueroterapia. Se identificaron infartos esplénicos en TAC abdominal, sugestivos de origen embólico. Durante el estudio etiológico se realizó colonoscopia, evidenciándose un pólipo en colon ascendente pendiente de resección.
El paciente evolucionó favorablemente, permaneciendo afebril y hemodinámicamente estable, con una prótesis mitral normofuncionante en ecocardiograma al alta.
DISCUSIÓN
El caso descrito representa una forma grave de endocarditis infecciosa caracterizada por evolución rápida hacia insuficiencia cardíaca aguda debido a destrucción valvular. La rotura de cuerdas tendinosas es una complicación poco frecuente pero crítica, asociada a un deterioro hemodinámico brusco que requiere intervención urgente³.
La etiología por Streptococcus gallolyticus resulta especialmente relevante. Este microorganismo se asocia clásicamente a bacteriemia y endocarditis, así como a lesiones colónicas, incluyendo pólipos y carcinoma colorrectal². En este paciente, la detección de un pólipo en colon ascendente refuerza esta relación y justifica la indicación sistemática de colonoscopia en estos casos.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la infección valvular produce destrucción tisular progresiva, lo que puede culminar en rotura de estructuras de soporte como las cuerdas tendinosas. Esto condiciona una insuficiencia mitral aguda, que, a diferencia de la crónica, genera un aumento súbito de presión en la aurícula izquierda y edema pulmonar severo⁵.
El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinar. La indicación de cirugía urgente en este caso estuvo plenamente justificada por la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria, una de las principales indicaciones quirúrgicas en endocarditis⁴.
Las complicaciones embólicas, como los infartos esplénicos observados, son frecuentes y ocurren en aproximadamente el 20–50% de los pacientes con endocarditis izquierda⁶.
Este caso aporta valor clínico al ilustrar la necesidad de sospecha precoz de complicaciones estructurales en pacientes con deterioro rápido, así como la importancia del cribado digestivo en infecciones por S. gallolyticus.
DIAGNÓSTICO FINAL:
Endocarditis infecciosa de válvula mitral nativa por Streptococcus gallolyticus complicada con rotura de cuerda tendinosa, insuficiencia mitral severa aguda e insuficiencia cardíaca.
CONCLUSIONES
- La endocarditis infecciosa puede evolucionar de forma rápidamente progresiva hacia complicaciones estructurales graves como la rotura de cuerdas tendinosas.
- La identificación de insuficiencia cardíaca aguda en este contexto debe motivar una valoración quirúrgica urgente.
- La infección por Streptococcus gallolyticus obliga a realizar estudio digestivo sistemático por su asociación con patología colónica.
- El abordaje multidisciplinar precoz mejora el pronóstico en estos pacientes.
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