AUTORES
- Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
- Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
- Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
- Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de rehabilitación psicosocial Nuestra señora del Pilar de Zaragoza, España.
- Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
- Leire Cerdera Moros. Enfermera Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
RESUMEN
La insuficiencia renal aguda (IRA) se puede definir como un fallo de las funciones renales, que se instaura de forma brusca debido a distintas causas. El fallo de la función renal desencadena la acumulación de sustancias de desecho y alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico.
Esta se asocia a elevadas tasas de morbimortalidad, principalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos, aunque también afecta a un elevado porcentaje de pacientes en otras unidades de hospitalización, suponiendo un importante gasto económico.
Existen diversas herramientas diagnósticas que permiten, no sólo identificar el descenso de la función renal, sino también el tipo de IRA según la causa subyacente: prerrenal, renal o postrenal. Esto resulta importante para poder incluir en el tratamiento medidas individualizadas y dirigidas a la resolución del trastorno etiológico.
La prevención primaria es fundamental y así lo señala la literatura publicada, sin embargo, la incidencia sigue aumentando. Una vez instaurado el cuadro, si bien existe la opción de abordarse mediante tratamiento conservador, que incluye la utilización de fármacos y fluidoterapia, un porcentaje de pacientes va a precisar de algún tipo de terapia sustitutiva renal, entre las que destacan las técnicas continuas de depuración extracorpórea.
PALABRAS CLAVE
Lesión renal aguda, enfermería.
Acute renal failure (ARF) can be defined as a failure of renal functions, which occurs abruptly due to different causes. The failure of renal function produces the accumulation of waste substances and disturbances in the water-electrolyte balance.
ARF is associated with high morbimortality rates, mainly in Intensive Care Units, but it also affects a high percentage of patients in other hospitalization units, entailing an important economic expense.
There are several diagnostic tools that allow, not only to identify the decrease in renal function, but also the type of ARF according to its cause: prerenal, renal or postrenal. This is important in order to be able to include in the treatment individualized measures aimed at resolving the etiological disorder.
Primary prevention is fundamental, and this is pointed out in the published literature; however, the incidence continues to increase. Once the condition is established, although there is the option of conservative treatment, which includes the use of drugs and fluid therapy, a percentage of patients will require some type of renal replacement therapy, including continuous extracorporeal clearance techniques.
Acute kidney injury, nursing.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico multietiológico que se caracteriza por la disminución de la función renal. Esta se instaura de forma rápida, en días u horas, causando la retención de productos de desecho, aumentando con ello los niveles séricos de urea y creatinina; y generando alteraciones en el equilibrio electrolítico y ácido-base1.
En términos de duración, el grupo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), definió los siguientes términos: insuficiencia renal aguda (IRA) como el cuadro que persiste durante una semana o menos; enfermedad renal aguda (ERA) como aquella disminución de la función renal que se prolonga más de una semana, pero menos de 90 días; y por último, enfermedad renal crónica (ERC) cuando las alteraciones perduran pasados esos 90 días2.
DESARROLLO DEL TEMA
FISIOPATOLOGÍA y ETIOLOGÍA:
El sistema urinario precisa de los siguientes elementos para desarrollar correctamente sus funciones: una adecuada perfusión, un parénquima renal íntegro y una vía excretora sin obstrucciones. En función de cuál de estos elementos se encuentre alterado se distinguen tres tipos de IRA1.
Cuando el fracaso renal se da como consecuencia de una disminución de la perfusión, el cuadro se denomina IRA prerrenal. La perfusión, a su vez, puede ser insuficiente por varias razones, que incluyen las pérdidas de volumen circulante (hemorragias, vómitos, diarreas, deshidratación), la redistribución del volumen a terceros espacios, la disminución del gasto cardiaco, la vasodilatación periférica, o bien, la vasoconstricción renal3.
En cambio, si la IRA es secundaria a la afectación de alguna de las estructuras que integran el parénquima renal (glomérulos, vasos, túbulos e intersticio renales) se conoce como IRA renal o parenquimatosa. Entre las causas que pueden conducir al desarrollo de este cuadro se encuentran las siguientes: glomerulonefritis, trombosis o embolia de los vasos, daño en los túbulos renales a consecuencia de la perfusión insuficiente, nefrotóxicos, etc. Hay que destacar la necrosis tubular aguda como principal causa de IRA3.
Por último, se habla de IRA posrenal u obstructiva cuando el fallo renal es consecuencia de la obstrucción de las vías excretoras. Esto puede darse en el contexto de neoplasias, hiperplasia benigna de próstata, litiasis e infecciones del sistema urinario, por ejemplo3.
CLASIFICACIÓN:
Además de en función de su etiología (prerrenal, renal y postrenal), existen también varias clasificaciones elaboradas con el objetivo de establecer el diagnóstico del cuadro.
Una de estas clasificaciones es la denominada clasificación RIFLE, creada en 2002. RIFLE es el acrónimo que responde a los 5 estadios que la clasificación propone en función del filtrado renal y el aumento de la creatinina sérica: ”risk” (riesgo), “injury” (lesión), “failure” (fallo), “loss” (pérdida prolongada) y “end” (pérdida irreversible); estos dos últimos hacen referencia al pronóstico.
La clasificación de Acute Kidney Injury Network (AKIN), creada en 2007, por su parte, propone tres estadios (I, II y III) tomando como valores de referencia la creatinina sérica y la diuresis, y obviando la disminución del filtrado como criterio4.
Por último mencionar la clasificación creada en 2012 por Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Esta es la más utilizada y, de la misma forma que la anterior, establece 3 estadios y además, recomienda determinar el tipo de IRA y su etiología5.
EPIDEMIOLOGÍA:
Los datos epidemiológicos anteriores a la década de los noventa son muy escasos. A partir de este momento se ha observado un aumento progresivo de la incidencia, estimándose que entre el 2 y el 18% de pacientes hospitalizados se ven afectados. El porcentaje incrementa en pacientes que se encuentran en Unidades de Cuidados Intensivos, donde se registran las cifras más elevadas de incidencia, de hasta el 70%6.
La incidencia de IRA es mayor en pacientes varones que en mujeres y aumenta con la edad para ambos sexos. Aunque los datos de los que se dispone en referencia a la población infantil no son uniformes, variando en función del estudio, es conocido que la incidencia pediátrica es menor que la incidencia en población adulta7.
En cuanto a la mortalidad, a pesar de estar disminuyendo6, las tasas persisten elevadas, variando entre el 15 y el 50% de los pacientes afectados y alcanzando también las cifras más elevadas en las Unidades de Cuidados Intensivos5.
En referencia a los factores de riesgo para el desarrollo de IRA, cabe resaltar que muchos de ellos son comunes a los asociados a la enfermedad renal crónica (ERC): hipertensión, diabetes, edad avanzada, factores genéticos, etc. De igual forma, los pacientes que han desarrollado IRA, presentan un mayor riesgo de desarrollar ERC2.
CLÍNICA:
La clínica está conformada por la clínica propia del trastorno etiológico y la derivada en sí de la disminución de la función renal. En el primer grupo, por lo tanto, se pueden encontrar manifestaciones muy diversas.
Por otro lado, entre aquellas que se desarrollan como consecuencia del fracaso de la función renal se encuentran manifestaciones derivadas de la retención de la urea (náuseas, falta de apetito, vómitos, deterioro cognitivo); manifestaciones de la retención hídrica (edemas, edemas pulmonares, insuficiencia cardiaca); u otras secundarias a las alteraciones del equilibrio electrolítico (hipernatremia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hiperfosforemia3.
DIAGNÓSTICO:
Existen distintas herramientas diagnósticas que resultan de utilidad. La exploración física permite detectar la sintomatología desarrollada en el apartado anterior. Esta, junto con la anamnesis, constituye el primer escalón para el establecimiento del diagnóstico5.
Del mismo modo, el análisis de muestras de orina y muestras sanguíneas resulta fundamental5. Este último permite determinar parámetros que orientan hacia el diagnóstico. Entre ellos cabe destacar urea y creatinina séricas, cistatina C, tasa de filtrado glomerular y alteraciones de los niveles fisiológicos de electrolitos6.
Las técnicas de diagnóstico por imagen, entre las que destaca la ecografía abdominal, pueden emplearse también como herramienta diagnóstica5.
PREVENCIÓN
Debido a la elevada incidencia y la alta morbimortalidad asociada, resulta fundamental hacer especial hincapié en la prevención primaria; más aún, cuando la mayoría de los casos de IRA desarrollada en el ámbito hospitalario se tratan de cuadros evitables8.
La adecuada hidratación y reposición de líquidos, la toma de medidas de precaución en la administración de fármacos nefrotóxicos, el mantenimiento de cifras de presión arterial adecuadas o el control de los niveles de glucemia son algunos ejemplos de medidas de prevención primaria8.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRA va a variar en función de la gravedad del cuadro y aunque en determinados casos resulta suficiente un tratamiento de tipo médico conservador, en otros es necesario recurrir a terapias de reemplazo renal9.
Tratamiento conservador:
El tratamiento de la IRA debe comprender medidas que vayan dirigidas a la resolución del trastorno etiológico, un ejemplo sería la expansión del volumen en pacientes hipovolémicos9.
En cuanto al uso de diuréticos, estos pueden estar indicados en determinados casos, siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permita y bajo una estrecha monitorización, para la corrección de la sobrecarga de líquidos7,9.
La dopamina es uno de los fármacos que, junto con los diuréticos, se han empleado como parte del tratamiento conservador de la IRA; sin embargo, la evidencia científica más reciente la señala como ineficaz para ese fin. En su lugar, el Fenoldopam, un agonista dopaminérgico, tiene un efecto vasodilatador más potente, pudiendo emplearse como fármaco renoprotector7.
La utilización de vasopresores, siendo el de elección la noradrenalina, estaría indicada en pacientes que presenten hipotensión arterial o vasodilatación sistémica para evitar la progresión del daño renal7.
Tratamiento sustitutivo renal:
Las indicaciones para el inicio de tratamiento sustitutivo renal incluyen oliguria que no responde al tratamiento farmacológico, sobrecarga hídrica que comprometa la función respiratoria, alteraciones electrolíticas severas, azoemia, complicaciones derivadas de la acumulación de urea o IRA secundaria a sustancias nefrotóxicas dializables5,7.
Existen varias modalidades de terapia sustitutiva renal entre las que optar. Las más utilizadas son las técnicas continuas de depuración extracorpóreas (TCDE): hemofiltración venovenosa contínua, hemodiálisis venovenosa continua, hemodiafiltración venovenosa contínua y ultrafiltración lenta continua.
En estas, mediante un acceso venoso, se extrae la sangre del paciente, que será transportada a través de un circuito extracorpóreo hasta un filtro compuesto por membranas semipermeables. A través de difusión, convección o ambas (en función de la modalidad) se consigue la depuración extracorpórea de la sangre, que tras su paso por el filtro, será devuelta al paciente. La principal característica es que estas terapias se reciben de forma continuada, durante las 24 horas del día, lo que les permite ser mejor toleradas a nivel hemodinámico que otras modalidades de terapia sustitutiva renal, como es el caso de la hemodiálisis intermitente; justificando de alguna manera su mayor uso en pacientes críticos7.
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