Caso clínico: plan de cuidados en atención extrahospitalaria de ictus isquémico en unidad de soporte vital avanzado

2 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Carlos Agulló Elena. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Cristina Santos Marco. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
  3. Beatriz Ventura Laborda. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
  4. Beatriz Franco Escura. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  5. Silvia Navarro Rero. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. Zaragoza. España.
  6. Raquel Calavia Calvo. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La atención al paciente con ictus isquémico implica una respuesta médica urgente para restablecer el flujo sanguíneo al cerebro. La rápida actuación de enfermería para controlar signos vitales, prevenir complicaciones, y facilitar la rehabilitación y el apoyo emocional a largo plazo no debe de ser impedimento para ejecutar un plan de cuidados estandarizado con diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados antes de la trasferencia del paciente a un hospital.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, código ictus, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The care of a patient with ischemic stroke requires an urgent medical response to restore blood flow to the brain. The prompt nursing intervention to monitor vital signs, prevent complications, and facilitate long-term rehabilitation and emotional support should not be an obstacle to implementing a standardized care plan with nursing diagnoses, interventions, and outcomes before the patient is transferred to a hospital.

KEY WORDS

Ischemic stroke, stroke code, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El ictus1 fue la tercera causa de muerte en España en varones y la segunda en mujeres.

El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular o ACV, es un trastorno cerebrovascular que se caracteriza por una interrupción súbita en el suministro de sangre al cerebro. Esto puede ocurrir debido a la obstrucción de una arteria cerebral (ictus isquémico) o a la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro (ictus hemorrágico). En ambos casos, la interrupción del flujo sanguíneo lleva a una disminución de la oxigenación y nutrientes en el tejido cerebral, lo que puede provocar daño cerebral agudo. Los síntomas del ictus pueden variar según la ubicación y la magnitud del daño cerebral e incluyen debilidad, pérdida de la sensibilidad, dificultades del habla, alteraciones visuales y trastornos del equilibrio. La atención inmediata es crucial para minimizar el daño cerebral y mejorar las posibilidades de recuperación. El tratamiento puede incluir la administración de medicamentos que disuelven coágulos sanguíneos (en el caso del ictus isquémico), cirugía para aliviar la presión intracraneal (en el caso del ictus hemorrágico) y terapia de rehabilitación para recuperar funciones perdidas.

El código ictus2 es una herramienta fundamental del tratamiento de emergencia en España. El objetivo principal del Código Ictus es reducir al máximo el tiempo entre el inicio de los síntomas del ictus y la administración del tratamiento médico necesario.

Que la actuación médica y de enfermería deba de hacerse de manera rápida y donde uno de los objetivos principales es reducir el tiempo de traslado, no es impedimento para no diagnosticar todas las necesidades del paciente que está sufriendo un accidente cerebrovascular agudo y ejecutar un plan de cuidados estandarizado en todas las unidades de Soporte Vital Avanzado

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Activan desde Centro Coordinador de Urgencias a unidad de Soporte Vital Avanzado por llamada de alertante que dice que su mujer ha dejado de hablar de manera repentina y se ha caído al suelo. Se registra hora de activación.

La unidad de SVA tarda 7 minutos en llegar al domicilio de la paciente. El caso es una mujer de 61 años que presenta:

Hemiparesia derecha.

Afasia de expresión.

Disartria.

Apraxia.

Ataxia.

Según refiere su marido, el comienzo de los síntomas ha sido dos o tres minutos antes de realizar la llamada al 112 ya que ambos estaban hablando en el salón de su casa.

El personal de enfermería realiza las siguientes actuaciones:

monitorización de signos vitales

  • TA: 147/85 mmHg.
  • FC: 86x.
  • Saturación 97% basal.
  • Glucemia capilar 23 mg/dl.
  • Eupneica.
  • Temperatura de 36,8 ºC.

 

Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Canalización de vía venosa periférica 20 G en antebrazo izquierdo.

Sondaje vesical con sonda tipo Foley de 2 luces.

La paciente tiene las pupilas isocóricas.

Desviación ligera de comisura labial derecha.

La paciente se encuentra hemodinámicamente estable. El personal médico diagnostica un Ictus isquémico y activa el Código Ictus.

Se traslada en ambulancia al hospital de tercer nivel para su tratamiento que se encuentra a 110 kilómetros de distancia del lugar de asistencia.

 

PLAN DE CUIDADOS VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON3-7

Tras estabilización de la paciente, activación del código Ictus, durante el traslado al Hospital de referencia se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon.

Patrón de Percepción y Manejo de la Salud: Alterado:

Se evalúa percepción de la paciente sobre su salud y la comprensión de su diagnóstico de ictus siendo difícil su adecuada valoración por la afasia y disartria que presenta.

Antecedente de HTA controlada por su médico de atención primaria.

No fumadora.

No hábitos tóxicos.

Patrón Nutricional y Metabólico: Alterado:

Disfagia.

Dieta absoluta desde el comienzo de la atención.

Patrón de Eliminación: Alterado:

Presenta incontinencia urinaria.

Patrón de Actividad y Ejercicio: Alterado:

Presenta apraxia y ataxia.

Patrón de Sueño y Descanso: No alterado:

Su acompañante nos informa que no tiene dificultad para conciliar el sueño.

Patrón de Autopercepción y Autoconcepto: No valorable:

Patrón que no valoramos por la afasia de expresión de la paciente.

Patrón de Relaciones y Roles: No alterado:

Vive con su marido y sus dos hijos con buena relación familiar.

Patrón Sexual y Reproductivo: No alterado.

Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés: Alterado:

La paciente asiente con la cabeza ante la pregunta sobre su estado de ansiedad.

Presenta temor ante su diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

1. Deterioro de la movilidad física relacionado con la debilidad y la alteración neuromuscular (NANDA-I: 00083).

2. Riesgo de aspiración relacionado con disfagia (NANDA-I: 00029).

3. Riesgo de caídas relacionado con debilidad muscular y equilibrio alterado (NANDA-I: 00155).

4. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con afasia o disartria (NANDA-I: 00046).

5. Riesgo de úlceras por presión relacionado con inmovilidad (NANDA-I: 00010).

6. Dolor agudo relacionado con el accidente cerebrovascular y la inmovilidad (NANDA-I: 00132).

 

Intervenciones de enfermería con códigos NIC:

1. Movilización del paciente (NIC 0010):

• Ayudar al paciente a cambiar de posición y realizar ejercicios de movilidad para prevenir la inmovilidad prolongada.

• Proporcionar asistencia con la movilización, como la transferencia de la cama de su domicilio a la camilla de la ambulancia.

2. Evaluación de la deglución (NIC 4370):

• Evaluar la deglución del paciente y, si es necesario, modificar la consistencia de los alimentos para prevenir la aspiración.

3. Prevención de caídas (NIC 6480):

• Mantener las barandillas de la camilla elevadas y utilizar dispositivos de ayuda para la movilización.

• Supervisar al paciente durante la movilización y proporcionar apoyo.

4. Comunicación asistida (NIC 1550):

• Utilizar técnicas de comunicación no verbal y sistemas de comunicación alternativa si el paciente presenta afasia o disartria.

5. Prevención de úlceras por presión (NIC 3500):

• Cambiar la posición del paciente regularmente para aliviar la presión en las áreas de riesgo.

• Utilizar colchones y dispositivos de alivio de presión según sea necesario.

6. Control del dolor (NIC 1400):

• Administrar analgésicos según lo prescrito para controlar el dolor asociado con el ictus y la inmovilidad.

 

Resultados de enfermería NOC:

1. Mejora de la movilidad (NOC 1105): El paciente demuestra una mejora en la movilidad física con la realización de ejercicios y movilización regular.

2. Prevención de aspiración (NOC 2008): El paciente no experimenta episodios de aspiración de alimentos o líquidos.

3. Prevención de caídas (NOC 1552): El paciente no sufre caídas durante su estancia en atención extrahospitalaria.

4. Comunicación efectiva (NOC 1801): El paciente utiliza métodos de comunicación asistida para expresar sus necesidades y comprender la información.

5. Prevención de úlceras por presión (NOC 1108): El paciente no desarrolla úlceras por presión durante su atención extrahospitalaria.

6. Alivio del dolor (NOC 1405): El paciente experimenta alivio del dolor asociado con el ictus y la inmovilidad.

 

CONCLUSIONES

La rapidez en la atención extrahospitalaria por parte de una unidad de soporte vital avanzado es esencial. La estandarización de un plan de cuidados de enfermería en la atención del código Ictus extrahospitalario proporciona una actuación sistematizada necesaria para realizar una transferencia correcta al equipo de enfermería del hospital de referencia

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tejada Meza H, Saldaña Inda I, Serrano Ponz M, Ara JR, Marta Moreno J. Impacto en los tiempos puerta-aguja de un conjunto de medidas para optimizar la atención hospitalaria del código ictus. Neurologia [Internet]. 2023;38(3):141–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485320302735
  2. Muñío Iranzo ML, Marta Enguita J, Marta Moreno J, Gasch Gallén Á, Sampériz Murillo M. Casuística de códigos ictus atendidos por 061 ARAGÓN en el período 2010-2016. Factores que influyen en los tiempos de respuesta y de acceso a la fibrinólisis. Rev Neurol [Internet]. 2019 69(10):409. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/86470
  3. Evaluación de los resultados tras la implantación del programa de Código Ictus autonómico en el servicio de Radiodiagnóstico de un hospital periférico – Repositorio Institucional de Documentos [Internet]. Universidad de Zaragoza. 2019. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/111032
  4. Genesis. Atención urgente y rehabilitación precoz ante un Accidente Cerebrovascular. 2017; Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/atencion-urgente-rehabilitacion-precoz-accidente-cerebrovascular/
  5. Chozas JMV. Listado de Diagnósticos NANDA. Actualizado 2021-2023 [Internet]. Enfermería Actual. 2020. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  6. Chozas JMV. Listado de criterios NOC (CRE)- Dominios NOC [Internet]. Enfermería Actual. 2022. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
  7. Chozas JMV. Listado de Intervenciones NIC – NIC en Enfermería [Internet]. Enfermería Actual. 2022. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/

 

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