Insuficiencia renal crónica y trasplante renal. Artículo monográfico.

3 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Antonio García Ruiz. Enfermero, Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
  3. Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Daniel Marro Hernández. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia renal crónica es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal durante más de tres meses. Esta patología puede tener diferentes orígenes siendo los más comunes la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades vasculares renales. En las fases iniciales de esta enfermedad el tratamiento se centra en solucionar el origen de esta alteración o en eliminar o frenar los factores contribuyentes al avance de la enfermedad. A medida que avanza la enfermedad se debe tratar con diálisis, hemodiálisis o diálisis peritoneal; y, si se cumplen unos requisitos, el trasplante renal.

El trasplante renal es la solución de elección en pacientes con la enfermedad en fases avanzadas o en tratamiento con diálisis ya que mejora la calidad de vida y es más eficiente y duradera. Este tratamiento también presenta complicaciones debitas al tratamiento inmunosupresión que debe llevar el paciente para evitar el rechazo del injerto. El rechazo de riñón trasplantado es una situación que hay que tener en cuenta que puede ocurrir a pesar de los estudios de compatibilidad previos a la cirugía.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal crónica, trasplante renal y diálisis.

 

ABSTRACT

Chronic kidney disease is the progressive loss of the renal capacity during more than three months. This pathology happens due to different causes. The most common ones are type two diabetes mellitus and vascular renal disease. At the beginning of the chronic kidney disease, the aim of the treatment is to control or resolve the initial symptoms or resolve the factors that contribute to the development of the chronic kidney disease. As the disease progresses, the treatment will change accordingly, first starting with dialysis, haemodialysis or dialysis peritoneal and afterwards ending with kidney transplant, if the patient fills the requirements for surgery.

Kidney transplant is the better solution for chronic kidney disease patients in the acute phase, once is the more efficient and better option, improving the patient’s quality of life quality. Nevertheless, as with all the treatment, there are complications associated with it such as organ rejection, despite compatibility studies done a priori of the surgery.

 

KEY WORDS

Chronic kidney disease, kidney transplant and dialysis.

 

INTRODUCCIÓN1,2,3

La insuficiencia renal crónica es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal establecida en más de tres meses. Se caracteriza por una lesión renal, que puede ser:

  • Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas histológicas o de imagen.
  • Funcional: cuando existe alteración en:
    • Eliminación de los productos de desecho del metabolismo nitrogenado, por ejemplo, creatinina, urea, ácido úrico, etc.
    • Regulación del equilibrio hidroeléctrico, que origina alteraciones del volumen plasmático, la natremia, los niveles de potasio, calcio, fósforo y magnesio.
    • Regulación del equilibrio ácido-base: se produce normalmente acidosis con aumento del anión gap.
    • La función hormonal ya que el riñón interviene en la formación de eritropoyetina, la activación de la vitamina D, activación y transmisión de señales SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona), la conversión periférica de T4 en T3 y la degradación de insulina y cortisol.
    • Otras alteraciones como la pérdida de proteínas y alteraciones en el sedimento urinario.

Etiología de la enfermedad renal crónica 4:

La frecuencia de los procesos causantes presenta notables diferencias geográficas y cronológicas. No obstante, existe un acuerdo general en que la nefropatía diabética de la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades vasculares renales constituyen hoy en día las causas más frecuentes de la IRC.

Los cambios en el perfil etiológico de la IRC se inscriben en un contexto mundial de incremento de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y envejecimiento de la población en los países desarrollados. Pero también, en los países subdesarrollados, se asiste a un crecimiento epidémico de la obesidad y de las insuficiencias renales a nefropatías diabéticas y causas vasculares.

Tratamiento 1,2:

En los inicio de la insuficiencia renal crónica, el tratamiento va enfocado a evitar la progresión de la enfermedad, mediante el tratamiento de la enfermedad de base y de los mecanismos patógenos implicados en la progresión; para ello, se lleva a cabo un tratamiento dietético, con suplementos alimenticios, y diuréticos. Según va avanzando el fallo renal, adquiere más importancia el manejo de diversas complicaciones que van apareciendo (osteodistrofía renal, anemia, etc.) y, finalmente, la preparación del tratamiento dialítico.

Hemodiálisis:

El paciente se somete a hemodiálisis cuando el filtrado glomerular (FG) es menor del 10%; y en el caso de diabéticos, cuando FG <15%.

La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semipermeable, llamada filtro o dializador. Ésta permite el intercambio por difusión simple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no las proteínas o las células sanguíneas (cuyo elevado peso molecular impide que se filtren).

De la sangre al líquido de hemodiálisis pasarían sustancias para eliminar como creatinina, urea, potasio, fósforo… En cambio, el bicarbonato y el calcio, entre otros, pasan desde el líquido de hemodiálisis hacia la sangre.

La hemodiálisis se lleva a cabo a través de fístulas arteriovenosas en los MMSS o por catéter tunelizado. Este tratamiento suele realizarse tres veces a la semana, según las condiciones específicas del paciente.

Diálisis peritoneal:

La diálisis peritoneal retira el desecho y el líquido excedente a través de los vasos sanguíneos que cubren las paredes del abdomen, cubiertos por el peritoneo. Implica la colocación de un catéter en la cavidad abdominal y llenarla de líquido limpiador. Esta solución saca el desecho y el líquido excedente, pasando por sus vasos sanguíneos, a través del peritoneo, hasta la solución. Después se drena la solución y el desecho.

 

TRASPLANTE RENAL:

El trasplante renal 5,6 es la mejor opción terapéutica para el tratamiento del paciente con insuficiencia renal crónica en fase terminal o en tratamiento con diálisis, ya que mejora su calidad de vida, tiene menor coste y mayor duración.

En la evaluación del candidato a trasplante6,7 se debe facilitar información sobre los riesgos y beneficios para permitirle decidir trasplantarse o no. Los pacientes indicados para trasplante son todos aquellos con insuficiencia renal crónica que no presentan complicaciones o patologías graves asociadas que condicionan su supervivencia a corto plazo y tenga juicio suficiente para entender y asumir la terapéutica. No se suelen incluir pacientes en la lista de espera para el trasplante en caso de que su expectativa de vida sea menor de dos años, cuando tienen antecedentes recientes de neoplasia, infección activa, patología psíquica grave o drogodependencia.

En el momento que se dispone de un donante, el laboratorio de histocompatibilidad7 estudia los antígenos HLA, A, B y DR y se hace una búsqueda en la lista de espera de los posibles receptores, de acuerdo con la compatibilidad HLA. Se realizan las pruebas cruzadas con los receptores más idóneos, según el matching HLA. Entre los pacientes que den la prueba cruzada negativa, se seleccionan los candidatos para ser trasplantados según los criterios de prioridad clínica establecidos.

Terapéutica inmunosupresora 1,6:

La combinación de corticoides y azatioprina (inmunosupresión convencional) fue, durante muchos años, el único tratamiento para trasplante renal. Al incorporar la ciclosporina (CsA) se incrementó la tasa de supervivencia del injerto renal al año, pasando de un 65% hasta un 90% con CsA.

El tratamiento de inducción se refiere a la administración de inmunosupresores al inicio del trasplante y durante un breve período de tiempo para controlar la respuesta inmune inicial frente al injerto.

Complicaciones 6,7:

Cuando la inmunosupresión basal fracasa aparece el rechazo agudo. Para tratarlo se deben administrar fármacos cuya acción se dirige contra las células T activadas en el caso de que se trate de un rechazo celular; o contra las células B con eliminación de anticuerpos, si se trata de un rechazo humoral.

Otra posible complicación del trasplante es la disfunción crónica del injerto que consiste en un descenso lento y progresivo del filtrado glomerular del riñón implantado. Es una forma particular de insuficiencia renal crónica. Las causas más comunes de la disfunción crónica del injerto son la estenosis de la arteria renal del injerto, estenosis ureteral, rechazo agudo tardío, glomerulonefritis recurrente o de novo entre otros.

 

CONCLUSIONES

Los resultados del trasplante renal han mejorado notablemente pero queda por establecer la estrategia inmunosupresora idónea que prolongue las tasas de supervivencia del injerto. La individualización de la inmunosupresión, el manejo del calciferol, la prevención de complicaciones infecciosas y tumorales, así como el adecuado tratamiento de las complicaciones metabólicas, sin duda contribuirán a este objetivo. En el futuro, lograr la tolerancia inmunológica podría contribuir a mejorar las tasas de supervivencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernando AL. Nefrología clínica. 3ª ed. España: Editorial médica panamericana S.A.; 2008.
  2. XVII Congreso de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Barcelona 1992.
  3. Bucalo ML, Rincón BA, Tejedor JA, Vega MA, Yuste LC. Manual CTO de Medicina y Cirugía, Nefrología. 8ª ed. España: CTO Editorial; 2011.
  4. Otero GA, De Franco A, Ganoso P, García F. Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España: Resultados del estudio EPIRCE. Nefrología 2010; 30(1): 78-86.
  5. Barry JM., Conlin MJ. Medline Plus [homepage on the Internet]. Estados Unidos; [citado 16 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003005.htm
  6. Andreu PL, Force SE. La Enfermería y el trasplante de órganos. Médica Panamericana, S.A. 2004.
  7. Grinyó B JM., Alonso HA, Amenábar J.J. y otros. Complicaciones crónicas del trasplante renal. Sociedad Española de Nefrología (Guías S.E.N).

 

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