Plan de cuidados de enfermería para un traumatismo craneoencefálico moderado en un joven de 16 años

AUTORES

1. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza). España.
2. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza). España.
3. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza). España.
4. Ana Pilar Huertas Harguindey. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Paula Refusta Ainaga. Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Ernest Lluch Martín (Calatayud, Zaragoza). España.
6. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca). España.

RESUMEN

Paciente hombre de 16 años que sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado tras un golpe en la cabeza durante un partido de fútbol. Presenta cefalea, confusión leve y náuseas. El plan de cuidados se centra en la monitorización neurológica, el manejo de síntomas y la prevención de complicaciones, siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, TCE moderado, adolescente, fútbol, cuidados de enfermería, Virginia Henderson.

ABSTRACT

A 16-year-old male patient suffered a moderate traumatic brain injury (TBI) after a blow to the head during a soccer match. He presents with headache, mild confusion, and nausea. The care plan focuses on neurological monitoring, symptom management, and complication prevention, following Virginia Henderson’s model.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, moderate TBI, adolescent, soccer, nursing care, Virginia Henderson.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado en adolescentes requiere un enfoque integral que priorice la estabilización neurológica, el manejo de síntomas y la prevención de complicaciones. Este plan de cuidados, basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson¹, aborda las necesidades físicas y emocionales del paciente para garantizar una recuperación óptima.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 16 años que sufrió un golpe en la cabeza durante un partido de fútbol. Presenta cefalea intensa, confusión leve, náuseas y amnesia del evento. Tras evaluación en urgencias, se diagnostica TCE moderado. Requiere observación hospitalaria para monitorización neurológica y manejo de síntomas.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.
   • Valoración: Sin dificultades respiratorias.
   • Intervención: Monitorizar frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
2. Comer y beber adecuadamente.
   • Valoración: Náuseas leves y tolerancia oral reducida.
   • Intervención: Ofrecer líquidos claros y dieta blanda. Administrar antieméticos si es necesario.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
   • Valoración: Función renal y digestiva normal.
   • Intervención: Monitorizar diuresis y función intestinal.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
   • Valoración: Leve mareo al moverse.
   • Intervención: Asistir en la movilización y evitar cambios bruscos de posición.
5. Dormir y descansar.
   • Valoración: Alteración del sueño por cefalea.
   • Intervención: Crear un entorno tranquilo y administrar analgesia para el dolor.
6. Vestirse y desvestirse.
   • Valoración: Autónomo, pero con precaución por mareos.
   • Intervención: Supervisar y asistir si es necesario.
7. Mantener la temperatura corporal.
   • Valoración: Sin fiebre.
   • Intervención: Monitorizar temperatura corporal regularmente.
8. Mantener la higiene corporal.
   • Valoración: Autónomo, pero requiere supervisión.
   • Intervención: Asistir en la higiene si es necesario.
9. Evitar peligros ambientales.
   • Valoración: Riesgo de caídas por mareos.
   • Intervención: Implementar medidas de seguridad (barandillas, acompañamiento).
10. Comunicarse con los demás.
    • Valoración: Confusión leve, pero orientado.
    • Intervención: Facilitar comunicación clara y ofrecer apoyo emocional.
11. Actuar según la propia fe.
    • Valoración: Sin necesidades espirituales específicas.
    • Intervención: Respetar sus creencias y ofrecer apoyo si lo solicita.
12. Trabajar con sentido de realización.
    • Valoración: Limitado por su condición.
    • Intervención: Fomentar actividades adaptadas a sus capacidades.
13. Participar en actividades recreativas.
    • Valoración: Interés en el reposo.
    • Intervención: Proporcionar materiales de entretenimiento (libros, música).
14. Aprender y satisfacer la curiosidad.
    • Valoración: Dispuesto a aprender sobre su recuperación.
    • Intervención: Educar sobre el TCE y su manejo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Una vez organizadas y evaluadas las necesidades del paciente, procedemos a realizar el diagnóstico de enfermería empleando la taxonomía NANDA. En este proceso, identificamos los siguientes diagnósticos de enfermería como prioritarios^2-4.

1. NANDA 00201- Riesgo de deterioro de la perfusión tisular cerebral relacionado con el TCE.
   • Objetivos: Mantener una perfusión cerebral adecuada y prevenir complicaciones neurológicas.
   • Intervenciones:
     • Monitorización neurológica continua (escala de Glasgow, pupilas, nivel de conciencia).
     • Reposo en cama con cabecera elevada a 30°.
     • Evitar maniobras que aumenten la presión intracraneal (tos, esfuerzo).
2. NANDA 00132- Dolor agudo relacionado con la cefalea postraumática.
   • Objetivos: Reducir el dolor a un nivel tolerable.
   • Intervenciones:
     • Administrar analgesia según prescripción médica (paracetamol o ibuprofeno).
     • Aplicar frío local en la zona afectada.
     • Educar al paciente sobre la importancia de reportar cambios en el dolor.
3. NANDA 00146- Ansiedad relacionada con la incertidumbre del pronóstico.
   • Objetivos: Reducir la ansiedad y fomentar el bienestar emocional.
   • Intervenciones:
     • Escucha activa y apoyo emocional.
     • Educar al paciente y su familia sobre el TCE y su evolución esperada.
     • Derivar a servicios de apoyo psicológico si es necesario.

CONCLUSIONES

El manejo de un TCE moderado en adolescentes requiere vigilancia estrecha, manejo sintomático y apoyo emocional. Este plan de cuidados, basado en Virginia Henderson, garantiza una atención integral y personalizada, priorizando la recuperación neurológica y el bienestar del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ruiz Fernández MD. El modelo de Virginia Henderson. En: Torres Navarro MM, Fernández Sola C, Ruiz Arrés Eulalia, editores. Fundamentos de enfermería (I). Bases teóricas y metodológicas. Almería: Edual; 2020. p. 67-76
2. Kamitsuru S, Herdman H. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 11th ed. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6th ed. Barecelona: Elsevier; 2018.
4. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th ed. Barcelona: Elsevier; 2018.