AUTORES
- María Pilar Molinedo Quílez. Enfermera en Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Marta Molinedo Quílez. Médico Adjunta de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Ana Martínez González. F.E.A. Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Javier Moreno Diaz. Director Médico. Hospital Nuestra Señora de Gracia y Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Jesus Letosa Gaudo. F.E.A. Medicina de Familia. Centro de Salud Albarracín. Teruel.
- Nuria Alegre Villaroya. F.E.A. Medicina de Familia. Centro de salud Monreal del Campo. Teruel.
RESUMEN
Introducción: La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para satisfacer las demandas del organismo. La IR es un síndrome multicausal, que afecta a cualquier estructura del sistema respiratorio.
Objetivo: Conocer y describir las características clínicas, métodos diagnósticos y tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica de artículos encontrados en distintas bases de datos. Se revisaron los artículos que contenían las palabras clave seleccionadas al comienzo del estudio, y de todos ellos, se incluyeron los que cumplían los requisitos de inclusión establecidos.
Resultados: La insuficiencia respiratoria puede presentar manifestaciones variadas, dependientes de la enfermedad causal que la produce, de la hipercapnia y de la hipoxemia. En la inspección y el examen físico pueden aparecer los distintos signos y síntomas: disnea de intensidad variable; taquipnea; tos con expectoración; broncoespasmo; tiraje; cianosis; fiebre; poliuria; hipertensión pulmonar; hipertensión arterial; alteración de la conciencia.
Conclusiones: Algunas enfermedades respiratorias se deben a una ventilación inadecuada. Otras se deben a alteraciones de la difusión a través de la membrana pulmonar o a un transporte sanguíneo de gases anormales entre los pulmones y los tejidos.
Con frecuencia el tratamiento de estas enfermedades es completamente diferente, de modo que ya no es satisfactorio simplemente hacer un diagnóstico de “insuficiencia respiratoria”.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia respiratoria, hipoxemia, hipercapnia, diagnóstico insuficiencia respiratoria, tratamiento insuficiencia respiratoria.
ABSTRACT
Introduction: Respiratory failure is the inability of the respiratory system to maintain adequate arterial levels of O2 and CO2 to meet the demands of the body. Respiratory failure is a multi-causal syndrome, affecting any structure of the respiratory system.
Objective: To know and describe the clinical features, diagnostic methods and treatment of respiratory failure.
Methods: A literature review of articles found in different databases was carried out. The articles containing the key words selected at the beginning of the study were reviewed, and of all of them, those that met the established inclusion requirements.
Results: Respiratory failure may present with a variety of manifestations, depending on the causative disease, hypercapnia and hypoxaemia. On inspection and physical examination, the following signs and symptoms may appear: dyspnoea of varying intensity; tachypnoea; cough with expectoration; bronchospasm; tugging; cyanosis; fever; polyuria; pulmonary hypertension; arterial hypertension; altered consciousness.
Conclusions: Some respiratory diseases are due to inadequate ventilation. Others are due to impaired diffusion across the lung membrane or abnormal blood gas transport between the lungs and tissues. Often the treatment of these diseases is completely different, so that it is no longer satisfactory to simply make a diagnosis of «respiratory failure».
KEY WORDS
Respiratory failure, hypoxaemia; hypercapnia, diagnosis respiratory failure, treatment respiratory failure.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia respiratoria (IR) es la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para satisfacer las demandas del organismo. No es considerada una enfermedad, sino consecuencia de una disfunción respiratoria grave provocada por una gran variedad de situaciones1.
En este estado los valores en sangre arterial de la presión parcial de O2 (PaO2) se sitúan por debajo de 60 mm Hg, y/o los de la presión parcial de CO2 (PaCO2) son iguales o superiores a 50 mm Hg1.
En función de estas alteraciones gasométricas pueden establecerse dos categorías: insuficiencia respiratoria hipercápnica o global (presión parcial de CO2 superior a 50mmHg) denominada también insuficiencia ventilatoria; y la insuficiencia respiratoria hipoxémica o parcial (presión parcial de oxígeno inferior a 60 mmHg) que implica siempre la existencia de un parénquima pulmonar patológico2.
Y según la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condición previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas básicas:
- Insuficiencia respiratoria aguda: Se trata de una insuficiencia de instalación rápida en un pulmón previamente sano, por lo que las reservas funcionales del órgano están intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalación, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptación y compensación.
- Insuficiencia respiratoria crónica: En esta condición, la enfermedad causal produce una pérdida paulatina de la función respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptación. Con éstos se establece una nueva «normalidad», llamativamente bien tolerada, por un tiempo que puede ser prolongado. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias o enfermedades agregadas.
- Insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica: Esta tercera eventualidad es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crónico, que es bruscamente sacado de «su normalidad» por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga2,3.
La IR es un síndrome multicausal, que afecta a cualquier estructura del sistema respiratorio. Las más importantes y frecuentes son: enfermedades del parénquima pulmonar, donde se incluyen epoc, neumonía, asma, neumoconiosis, embolismo pulmonar, fibrosis, tuberculosis; enfermedades de las vías aéreas altas, que integran edema de glotis, cuerpos extraños, estenosis traqueales; y por último, enfermedades extrapulmonares, en donde se encuentran AVCA, tumores cerebrales, meningitis, TCE, intoxicaciones por drogas y psicofármacos, neuropatías periféricas, miopatías, cifoescoliosis, etc.2,3.
OBJETIVO
Conocer y describir las características clínicas, métodos diagnósticos y tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
MÉTODO
Se realizó una búsqueda bibliográfica, con carácter descriptivo y retrospectivo, realizando una investigación documental y una valoración concisa y objetiva de los artículos seleccionados.
RESULTADOS
Clínica:
La insuficiencia respiratoria puede presentar manifestaciones variadas, dependientes de la enfermedad causal que la produce, de la hipercapnia y de la hipoxemia4,5,6.
Dado que los mecanismos de compensación y adaptación son muy eficientes, existe gran tolerancia del organismo a la hipoxemia y la hipercapnia, de modo que el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones solo puede hacerse mediante el análisis de gases arteriales. En cambio, si la alteración se instala rápidamente en el organismo existen síntomas notorios4,5,6.
Los signos iniciales se asocian con oxigenación deficiente, y pueden incluir inquietud, fatiga, cefalea, disnea, hambre de aire, taquicardia y aumento de la presión arterial4,5,6.
En relación a los hallazgos físicos, se caracteriza por uso de los músculos accesorios de la respiración y disminución de ruidos respiratorios4,5,6.
Además puede existir sintomatología dependiente de la enfermedad causal, pudiendo aparecer síntomas extrapulmonares, alteraciones de la caja torácica, alteraciones neurológicas, síntomas pulmonares (tos, expectoración, fiebre, dolor torácico…)4,5,6.
La presentación clínica de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda es totalmente diferente a la de los que padecen insuficiencia respiratoria crónica. La aguda se caracteriza por alteraciones importantes en el contenido de oxígeno o dióxido de carbono arterial, con la producción rápida de acidosis respiratoria pH inferior a 7.35, con aumento de pCO2 superior a 45 mmHg). La crónica es más imperceptible, y clínicamente pueden pasar desapercibidas4,5,6.
La hipoxemia aguda muestra una serie de signos y síntomas de presentación, como son: Somnolencia; Fatiga muscular; Torpeza motora y mental; Cefalea; Taquipnea (presión arterial de oxígeno por debajo de 50 mmHg); Cianosis central (más intensa y generalizada, extremidades calientes) o periférica (menos intensa, extremidades frías); Náuseas, vómitos o sensación de euforia. Si progresa puede llevar al coma, provocar convulsiones y muerte4,5,6.
La hipoxemia crónica puede presentar signos y síntomas de forma más larvada, así como otros derivados de los mecanismos de compensación, y son: Cefaleas por vasodilatación; Hiperviscosidad por poliglobulia; Cardiopatía4,5,6.
Por su parte, la hipercapnia tiene como manifestaciones principales: Compromiso neurológico; Cefalea, confusión, sopor; Coma, convulsiones; Mioclonías; Compromiso circulatorio, edema papilar; Arritmias e hipotensión4,5,6.
Los pacientes crónicos que toleran bien la hipercapnia suelen presentar flapping, hipersomnia y disminución del nivel de conciencia4,5,6.
La presencia de los siguientes signos clínicos traduce la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda: Taquipnea > 40 respiraciones por minuto; Cianosis; Uso de la musculatura respiratoria auxiliar; Obnubilación; Taquicardia > 130 latidos por minuto; Inestabilidad hemodinámica4,5,6.
Diagnóstico:
El diagnóstico y tratamiento de la mayor parte de los trastornos respiratorios dependen mucho del conocimiento de los principios fisiológicos básicos de la respiración y del intercambio gaseoso4,5,6.
En la inspección y el examen físico pueden aparecer los distintos signos y síntomas: disnea de intensidad variable; taquipnea; tos con expectoración; broncoespasmo; tiraje; cianosis; fiebre; poliuria; hipertensión pulmonar; hipertensión arterial; alteración de la conciencia4,5,6.
En la radiografía de tórax pueden observarse infiltrados uni o bilaterales, compromiso intersticial, imágenes francas de una condensación lobar típica, atelectasias, imágenes que hagan sospechar la presencia de un tumor (primitivo o metastásico), derrame pleural, redistribución del flujo, ausencia o limitación de la perfusión pulmonar uni o bilateral, la patente de neumotórax, neumomediastino, abcesos, etc, e incluso, no hallarse cambios significativos en relación a las radiografías previas las que, por otra parte evidencian casi siempre la existencia de anormalidades crónicas4,5,6.
La toma de muestras (sangre, secreción respiratoria y de otros focos probables de infección), resulta imprescindible para poder arribar a un diagnóstico más correcto y, especialmente, para permitir la adopción de medidas racionales4,5,6.
Una de las pruebas de función pulmonar más importantes es la determinación de la PO2, del CO2 y del pH sanguíneos. Con frecuencia es importante hacer estas mediciones rápidamente como ayuda para determinar el tratamiento adecuado en la dificultad respiratoria aguda o en las alteraciones agudas del equilibrio acido-básico4,5,6.
Con frecuencia los tres dispositivos de medida del pH, del CO2 y de la PO2 están incorporados en el mismo aparato, y todas estas mediciones se pueden hacer en aproximadamente 1 min utilizando una única muestra de sangre del tamaño de una gotita. Por tanto, se pueden seguir las alteraciones de los gases sanguíneos y del pH de manera casi continua a la cabecera del paciente4,5,6.
Otra prueba pulmonar clínica muy útil, y que además es sencilla, es registrar en un espirómetro la capacidad vital espiratoria forzada (CVF). Cuando se realiza la maniobra de CVF, la persona primero inspira al máximo hasta la capacidad pulmonar total, y después espira hacia el espirómetro con un esfuerzo espiratorio máximo tan rápida y completamente como pueda. La distancia total de la pendiente descendente del registro del volumen pulmonar representa la CVF4,5,6.
Tratamiento:
En el tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal, y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en sí mismo4,5,6.
En cuanto a medidas generales, se debe tener en cuenta: en los pacientes con IR crónica el tratamiento suele ser ambulatorio, y en los casos de IR crónica agudizada suele ser necesaria la hospitalización; en los pacientes con IR aguda hay que hospitalizar al paciente inmediatamente4,5,6.
Con respecto al tratamiento de la insuficiencia respiratoria, para mejorar la hipercapnia debe intentarse bajar los niveles elevados de PaCO2, mediante el aumento de la ventilación efectiva, puede hacerse con fisioterapia respiratoria, en los casos leves, o ser necesaria la ventilación mecánica con intubación, en los casos graves8.
Para corregir la hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda deberá conseguirse la normalización de la presión de O2. En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada deberá conseguirse los niveles de presión de O2 previos al paciente, lo cual puede hacerse mediante oxigenoterapia con gafas nasales, sonda nasal, mascarilla facial o tienda de oxígeno (usada en niños), o ventilación mecánica6,7.
En cuanto al tratamiento farmacológico, según la etiología que cause la insuficiencia respiratoria, se utilizarán: antibióticos y antitérmicos; tratamiento con diuréticos y drogas vasoactivas; anticoagulación y / o fibrinólisis; esteroides en procesos de obstrucción de vía aérea; broncodilatadores (mediante nebulizaciones de Salbutamol y las metilxantinas) y oxigenoterapia6,7.
CONCLUSIONES
Algunas enfermedades respiratorias se deben a una ventilación inadecuada. Otras se deben a alteraciones de la difusión a través de la membrana pulmonar o a un transporte sanguíneo de gases anormales entre los pulmones y los tejidos.
Con frecuencia el tratamiento de estas enfermedades es completamente diferente, de modo que ya no es satisfactorio simplemente hacer un diagnóstico de “insuficiencia respiratoria”.
La entrevista profunda resulta esencial para el diagnóstico en función de determinar, entre otros datos, la forma de comienzo del episodio, ya que las causas son múltiples y, en numerosas oportunidades, difieren grandemente; así, será brusco en caso de neumotórax y relativamente progresivo cuando son las infecciones de las vías aéreas superiores las causantes de la descompensación.
BIBLIOGRAFÍA
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- Castelao Naval J, Fernández Francés J. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Neumología y Cirugía torácica. 8ª ed. CTO Editorial. Grupo CTO.
- MedlinePlus, Instituto Nacional de Salud [sede Web].EE UU:Medline.com; [actualizada el 29 de enero de 2014; acceso 10 de marzo de 2022]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/respiratoryfailure.html
