Insulinoma. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Lucía Cerrada Enciso. MIR MFyC, CS Arrabal, Zaragoza.
2. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera especialista en EFyC, Zaragoza.
3. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
4. Diego Santamaría Briz. Enfermero, Zaragoza.

RESUMEN

Mujer de 50 años no diabética, no toma fármacos ni tiene otros antecedentes médicos. Consulta por síntomas de hipoglucemia que mejoran tras ingesta de nutrientes. Se realizó una analítica observando un hiperinsulinismo. Se realizó una tomografía computarizada evidenciando una tumoración en cabeza de páncreas (insulinoma). Se realizó una enucleación de la lesión tras la que se produjo la resolución del cuadro clínico. El insulinoma es la causa de hipoglucemia en pacientes no diabéticos más frecuente tras la hipoglucemia facticia. La mayoría de los casos son tumores benignos que se resuelven con el tratamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Insulinoma, hipoglucemia, páncreas.

ABSTRACT

A 50 year old woman, she is not known to be diabetic, does not take any medication and does not have any other past medical history. She comes to the doctor with hypoglycemia symptoms which improve after food intake. A blood test was taken showing hyperinsulinism. A computerized tomography was taken showing a head of pancreas tumour (insulinoma). An enucleation of the lesion was performed which improved the clinical features. Insulinoma is the most frequent cause of factitious hypoglycemia. The majority of the cases are benign tumours which resolve with surgical treatment.

KEY WORDS

Insulinoma, hypoglycemia, pancreas.

A PROPÓSITO DE UN CASO

Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés. Acude a consulta de su médico de familia por clínica de mareo, sudoración y visión borrosa desde hace varias semanas. Esta clínica se repite en diferentes situaciones, incluso a veces por la noche o pocos minutos después de comer. Esta clínica mejora tras la ingesta de líquidos azucarados (refrescos o leche con azúcar). No habiendo presentado síncope en ningún momento. La paciente afirma que se ha tomado la tensión arterial en varias ocasiones, evidenciando cifras en torno a 100/70, pero admite que siempre ha presentado cifras con tendencia baja. Además comenta que en una ocasión le ha pasado mientras estaba en casa de su madre, que tiene un glucómetro, y se realizó una glucemia capilar obteniendo una cifra de 60 mg/dl. La paciente presenta una exploración física normal, tensión arterial de 110/75 mmHg. Glucemia capilar de 75 mg/Dl. Se solicita una analítica sanguínea urgente que incluye glucemia venosa, insulina, péptido C. En la analítica en ayunas, se corrobora una glucemia de 45 mg/Dl y una elevación de la cifra de insulina y péptido C. Ante la sospecha de hipoglucemia por hiperinsulinismo, se solicita prueba de imagen (tomografía computarizada abdominal) con carácter muy preferente y se comunica el caso al servicio de endocrinología. La prueba de imagen evidencia una lesión en cabeza de páncreas compatible con insulinoma. Se realizó ingreso de la paciente para intervención quirúrgica, realizando enucleación de la lesión y presentando una evolución favorable.

DISCUSIÓN

La glucosa es el metabolito esencial para el mantenimiento de la energía celular, constituye la principal fuente de energía para el sistema nervioso central (SNC), el cual consume el 60-80% del total de la glucosa producida por el hígado en un adulto. La concentración plasmática de glucosa varía entre 70 y 130 mg/dL, esto se consigue a través de la regulación de la insulina, las hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento) y la ingesta de nutrientes¹.

La hipoglucemia se define como la concentración de glucosa plasmática en la que el individuo muestra una respuesta anormal causada por el inadecuado aporte de glucosa a un órgano, como el cerebro. Se ha definido cuando los valores de glucemia son inferiores a 55 mg/dL en el adulto y menores a 70 mg/dL en el adulto diabético. Los síntomas glucogénicos se agrupan en: adrenérgicos (palpitaciones, temblor, ansiedad, sudoración, náuseas, parestesias), mioglucopéncios y neuroglucopénicos (hipotonía, astenia, cefalea, trastornos de la visión, disartria, somnolencia, convulsiones)¹. Desde la década de 1930, se ha considerado como un elemento de alta sospecha diagnóstica la asociación de: síntomas de hipoglucemia, glucemia venosa disminuida y desaparición de síntomas tras la normalización de la glucemia, lo que se conoce como tríada de Whipple. La presencia de una glucemia venosa mayor a 70 mg/dL en un paciente no díabetico, que presenta sintomatología, descarta la presencia de hipoglucemia².

La hipoglucemia es un efecto secundario frecuente en pacientes diabéticos, tanto en aquellos que siguen tratamiento con insulina como en los que lo hacen con sulfonilureas. Esto supone una dificultad adicional cuando se trata de intensificar el tratamiento antidiabético. También es cierto que la hipoglucemia puede aparecer en pacientes no diabéticos, tanto en personas aparentemente sanas como en pacientes críticos³.

A la hora de iniciar un estudio diagnóstico de una hipoglucemia dentro del grupo de los pacientes no diabéticos, debemos dividir a este grupo en dos subgrupos. Por una parte, aquellos pacientes que tomen algún tratamiento farmacológico o tengan alguna enfermedad de base y por otra parte a aquellos pacientes que no tengan patología de base. En cuanto a la hipoglucemia secundaria a fármacos los principales son los utilizados para el tratamiento de la diabetes mellitus (la insulina y sus secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas). Otros fármacos no utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus que se han asociado a la aparición de hipoglucemia, aunque con menor evidencia son: quinolonas, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los factores de crecimiento insulino símiles (IGF). Es por ello que en todo paciente con hipoglucemia es importante descartar el uso indicado o involuntario de estos fármacos ². Por otra parte, están las patologías previas del paciente que pueden provocar hipoglucemias, las cuales, se deben tener en cuenta y examinar a través de una correcta historia clínica y exploración física. Algunas de estas patologías son: el abuso de alcohol, la insuficiencia renal grave, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia suprarrenal, la hepatopatía, la sepsis, la inanición prolongada, hipoglucemias secundarias a tumores, déficits hormonales⁴.

El otro subgrupo, es el de la hipoglucemia en el paciente sin patología de base, el paciente «sano». En estos casos, el paciente no manifiesta una enfermedad causal evidente y la hipoglucemia puede ser la única manifestación. La causa más frecuente es el hiperinsulinismo endógeno secundario a un insulinoma. También puede tratarse de una enfermedad funcional de las células beta (hipoglucemia post bypass gástrico), una hipoglucemia autoinmune, o una hipoglucemia accidental o facticica².

Por todo lo explicado previamente, una vez descartado que se trata de un paciente no diabético y que no toma los fármacos descritos previamente, y que no presenta patología de base, debemos demostrar el hiperinsulinismo asociado a hipoglucemia. Para ello es preciso realizar un análisis bioquímico con la determinación de: glucemia venosa, insulina, proinsulina, péptido C, beta-hidroxibutirato (cuerpo cetónico) y respuesta de la glucosa tras el glucagon⁴. Si no se evidencia hipoglucemia de forma espontánea es necesario realizar una prueba de provocación: el ayuno prolongado de 72 horas. Este test tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de insulinoma y constituye el «gold standard» para el diagnóstico funcional de este cuadro⁴.

El insulinoma es el tumor endocrino pancreático funcionante más frecuente. Se caracteriza por la producción autónoma de insulina por las células beta de los islotes pancreáticos. Su incidencia es de 4 casos por millón de habitantes y año., con un pico entre la tercera y la sexta décadas de la vida. Predominando ligeramente en las mujeres. El 90% de los tumores son únicos, con un tamaño inferior a 2 cm y de naturaleza benigna. El insulinoma maligno es poco frecuente (5-12% de los casos) y no hay criterios anatomopatológicos para su diagnóstico. El diagnóstico de malignidad se basa en la demostración de la existencia de metástasis.El insulinoma, es tras la hipoglucemia facticia, la causa más frecuente de hipoglucemia en el paciente aparentemente sano. Produce de forma característica una hipoglucemia de ayuno, habitualmente de madrugada, en ayunas y tras el ejercicio físico. Los pacientes con insulinoma pueden presentar hipoglucemias postpandriales ⁵.

Para realizar un correcto diagnóstico es fundamental una analítica sanguínea, donde se evidencia la hipoglucemia y el hiperinsulinismo, así como niveles elevados de proinsulina y péptido C. Además, será necesario realizar una prueba de imagen para localizar la lesión, siendo las pruebas indicadas la tomografía computarizada y la resonancia magnética abdominal ⁴.

El tratamiento de elección para un insulinoma es la resección quirúrgica, los pacientes deben ser ingresados al menos un día antes de la cirugía para la monitorización de los niveles de glucosa, se debe administrar dextrosa 10% intravenosa para prevenir la hipoglucemia⁶. La enucleación del tumor es el procedimiento quirúrgico de elección, y solo si no es posible (tumores de gran tamaño o múltiples), se realizaron resecciones más amplias⁷. Posteriormente a la resección quirúrgica los niveles de glucosa en sangre aumentan rápidamente, pudiendo durar hasta varias semanas, pudiendo ser necesario un tratamiento puntual con insulina. En el caso de enfermedad metastásica no quirúrgica o imposibilidad de intervención quirúrgica por alto riesgo está indicado el tratamiento farmacológico y dietético. Este tratamiento incluye realizar comidas fraccionadas y frecuentes, que contengan alimentos complejos que retrasan la absorción. En cuanto a los fármacos utilizados se puede utilizar el diazóxido, que inhibe la secreción de insulina por acción directa sobre células beta además tiene acción extrapancreaticas como el incremento de la glucogenólisis. A dosis de 200-600 mg/día controla hipoglucemias en un 50% de los casos. También puede utilizarse los bloqueadores de canales de calcio, los análogos de la somatostatina y la estreptozotocina ⁶.

CONCLUSIÓN

En el diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en pacientes no diabéticos es necesario realizar una correcta historia clínica, para poder detectar la toma de ciertos fármacos que puedan generar hipoglucemias o si existen patologías de base o predisponentes a sufrir hipoglucemias. El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente y es la causa más habitual de hiperinsulinismo endógeno tras la hipoglucemia facticia. El diagnóstico inicial es necesario contar con los síntomas típicos (triada de Whipple), y confirmar mediante análisis bioquímico la hipoglucemia así como el hiperinsulinismo. Posteriormente son necesarias las pruebas de imagen para localizar la lesión. La mayoría son benignos, aunque existe un pequeño porcentaje que se metastatiza. El tratamiento de elección, y único tratamiento curativo es la cirugía.

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