Intervención de terapia ocupacional en el síndrome de dolor regional complejo

AUTORES

1. Bárbara Fatás Cuevas. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
2. Enrique Conejero Colás. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
3. María Garicano Tarragüel. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
4. Paola Blasco Peñarrocha. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
5. Sandra Cristina Baquerizo Moina. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
6. Alicia Miravete Peris. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC), es una patología crónica caracterizada por dolor persistente y, síntomas autonómicos, sensoriales, motores y tróficos, que aparecen tras un traumatismo y, que progresan en tres estadios, pudiendo desencadenar atrofia muscular. Dicho síndrome, cuenta con diferentes formas de presentación, evolución y resolución. El diagnóstico es clínico y, en su tratamiento, el objetivo principal es el control de las manifestaciones clínicas, principalmente el dolor, evitando la limitación de movilidad y, mejorando, la calidad de vida. Esto, se consigue, a través de un equipo multidisciplinar que cuente con tratamiento físico, farmacológico, intervencionista y psicológico, considerándose clave la rehabilitación, donde aparecería la terapia ocupacional (TO). OBJETIVO: Conocer en que consiste el SDRC y determinar el papel de la TO, dentro de un equipo multidisciplinar, en su tratamiento. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios en bases de datos, que tuvieran una antigüedad máxima de 5 años. RESULTADOS: Toda la bibliografía coincide en la importancia de la TO en el tratamiento del SDRC, ya desde fases precoces. La TO, lleva a cabo programas individualizados, con el objetivo de mejorar y, fomentar, la participación en las actividades de la vida diaria, laborales y de ocio, a través de técnicas de representación, tabla canadiense, órtesis, entre otras, y, todo ello, con una valoración previa del desempeño ocupacional, mediante diferentes evaluaciones estandarizadas. CONCLUSIÓN: El SDRC tiene un curso clínico variable, por lo que un correcto diagnóstico y un tratamiento precoz, mediante un equipo multidisciplinar, son claves para una buena recuperación. La TO ha mostrado eficacia en la obtención de buenos resultados, existiendo un consenso en la importancia de su aplicación. Pese a ello, los estudios que relacionan el SDRC con la TO, siguen siendo escasos y se necesita más investigación.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de dolor regional complejo, terapia ocupacional, rehabilitación.

ABSTRACT

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic pathology characterized by persistent pain and autonomic, sensory, motor and trophic symptoms that appear after trauma and progress in three stages, possibly triggering muscle atrophy. This syndrome has different forms of presentation, evolution and resolution. The diagnosis is clinical and, in its treatment, the main objective is to control the clinical manifestations, mainly pain, avoiding the limitation of mobility and improving the quality of life. This is achieved through a multidisciplinary team that has physical, pharmacological, interventional and psychological treatment, considering rehabilitation key, where occupational therapy (OT) would appear. OBJECTIVE: Know what CRPS consists of and to determine the OT´s role, within a multidisciplinary team, in its treatment. METHODOLOGY: A bibliographic search of studies in databases, which had a maximum age of 5 years, was carried out. RESULTS: All the bibliography agrees on the importance of OT in the treatment of CRPS, already from the early stages. The OT carries out individualized programs, with the aim of improving and promoting participation in activities of daily life, work and leisure, through representation techniques, Canadian table, orthoses, among others, and, all this, with a prior assessment of occupational performance, through different standardized assessments. CONCLUSION: CRPS has a variable clinical course, so a correct diagnosis and early treatment by a multidisciplinary team are keys to a good recovery. OT has shown efficacy in obtaining good results, and there is a consensus on the importance of its application. Despite this, studies linking CRPS to OT remain scarce and more research is needed.

KEY WORDS

Complex regional pain syndromes, occupational therapy, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC), también llamado distrofia simpático refleja (DSR) o síndrome de Sudeck, consiste en una patología crónica caracterizada por la presencia de dolor persistente y, demás síntomas autonómicos, sensoriales, motores y tróficos, que aparecen después de un traumatismo y, que no son explicables por el mismo^1,2. Se trata de un dolor regional continuo, que es desproporcionado, tanto en tiempo como en intensidad, respecto a la evolución que se consideraría normal tras el traumatismo o la lesión que lo ha desencadenado³.

Existen dos tipos de SDRC^2,3:

• Tipo I: Que se corresponde con la forma postraumática, en la que no aparecería lesión en el nervio y, que se daría en el 90% de los casos.
• Tipo II: En el que nos encontraríamos los mismos síntomas, pero, en este caso, sí que habría lesión en el nervio periférico. A esto, es a lo que se conoce, como causalgia.

El SDRC se puede dar a través de diferentes formas de presentación, de evolución y de resolución, siendo el diagnóstico fundamentalmente clínico. Suele aparecer de forma asimétrica en las extremidades, la mayoría de las veces en las partes distales de estas, semanas o meses después de la lesión. Pese a que la clínica es muy inespecífica, el dolor, es lo más importante, apareciendo también edema, cambio en la coloración de la piel, junto con anomalías tanto sudomotoras como vasomotoras^1,3.

De esta forma, los signos y los síntomas, los podemos dividir en cuatro categorías. Siendo estas¹:

• Sensitivos: Donde se incluye alodinia y/o hiperalgesia.
• Vasomotores: Mediante asimetría en la temperatura y/o cambios en la coloración de la piel.
• Edema y/o cambios en la sudoración o, asimetría en la hiperhidrosis.
• Motores o alteraciones tróficas: con disminución del rango de movilidad y/o disfunción motora que, puede cursar con debilidad, temblor o distonía, así como cambios tróficos en la piel, uñas y vello.

El curso del SDRC, aunque no tiene un patrón definido, se suele dividir en tres estadios o fases^3,4,5:

• Estadio I o, fase aguda o inflamatoria: Su duración puede ir desde varios días a tres meses y, cursa con manifestaciones autonómicas y sensoriales. En esta fase, aparece dolor tipo quemazón, pulsátil y que aumenta con el movimiento de la zona y, disminuye con el reposo. El dolor suele aparecer a nivel distal y va progresando hacia proximal. En la exploración clínica, se observa piel eritematosa, con aumento de la temperatura, edema distal blando, hiperhidrosis, crecimiento rápido de vello y uñas, así como debilidad muscular.
• Estadio II o, fase distrófica: Esta fase, aunque la duración aproximada es de tres a seis meses, puede prolongarse hasta más de un año. En este caso predominan los trastornos vasomotores y vegetativos y, en menor medida, los sensoriales. En esta fase, el edema, pasa a ser duro y se pierde masa muscular, disminuyendo el arco de movilidad. El dolor persiste, aunque puede sufrir variaciones. A la exploración clínica, la piel, esta fina y cianótica, pudiendo aparecer retracciones tendinosas y cápsulo-ligamentosas que, son las culpables de la disminución en el rango articular.
• Estadio III o, fase atrófica: La duración se extiende desde los seis meses hasta los 2 años después del comienzo del síndrome. En esta fase, es en la que comienzan las alteraciones motoras y, es cuando puede disminuir tanto el dolor, como los signos vegetativos. Se pueden observar, además, daños en tejidos, como piel brillante, fina y cianótica, pero, también, en esta fase, se puede dar atrofia muscular y desgaste articular, lo que originaría anquilosis.

Respecto a los datos epidemiológicos de este síndrome, son muy variables, debido a la dificultad de diagnóstico y, a los pocos datos referentes a datos prospectivos acerca de la población con factores desencadenantes. En cuanto a la prevalencia, después de una fractura traumática, obtendríamos un rango de entre el 0,03 y el 37%³. Por otro lado, la incidencia va de 5,5 a 26,2 cada 100.000 habitantes, siendo la cifra superior la que correspondería a Europa^1,4. Pese a que la incidencia es baja, si nos centramos en el entorno laboral, esta se vuelve alta, cobrando importancia, además, por los escasos resultados logrados en pacientes ¹. Además de todo ello, se trata de un síndrome con predominio femenino más frecuente a partir de los 50 años, aunque, también, se puede dar en la infancia³.

En cuanto al tratamiento del SDRC, este tiene como objetivo el control de las manifestaciones clínicas, como sería principalmente el dolor, mejorar la calidad de vida, así como, evitar la discapacidad y la limitación de la movilidad. Todo ello, a través de un abordaje multidisciplinar que cuente con tratamiento físico, farmacológico, intervencionista y cuando sea requerido, psicológico, y, en el cual, la rehabilitación, donde se incluye la terapia ocupacional, se considera clave en la recuperación^1,3.

La terapia ocupacional, según la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales (APETO), es “una profesión socio-sanitaria que, a través de la valoración de las capacidades y problemas físicos, psíquicos, sensoriales y sociales del individuo pretende, con un adecuado tratamiento, capacitarle para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, contribuyendo a la recuperación de su enfermedad y/o facilitando la adaptación a su discapacidad”⁶.

OBJETIVOS

Con todo ello, los objetivos que se proponen serían, por un lado, conocer en qué consiste el SDRC, y por otro, determinar el papel de la terapia ocupacional dentro del tratamiento de dicho síndrome, así como las técnicas que se utilizan, dentro de la mejor evidencia científica disponible en el momento.

METODOLOGÍA

Para conseguir los objetivos propuestos se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scielo, Science Direct, Pubmed, Dialnet y Google Académico. Para la selección de artículos, estos, se filtraron teniendo en cuenta el año, utilizando los que tuvieran un máximo de 5 años de antigüedad, así como el idioma, incluyendo artículos en español y en inglés.

RESULTADOS

Tras analizar la bibliografía disponible, se observa que existe un acuerdo entre todos los autores en la importancia de la terapia, tanto física, como ocupacional, considerándose tratamiento de primera elección para la recuperación de dicho síndrome^3,7,8. Además de ello, se considera a los terapeutas ocupacionales como “líderes terapéuticos ideales en el proceso de restauración funcional”, debido a su capacidad para el tratamiento de la enfermedad desde un punto de vista biopsicosocial, bajo el enfoque de atención centrada en la persona, siendo fundamentales tanto en la evaluación, como en el tratamiento^1,4.

La terapia ocupacional va a contribuir, ya en las etapas más precoces de la enfermedad, mediante la creación de programas de actividades de la vida diaria, los cuales son diseñados para disminuir el dolor y los demás síntomas que acompañan al SDRC, maximizando y fomentando el uso funcional de la extremidad afecta^1,3.

Cabe destacar que, estos programas tienen que ser individualizados, por lo que no existe un tratamiento estándar para la intervención, ya que, antes de comenzar, habrá que tener en cuenta las características concretas de cada individuo^3,4.

En primer lugar, la terapia ocupacional, realiza una interpretación específica acerca del diagnóstico, teniendo en cuenta las limitaciones que, este, origina en las ocupacionales y, realizando, para ello, un análisis pormenorizado sobre el desempeño ocupacional. Por ello, dichos profesionales, también van a tener un papel fundamental en la valoración, para lo que se van a utilizar diferentes evaluaciones estandarizadas, que contribuyen a aumentar la información en cuanto al diagnóstico. Algunas de estas evaluaciones van a ser la goniometría, la evaluación centimétrica, la volumetría o la dinamometría y pinzometría. Por otro lado, instrumentos como el diapasón o el estesiómetro, van a resultar útiles en la valoración, así como herramientas como los Monofilamentos de Semmes – Weinstein, el Test de Dellon, el Test Minnesota, el Perdue Pegboard Test o el Índice de Barthel, junto con la Medida de Independencia Funcional (FIM) o la Escala de Lawton y Brody⁴.

Respecto al tratamiento, las técnicas que se van a utilizar y, las que han demostrado contribuir positivamente en la recuperación del SDRC, van a ser, en las fases más tempranas de la enfermedad, las terapias de modulación central, entre las que se incluye la imaginería motora, la terapia en espejo o las terapias de desensibilización o discriminación táctil^1,4,9.

La terapia en espejo y la imaginería motora, ambas también denominadas técnicas de representación (TecR), persiguen el objetivo de facilitar el movimiento normal sin que aparezca dolor, utilizando simultáneamente el movimiento activo y la estimulación de los canales sensoriales⁴. La imaginería motora, de forma gradual, consiste en un programa de rehabilitación funcional que, va a activar de forma secuencial las redes corticales motoras y, mejorar, de esta forma, la organización cortical. Este programa se va a realizar en diferentes etapas, de tal forma que hay estudios que lo dividen en tres etapas y, otros, en cuatro. Pese a ello, en todos, el procedimiento progresa de la misma forma, comenzando con una restauración de la lateralidad y, pasando por la parte de la imaginería, en la que se imagina el movimiento, primero utilizando solo la extremidad sana, para posteriormente, incluir la afectada. La última etapa será, en todos los casos, en la que se incluiría la terapia en espejo ^{4, 7}.

Para llevarla a cabo, la extremidad afectada se va a ocultar detrás de un espejo, estando, la sana, frente a este, de tal forma que, al moverla, cree una ilusión en la que la extremidad afectada está siendo movida sin que aparezca, en ningún caso, dolor. Posteriormente, se pasará a visualizar y movilizar a la vez, y tras el espejo, la extremidad afectada, de tal forma que se produzca el feedback positivo en la corteza cerebral⁷. Además de ello, la terapia en espejo, puede utilizarse para reducir la ansiedad y el miedo al movimiento, debido a que este feedback visual rompe el vínculo entre el dolor y el movimiento⁴.

En la fase crónica de la enfermedad, debido a las menores expectativas que existen en cuanto a la recuperación, va a ser más conveniente centrar los objetivos en obtener la mayor integración funcional posible, tanto en las actividades de la vida diaria, como en las laborales o de ocio ¹. Es aquí donde vamos a encontrar otro de los papeles fundamentales de la terapia ocupacional que, consiste, en educar y en capacitar a los pacientes para romper con esas barreras que limitan el desempeño del movimiento, mejorando la destreza y, fomentando, el uso e integración de la extremidad afecta en la actividad, lo que, aunque en fases crónicas va a cobrar más importancia, no deja de tenerla en las fases precoces de este síndrome^1,4.

Por otro lado, en el estudio de un caso realizado por Martin Rodríguez, la intervención se centró en el uso de la tabla canadiense, un instrumento que se basa en la biomecánica y en la aplicación de fuerzas sobre tejidos para mejorar la elasticidad, ejerciendo control sobre estas, sin dañar tejidos ni provocar dolor. Además de ello, se utilizó una órtesis de termoplástico, dorsal, estática y progresiva, para la extensión de muñeca, siendo llevada durante toda la noche y durante el día, en intervalos de 2-3 horas. Por otro lado, se indicaron pautas para el masaje de la cicatriz, con el objetivo de evitar adherencias².

En dicho estudio, los resultados demostraron mejoría tanto en los componentes biomecánicos, a nivel de rango articular y fuerza, como en los componentes neurológicos, con disminución del dolor, lo que contribuyó en un aumento de la participación en las áreas ocupacionales².

CONCLUSIÓN

El SDRC es una patología cuyo curso clínico es variable y que, en ocasiones, cuando no se trata a tiempo, puede no responder correctamente ante el tratamiento. Por ello, es importante que se establezca un abordaje adecuado para su diagnóstico y que, de forma precoz, se inicie el tratamiento desde un enfoque multidisciplinar y rehabilitador.

Toda la bibliografía consultada establece que la rehabilitación, que incluya el tratamiento de terapia ocupacional, dentro de un enfoque de intervención multidisciplinar, es fundamental en la recuperación de los pacientes diagnosticados de SDRC.

Las técnicas más utilizadas por parte de terapia ocupacional, y las que han demostrado influir positivamente en la recuperación, son la imaginería motora y la terapia en espejo, aunque también han demostrado ser eficaces la reeducación sensorial, la utilización de la tabla canadiense, el uso de férulas, así como el masaje de cicatrices, junto con la educación y capacitación del paciente en técnicas que contribuyan en la mejor realización de las actividades de la vida diaria, laborales y de ocio.

Pese a ello, la evidencia científica respecto a la relación entre el SDRC y el papel de la terapia ocupacional en él sigue siendo escasa, por lo que se necesitan más estudios que investiguen este tema.

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