Intervención enfermera ante un código ictus en urgencias: caso clínico con plan de cuidados según NANDA, NIC Y NOC

AUTORES

1. Paula Palacín Sales. Enfermera de Atención Primaria Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza, España.
2. Erika López Alcain. Enfermera del Servicio de Radiología en Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. María Castiella Sanjoaquín. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza, España.
4. Luna Rosa Bellosta López. EIR Pediatría de Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Natalia Muñoz Agudo. Enfermera de Urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Marina Margelí Martín. Enfermera Generalista CRP Nuestra Señora del Pilar. Zaragoza, España.

RESUMEN

El ictus isquémico es una enfermedad tiempo-dependiente, producida por la interrupción localizada del flujo sanguíneo^1,2, donde la atención debe ser coordinada y precoz, con el fin de minimizar el daño neurológico^1,3.

Se presenta un caso clínico de una mujer de 77 años, con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular, que acude a urgencias con desviación de la comisura bucal hacia la derecha, dificultad para hablar y debilidad en brazo y pierna derechos.

La valoración inicial realizada por el personal de enfermería y la aplicación de la escala FAST⁵ permitieron la activación del “Código Ictus”⁴, facilitando el diagnóstico y tratamiento precoz y la prevención de futuras complicaciones neurológicas.

De esta forma se señala la relevancia del personal de enfermería en urgencias ante síntomas neurológicos agudos.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Ischemic stroke is a time-dependent condition, caused by a localized interruption of blood flow^1,2, where care must be coordinated and prompt in order to minimize neurological damage^1,3.

This clinical case involves a 77-year-old woman with a history of hypertension and atrial fibrillation, who arrived at the emergency department with right-sided mouth deviation, difficulty speaking, and weakness in her right arm and leg.

The initial assessment by nursing staff and the use of the FAST scale ⁵ enabled the activation of the «Stroke Code»⁴, facilitating early diagnosis and treatment and the prevention of future neurological complications.

This highlights the importance of nursing staff in emergency departments when faced with acute neurological symptoms.

KEY WORDS

Ischemic stroke, nursing, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El ictus isquémico es una alteración neurológica grave que requiere atención urgente, y es producida como consecuencia de un cese de perfusión focal. Este se puede subdividir en infarto cerebral o ataque isquémico transitorio (AIT) dependiendo de la duración y la severidad de la isquemia^1,2.

Al ser una enfermedad tiempo-dependiente, la atención debe ser coordinada y precoz, para minimizar el daño neurológico. El tratamiento de la fase aguda incluye medidas generales de estabilización hemodinámica, terapias de reperfusión y la monitorización de parámetros como la presión arterial, la glucemia,la temperatura y la oxigenación, con el fin de prevenir complicaciones^1,3.

Con el fin de agilizar la detección y atención de la enfermedad, en España se han implantado protocolos asistenciales denominados “Código Ictus”. Su objetivo principal es conseguir trasladar rápidamente al paciente a un hospital que cuente con una unidad de ictus⁴. Los criterios de activación de estos protocolos incluyen la presencia de síntomas neurológicos agudos (como la debilidad unilateral o las alteraciones en el habla), un tiempo de inicio de éstos menor a 6 horas, y que el paciente sea independiente³, a menudo valorados con la ayuda de escalas, como la escala FAST, que evalúa la simetría facial, la debilidad en los brazos y la disartria⁵.

Gracias a la implementación del Código Ictus, la morbimortalidad asociada a la enfermedad se ha conseguido disminuir de forma significativa⁴.

Este trabajo expone un caso clínico que pone de manifiesto el papel fundamental de enfermería en la detección precoz del ictus isquémico, además de la planificación y ejecución de cuidados basados en las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 77 años que acude a urgencias acompañada por su hija, quien comenta que hace unos 45 minutos su madre comenzó con desviación de la comisura bucal hacia la derecha, dificultad para hablar y debilidad en brazo y pierna derechos. Menciona no haber sufrido una caída, un golpe, ni haber perdido el conocimiento.

Entre sus antecedentes personales destacan la hipertensión arterial y la fibrilación auricular, en tratamiento con anticoagulantes orales (Sintrom).

A su ingreso sus signos vitales son los siguientes: Tensión arterial de 177/102 mmHg, frecuencia cardiaca de 97 lpm, frecuencia respiratoria de 22 rpm, saturación de oxígeno al 95%, temperatura de 36,5 °C y glucemia capilar 129mg/dl.

Ante la sospecha de estar sufriendo un ictus isquémico, la enfermera aplica la escala FAST, que resulta positiva. Es entonces cuando activa el “Código Ictus”. Se contacta con el neurólogo de guardia y se traslada a la paciente para poder realizarle un TAC craneal de forma urgente.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA⁶:

La valoración de enfermería se realizó siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificándose alteraciones en las siguientes necesidades, véase en anexos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC⁶

El objetivo principal fue realizar un diagnóstico rápido. Además de eso, fue prioritario estabilizar las funciones vitales de la paciente y detectar y responder de forma rápida a signos de deterioro neurológico, intentando prevenir futuras complicaciones relacionadas.

NANDA: [00201] Riesgo de perfusión cerebral ineficaz.

-Definición: Susceptible de una disminución de la circulación sanguínea en el cerebro.

-Dominio: 4 Actividad/reposo.

-Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

-Necesidad: 1 Respirar normalmente.

-Patrón: 4 Actividad–ejercicio.

Riesgo de perfusión cerebral ineficaz relacionado con hipertensión arterial y fibrilación auricular.

NOC (Resultados esperados): Control del riesgo: accidente cerebrovascular.

NIC (Intervenciones):

-Monitorización de los signos vitales y monitorización neurológica (Glasgow).

-Documentar cambios en el estado neurológico.

-Educar sobre los signos y síntomas de alarma neurológicos.

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física.

-Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

-Dominio: 4 Actividad/reposo.

-Clase: 2 Actividad/ejercicio.

-Necesidad: 4 Moverse.

-Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

Deterioro de la movilidad física m/p debilidad en brazo y pierna derechos.

NOC (Resultados esperados): Función sensitiva: propioceptiva.

NIC (Intervenciones):

-Realizar terapia de ejercicios y consultar con fisioterapeuta si procede.

-Proporcionarle y ayudarle a utilizar dispositivos de ayuda como un andador.

-Valorar el riesgo de caídas del paciente.

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS

Tras la activación del código ictus, se realizó el TAC craneal de forma urgente, el cual mostró la lesión isquémica. Se ingresó a la paciente en la Unidad de Ictus y se inició el tratamiento trombolítico.

Tras 24 horas de observación, la paciente presentó ligera mejoría tanto en la movilidad como en el habla. Durante la hospitalización, se realizó seguimiento neurológico y se educó a la familia sobre la prevención de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Este caso señala la importancia del papel de enfermería en urgencias ante síntomas neurológicos agudos. La toma y vigilancia de las constantes y la valoración neurológica permiten activar de forma precoz el Código Ictus, minimizando las posibles complicaciones.

Enfermería contribuye al diagnóstico, a la estabilización inicial, y a la prevención de complicaciones, además de asumir el papel central en la educación al paciente y familiares sobre signos de alarma, importancia de la adecuada adherencia al tratamiento y la prevención de nuevos episodios. La formación continua sobre situaciones de urgencia neurológicas aumenta y mejora la capacidad de actuación ante estas emergencias.

CONCLUSIONES

El ictus representa una de las urgencias neurológicas de mayor gravedad, donde la rapidez de actuación enfermera es un factor determinante para minimizar las secuelas y mejorar las posibilidades de recuperación del paciente. Además, el protocolo “Código Ictus” debe aplicarse de forma habitual en urgencias, garantizando una atención organizada y disminuyendo la morbimortalidad de la enfermedad.

Finalmente, el personal de enfermería tiene un papel esencial en la detección precoz del ictus, los cuidados inmediatos y la estabilización del paciente, además de acompañarlo en el proceso de recuperación y en su posterior educación.

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6. NNNConsult [Internet]. [cited 2025 Jul 25]. Available from: https://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

Tabla 1: Alteraciones en las siguientes necesidades.