Intervención fisioterápica tras una reparación artroscópica por una rotura del tendón supraespinoso. A propósito de un caso.

10 marzo 2021

AUTOR

Myriam Paricio Úbeda. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El hombro es la articulación corporal de mayor movilidad; siendo la rotura del tendón del manguito de los rotadores la lesión más frecuente de tipo degenerativo. Identificar su causa no es fácil, porque su anatomía es compleja y la mayoría de las lesiones se deben a los tejidos blandos periarticulares. Cada vez hay en la población más lesiones de este tipo, por lo que el tratamiento quirúrgico y fisioterápico posee una mayor importancia.

OBJETIVOS: aplicar un procedimiento fisioterápico para la mejora del movimiento funcional y mejorar su función en las actividades de la vida diaria del paciente.

METODOLOGÍA: diseño descriptivo intrasujeto (n=1) de tipo AB. Tras una valoración inicial se desarrolló un plan de tratamiento con una duración de 3 meses basados en la hidrocinesiterapia, terapia manual y movilizaciones autopasivas y activos asistidos con el objetivo de disminuir la sintomatología dolorosa y recuperar el rango de movimiento y normalizar su fuerza muscular. Se realizan sucesivas valoraciones hasta finalizar el periodo de tratamiento.

DESARROLLO: Se produjo una disminución del dolor hasta su desaparición, un aumento del rango articular del movimiento y de su fuerza muscular.

CONCLUSIONES: el plan de intervención de fisioterapia parece ser efectivo, para el caso en concreto, ya que ha disminuido el dolor y se ha producido un aumento del rango de movimiento y de la fuerza muscular y con ello mejorar su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Manguito de los rotadores, tratamiento de fisioterapia, sutura supraespinoso.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The shoulder is the most mobile joint in the body; Rotator cuff tendon tear being the most frequent degenerative injury. Identifying its cause is not easy, because it’s anatomy is complex and most injuries are due to the periarticular soft tissues. There are more and more injuries of this type in the population, so that surgical and physiotherapy treatment is of greater importance.

OBJECTIVES: apply a physiotherapeutic procedure to improve functional movement and improve its function in the activities of the patient’s daily life.

METHODOLOGY: descriptive within-subject design (n = 1) of type AB. After an initial assessment, a 3-month treatment plan was developed based on hydro kinesitherapy, manual therapy, and assisted active and self-passive mobilizations with the aim of reducing pain symptoms and recovering range of motion and normalizing muscle strength. Successive evaluations are carried out until the end of the treatment period.

DEVELOPMENT: There was a decrease in pain until its disappearance, an increase in joint range of motion and muscle strength.

CONCLUSIONS: the physiotherapy intervention plan seems to be effective, for the specific case, since pain has decreased and there has been an increase in range of motion and muscle strength, thereby improving quality of life.

KEY WORDS

Rotator cuff, physiotherapy treatment, supraspinatus suture.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades del hombro de forma general y haciendo más hincapié en el síndrome denominado hombro doloroso, son causa de atención frecuente en la consulta médica, las cuales tienen una elevada prevalencia, siendo estas el tercer motivo por el cual los pacientes acuden a la consulta de Atención Primaria. La precocidad en el diagnóstico y la instauración de las alternativas terapéuticas disminuyen el dolor, mejoran la funcionalidad del hombro y disminuyen la incapacidad a largo plazo. ^{1, 2, 3}

El hombro es la articulación proximal del miembro superior, la cual posee mayor movilidad de todo el cuerpo, el complejo articular está formado por cinco articulaciones, lo que cabe destacar diferentes grados de disfunciones y patologías; la mayoría se deben a lesiones en los tejidos blandos periarticulares. ^{1, 4, 5, 6}

El manguito de los rotadores representa al grupo muscular más profundo de la articulación del hombro, está constituido por los tendones correspondientes a cuatro músculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), se originan en la escápula y sus tendones se insertan en el troquín y troquiter del húmero. Estos músculos se consideran rotadores externos con la excepción del músculo subescapular el cual es un rotador interno. Estos músculos favorecen los deslizamientos de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, proporcionando la máxima amplitud de movimientos en los tres planos, principalmente la abducción, además aportan la estabilidad de la cabeza humeral realizando un empuje contra la cavidad glenoidea. ^{7, 8, 9, 10}

La hipovascularización del tendón cerca de su inserción en el troquiter o “zona crítica” (tercio anterior de la cara inferior del acromion con el ligamento acromio-coracoideo), hace que aparezcan zonas vulnerables de lesión, ocasionando cambios degenerativos y consecuentemente una rotura, parciales o totales. Esta “zona crítica” es una zona de anastomosis entre los vasos que nutren el hueso y el tendón. Las roturas parciales (roturas cuyo espesor es parcial) se manifiestan con ausencia de comunicación entre la articulación gleno-humeral y el espacio subacromial. ^{8,.11, 12, 13}

Los mecanismos de lesión se pueden agrupar en cuatro procedimientos patológicos más frecuentes. Los movimientos repetitivos del miembro superior es el primero de ellos (movimientos continuos y mantenidos que provocan fatiga). Las posturas forzadas o inadecuadas que provocan un estrés biomecánico es el segundo procedimiento seguido de la manipulación de cargas. Por último, se considera que el trabajo con las pantallas de visualización de datos (como por ejemplo la posición del brazo mientras se utiliza el ratón). Su mecanismo de lesión se debe a factores intrínsecos (aporte sanguíneo) o factores extrínsecos, el cual se ve comprometido por el factor mecánico (morfología del acromion). ^{1, 8}

La sintomatología más frecuente que se produce en las lesiones de rotura del manguito de los rotadores se manifiesta en el dolor, el cual se localiza en la cara anterior y lateral del hombro, este empeora con actividades por encima de la cabeza. Tiene un comienzo insidioso y es de predominio nocturno provocando la alteración del sueño. ^{8, 14}

El tratamiento quirúrgico en las roturas parciales del manguito de los rotadores se lleva a cabo mediante artroscopia de hombro, dependiendo del grosor de la rotura. La cual permite la reducción del dolor, la mejora del movimiento y la funcionalidad. En aquellas que sean inferiores al 50% se recomienda realizar un desbridamiento de la lesión; en las que afecten a más del 50% se realizará una reparación de la lesión. Para lograr la curación, las fases de regeneración del tendón deben de ser tenidas en cuenta y adaptarse a los ejercicios en función de cada fase para proteger la reparación y conseguir una buena cicatrización, estimado un tiempo óptimo de 8 a 12 semanas. ^{12, 15}

La justificación de este estudio es implementar un tratamiento fisioterápico en esta patología con prevalencia más frecuente en el ámbito laboral y con gran repercusión social. Además, se contrasta con la evidencia actual del procedimiento realizado de intervención haciendo un análisis comparativo.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es aplicar un procedimiento fisioterápico en un paciente intervenido por artroscopia tras una rotura del tendón supraespinoso, para restablecer el movimiento funcional del hombro afectado para mejorar las actividades de la vida diaria.

Para llegar a conseguir nuestro objetivo principal, se debe de cumplir los objetivos secundarios a corto, medio y largo plazo. La diferencia entre ellos vendrá marcada por la diferencia en el tratamiento, en el objetivo a corto plazo, será tratamiento de forma pasiva, a medio plazo activo-asistido y finalmente a largo plazo será tratamiento activo.

A corto plazo:

Gestión del dolor.
Conseguir una movilidad funcional para mejorar las actividades básicas de la vida diaria.
Aumentar el rango de movimiento. (ROM, range of motion).
Coordinación muscular.

A medio plazo:

Adquirir el control motor en todo el rango de movimiento.
Tratamiento articular.
Tratamiento de las partes blandas.
Estabilización motora.

A largo plazo:

Propiocepción de hombro.
Conseguir la mayor funcionalidad de hombro.
Iniciar el gesto deportivo
Ejercicios de potenciación muscular en cadena abierta y cadena cerrada.
Restablecer la vida laboral.

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se trata de un estudio descriptivo intrasujeto (con una muestra de N=1) de diseño tipo AB. Se realiza una valoración del paciente y se escogen las variables dependientes (A) que son las que actúan como objeto de estudio y la variable dependiente (B) tras la aplicación de la intervención fisioterápica para comparar su efecto.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

El caso clínico que se desarrolla a continuación, explica la evolución de un paciente de 36 años diagnosticado tras una resonancia, el 4 de Septiembre de 2015, de rotura parcial de espesor completo del supraespinoso.

Historia actual del paciente:

El 28 de Julio el paciente refiere dolor en el hombro tras levantar una arqueta y le diagnosticaron un esguince de la articulación acromio-clavicular. Posteriormente, tras una resonancia, diagnosticaron rotura parcial de la vertiente articular del tendón supraespinoso. El día 22 de Octubre de 2016 se realiza una artroscopia de hombro.

Es remitido al servicio de Fisioterapia del hospital MAZ pasado un mes de la intervención quirúrgica (23 de Noviembre de 2015)

Antecedentes personales:

El paciente es conductor y como deporte realiza natación, barranquismo y montaña. Intervenido de apendicitis en 2008. Es fumador de 10 cig/día. Sin antecedentes familiares de interés.

El paciente refiere tomar medicación en el momento del inicio del tratamiento en el servicio de Fisioterapia

VALORACIÓN INICIAL

En la anamnesis del paciente, nos relata su mecanismo de lesión y el proceso de tratamiento hasta entonces, el cual había sido reposo con cabestrillo en Abducción. Sus expectativas de tratamiento es restablecer las actividades de la vida diaria, su vida laboral y sus actividades ocio-deportivas (montaña, barrancos y natación). En la inspección dinámica se observa una disminución del rango articular y un movimiento de elevación de la cintura escapular y báscula externa de la escápula. En la valoración inicial se realiza una medición del dolor mediante la escala EVA dónde se obtiene un valor de 4.5 y se realiza la medición de la amplitud de movimiento del complejo articular del hombro, mediante un balance articular, activo y pasivo, a través de goniometría. Además, se valora la sensación terminal de la articulación afectada; barrera que impide que continúe el movimiento en el extremo de la articulación, de forma pasiva.¹⁶.

Los datos obtenidos en la valoración inicial son:

Miembro afecto:
- Flexión: Activo 45º. Pasivo 90º. ST Firme.
- Extensión: Activo 5º. Pasivo 10º. ST Firme.
- Rotación externa: Activo 0 Pasivo 5º. ST Firme.
- Rotación interna: Activo 0 Pasivo 5º ST Firme.

Miembro sano:
- Flexión: Activo: 170º Pasivo 180º ST Firme.
- Extensión: Activo: 50º Pasivo 60º ST Firme.
- Rotación externa: Activo D6. Pasivo D6 ST Firme.
- Rotación interna: 60º Pasivo 70º ST Firme.

Después de realizar la valoración del ROM de forma activa y pasiva, conviene analizar la tabla y destacar que, en el lado que está afecto existe una hipomovilidad la cual se puede observar en comparación con el miembro sano. Cabe decir que se observa una diferencia en cuanto a los movimientos activos y pasivos; destacando una mayor diferencia entre la flexión y la extensión que puede ser debido a la falta de fuerza muscular (factores extraarticulares); y una menor diferencia en los movimientos de rotaciones debido a factores intraarticulares como puede ser la retracción capsular. También podemos observar, al realizar la valoración inicial, que posee una sensación terminal firme en el hombro afecto ¹⁷

Además de la valoración del rango articular, se realiza un test muscular mediante la escala Daniels (para valorar los músculos que participan en la movilidad activa de la articulación del hombro ¹⁸. Los resultados para los movimientos de flexión, extensión, rotación interna y rotación externa son 4+, en cambio para los movimientos de abducción resulta ser de 3+.

Esta valoración se hizo de forma inicial, dentro del rango de movimiento que él presentaba, a pesar de que nos da unos buenos resultados, cabe destacar que ese movimiento es dentro de su hipomovilidad.

También se llevaron a cabo test específicos funcionales para la articulación del hombro, con ellos se pretende descartar posibles patologías asociadas. Siendo negativo para los test Gerber, Patte, Bear Hug; en cambio resultó positivo para los test Jobe, Hawkins, Yockum, O`Brien y Speed. ^{19, 20, 21, 22.}

El estado biopsicosocial se valoró mediante la escala DASHe en él se puede estudiar la calidad de vida donde existe una relación con las patologías que se producen en el miembro superior ^{23, 24}. También se le realiza el test de Constant-Murley y el test de Shoulder Disability Questionnaire. Finalmente se realiza el test Simple Shoulder Test (SST) ²⁵. Se reflejan los datos obtenidos en la Tabla 1 reflejando la comparación inicial y final.

En el test DASHe valoramos la opción del deporte y del módulo laboral, los cuales han obtenido una puntuación de 100.

Diagnóstico de fisioterapia:

Paciente de 36 años que presenta incapacidad funcional y dolor en el miembro superior derecho en la realización de los movimientos del hombro. Tras la cirugía artroscópica se encuentran limitados los movimientos de flexión, extensión, abducción y rotaciones interna y externa. Todo ello puede deberse a factores extraarticulares; como puede ser la falta de fuerza muscular, y factores intraarticulares, como puede ser la retracción capsular. Todo ello limita las actividades de la vida diaria del paciente, su actividad laboral y ocio-deportiva.

INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA

Tras orden de inicio por parte del médico rehabilitador de intervención en fisioterapia y del fisioterapeuta responsable del caso, se desarrolla el siguiente plan de tratamiento.

La duración del plan de tratamiento fue de aproximadamente 3 meses. (23/11/2015 a 02/03/2016), con 5 sesiones a la semana con 1 hora de duración (Hidroterapia y Terapia Manual).

Plan de tratamiento de Hidroterapia:

La duración de la sesión en el medio acuático se realiza en 15 minutos. La temperatura del agua es de 36º, debido a todos sus efectos térmicos que produce, como puede ser efectos de analgesia, aumento de la temperatura local y vasodilatación, sedante, antiespasmódico, sobre el tejido conjuntivo y relajación muscular. También se tuvieron en cuenta los principios mecánicos que van a facilitar o dificultar el movimiento en el agua. La flotación va a permitir realizar ejercicio pasivo, asistir al ejercicio o resistir el movimiento para la potenciación muscular. El tratamiento en el agua va a permitir recuperar la movilidad, mejorar la propiocepción, el equilibrio y la coordinación ²⁶

Se aplica un procedimiento fisioterápico con un programa de ejercicios (Anexo XI), que posee evidencia científica y se adapta a los objetivos planteados inicialmente para su tratamiento y progresivamente a su evolución. El paciente deberá realizar los ejercicios de rodillas porque la piscina es poco profunda. Los ejercicios que se realizan en cadenas cinéticas cerradas (CCC) (aquellos que causan desplazamiento del cuerpo con respecto a un segmento distal fijo ante una superficie o apoyo, creando movimientos necesarios en las articulaciones proximales y distales) y cadenas cinéticas abiertas (CCA) (Movimientos en los que los segmentos distales quedan en libertad para el desplazamiento en el espacio, sin causar necesariamente movimientos en las articulaciones adyacentes) son una buena combinación como herramienta de trabajo. ^{27, 28, 29, 30}

Plan de tratamiento con Terapia Manual:

En las primeras sesiones de tratamiento se centra en la Terapia manual para el alivio de los síntomas donde se realiza tracción Grado I-II, dentro de la zona de slack, en la posición de reposo actual. Con el fin de ganar amplitud de movimiento del hombro se realizan deslizamientos anteriores, posteriores y caudales de la cabeza humeral, se realizan en posición de reposo actual, que conforme va mejorando su ROM la posición de reposo va cambiando y se va acercando a posiciones más extremas de la articulación. Los deslizamientos anteriores se realizan con el objetivo de ganar rotación externa, los deslizamientos posteriores con el objetivo de ganar en rotación interna y los deslizamientos caudales con el objetivo de ganar los movimientos de abducción. Estos movimientos se realizan teniendo en cuenta la regla de la superficie cóncava – superficie convexa y con el objetivo de reducir el deslizamiento fisiológico articular y disminuir las presiones impuestas al cartílago. Estos deslizamientos se asocian al rodar- deslizar de la articulación y por ese motivo se va combinando los deslizamientos con los ejercicios de rodamiento de la articulación. En cuanto ha tenido una ganancia de la amplitud articular la tracción se realiza en posición mantenida de Grado III.^{31, 32}

Después de la Terapia Manual, el paciente realiza movimientos de abducción, los cuales se realizan en suspensión axial del miembro superior para suprimir el peso de este ³³. Asimismo, realiza, los ejercicios Pendulares de Codman puesto que utilizan la fuerza de la gravedad para decoaptar el húmero de la fosa glenoidea y con ello disminuir el dolor por medio de una tracción suave y los movimientos oscilantes. ³⁴

Con el objetivo de implicar al paciente en su problema de salud y como método de educación para establecer un compromiso con su salud. Durante todo el tratamiento de fisioterapia se le instruyen ejercicios para realizar de forma autopasiva y seguir progresando en su ganancia de la amplitud articular. Conforme avanza en su tratamiento la dificultad de los ejercicios va progresando. Finalmente, se le instruyen unos ejercicios para la potenciación muscular mediante el uso de bandas elásticas de Theraban y mancuernas. También se le recomiendan posturas osteoarticulares para realizar en su domicilio de forma diaria dónde se realiza un esfuerzo de pequeñas intensidades prolongadas en el tiempo . En una última fase de tratamiento realiza ejercicios de propiocepción de hombro. ^{9, 35, 36, 37}

Después del tratamiento fisioterápico se aplica crioterapia con bolsas de gel como medida analgésica para el dolor en la región del hombro.^{38, 39}

DESARROLLO

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO

A lo largo de la intervención fisioterápica se realizan mediciones para conocer la evolución y la eficacia del tratamiento. Estas mediciones se van realizando de una forma periódica todas las semanas

Al inicio del tratamiento (Día 1), el paciente presenta dolor, el cual va disminuyendo de forma progresiva llegando a desaparecer por completo a partir de la valoración 6 (Día 45). Sin embargo, durante la valoración 4 (Día 22), el paciente refiere un aumento de dolor de forma espontánea.

Conforme el dolor va desapareciendo, se fueron introduciendo progresivamente técnicas de tratamiento en posiciones más extremas para la articulación. El aumento del ROM se produjo de forma progresiva en todos los movimientos, tanto de forma activa como de forma pasiva. Los datos se muestran agrupados en gráficos 1 a 4 los cuales muestran de forma individual, la evolución de los movimientos de flexión, extensión, abducción y rotación externa que han sido registrados durante todo el tratamiento representado en 10 valoraciones (Día 1 a 100). En cuanto a la rotación interna, se muestran en la tabla 11 y no mediante un gráfico, porque estos datos no se pueden medir de forma numérica. Es importante resaltar que, los movimientos de rotaciones son los más complejos de recuperar el rango articular y por ese motivo el paciente ha tenido una evolución de una forma más lenta que los demás movimientos. Para tener una referencia, en todos los movimientos se ha comparado con el lado sano.

En cuanto a la valoración de la fuerza muscular que fue valorada según la escala de Daniels, se ha producido una mejoría en todas las valoraciones finales, valoraciones que fueron realizadas el último día de tratamiento. En ella se puede reflejar que en todos los movimientos explorados se obtiene un valor de 5.

En lo referente a los cuestionarios de funcionalidad y calidad de vida, se realizó una valoración inicial y una valoración final, que comprenden el primer y último día de tratamiento, y observar si con el procedimiento de fisioterapia establecido ha mejorado la funcionalidad del miembro afecto y con ello su calidad de vida. Estos valores se representan en la tabla 1.

En los cuestionarios de calidad de vida, hay que tener en cuenta su interpretación, para ello en los cuestionarios de DASHe y Shoulder Disability Questionnaire a mayor puntuación obtenida en el test hace referencia a que hay una peor función de ese miembro superior y se encuentra con una mayor afectación. Sin embargo, en los cuestionarios Constant Murley abreviado y Simple Shoulder Test se interpretan de forma contraria dónde a una mayor puntuación hay una mejor función y una mayor funcionalidad tiene ese miembro superior afecto.

Se puede observar que los cuestionarios DASHe, Simple Shoulder Test (SST) y Shoulder Disability Questionnaire muestran una mejoría en la percepción, por parte del paciente, de su calidad de vida en la relación a su patología y que con el tratamiento establecido de fisioterapia ha mejorado la funcionalidad del miembro afecto. En cuanto al cuestionario de Constant-Murley se puede apreciar una mejoría en la movilidad funcional del miembro afecto, una disminución del dolor y una mejoría en su calidad de vida.

En la valoración realizada el último día de intervención fisioterápica se vuelve a realizar los test específicos para saber si todavía existe dolor e incapacidad en realizar algunos movimientos debido a lesión en algunas estructuras. Se observa que en este caso todos los test han salido negativos.

Se puede observar que todos los test específicos resultan negativos durante esta última valoración, lo cual sugiere que ya no presenta dolor o incapacidad para realizar los movimientos y no hay lesiones en el tendón del supraespinoso ni lesiones asociadas.

DISCUSIÓN

En el servicio de Fisioterapia del Hospital MAZ, hay una gran prevalencia de las enfermedades de hombro, concuerda con lo reflejado en Moreno Ripoll ⁴⁰ y Marin Gomez ², en sus artículos, sobre la prevalencia de esta patología en la sociedad.

El paciente del estudio, mantuvo el hombro inmovilizado, con un cabestrillo en ligera abducción, durante 4 semanas coincidiendo con Aude ⁴¹ en la posición del hombro. El tiempo de inmovilización del caso, corresponde A. van der Mejiden ⁹ en su estudio, donde apoyan que un tiempo óptimo de recuperación es de 4 a 6 semanas y que esta posición de hombro, puede minimizar la tensión del tendón y mejorar su vascularización. Sin embargo, existe controversia entre diversos autores. Brasil ⁴², Lastayo ⁴³ y Raab ⁴⁴ defienden que una movilización pasiva temprana reduce la rigidez postquirúrgica. En cambio, Parson ⁴⁵ sugiere que largos periodos protegen la reparación quirúrgica y que no puede aumentar la rigidez postquirúrgica.

Al inicio del tratamiento, se ha realizado la exploración de los diferentes movimientos del hombro, en función de las acciones diversas de los diferentes músculos. En coincidencia con García-Lomas ⁴⁶, se ha considerado relevante valorar al paciente con los dos hombros expuestos y para observar posibles asimetrías debidas a deformidad estructural.

Tras la exploración de hombro y para descartar lesiones asociadas, se eligieron las pruebas funcionales específicas para cada músculos; prueba de Gerber, Jobe, Hawkins, Yockum, Patte, Bear Hug, O´Brien y Speed, coincidiendo con Ugalde ⁴⁷ y Valero ⁴⁸. Y como defiende McGee (McGee S, 2007) ⁴⁹ por su elevada especificidad y sensibilidad. En similitud con Ugalde ⁴⁷, estas pruebas diagnosticaron la lesión de una, dos o más estructuras, pero no pueden reflejar la capacidad funcional del hombro, ya que pacientes con diferentes grados de lesiones pueden tener unas funciones aceptables; del mismo modo que Guanche ⁵⁰ y Patiño ⁵¹. Se estudió la capacidad funcional del hombro mediante la escala DASHe, prueba de Simple Shoulder Test, Test de Constant-Murley abreviado y test de Shoulder Disability Questionnaire, difiriendo con Patiño ⁵¹ y Suck ⁵² en la escala DASHe y Shoulder Disability Questionnaire, porque estos autores no utilizan estas pruebas para medir la capacidad funcional del hombro.

El primer objetivo del abordaje fisioterapéutico, fue la disminución del dolor. Esto se consiguió mediante la utilización del agua como agente terapéutico, mediante tracciones y ejercicios pendulares de Codman siendo estos realizados del mismo que Suarez ³⁴ en su artículo. En coincidencia con Aubrey ⁵³ y Bravo ⁵⁴, se utilizan estos ejercicios como estrategia principal, en pacientes que cursan hombro doloroso, en una etapa aguda. La última medida terapéutica que se utilizó para tratar el dolor, en combinación con las anteriores, fue la aplicación de crioterapia, coincidiendo con los estudios realizado por Bravo ³⁸ y Speer et ⁵⁵al que la aplicación de la crioterapia tuvo los mismos objetivos de disminuir la temperatura y el metabolismo tisular, acompañado de una disminución del flujo sanguíneo, disminuyendo la inflamación y el edema; y por consiguiente la disminución del dolor y del espasmo muscular; donde demostró el alivio del dolor asociado a otras técnicas. El tiempo de aplicación de la crioterapia, fue aproximadamente de 25 días, aplicado después de la sesión de fisioterapia, para disminuir la inflamación del dolor. En discrepancia con el autor Capps ⁵⁶que recomienda el uso de 10-14 días.

Seguimos con la tendencia a utilizar el medio acuático para la recuperación de lesiones , en coincidencia con Galceran ⁵⁷ ; en este estudio, se realizaron los ejercicios acuáticos de forma inicial a la sesión. Se aprovecharon sus numerosos beneficios debidos a los principios mecánicos y los principios térmicos, coincidiendo con Rodríguez ²⁶ en el empleo del agua, como agente terapéutico, debido a su efecto desgravitacional, facilitando el movimiento articular y con ello la mejora de los efectos psicológicos del paciente, entre otros efectos.

A la hora de realizar los ejercicios de hidroterapia, se realizan en cadera cinética cerrada (CCC) y cadena cinética abierta (CCA). Coincidiendo con Rodriguez²⁹ en el empleo de las cadenas cinéticas para el desarrollo de los ejercicios, cabe decir que las CCC son más seguras en las etapas iniciales y menos agresivas para las estructuras a recuperar, ya que estimulan los mecanorreceptores con mayor eficacia que las CCA, porque carga el propio peso del paciente sobre estructuras no contráctiles, favoreciendo la contracción muscular y la estabilidad articular.

Durante todo el tratamiento fisioterápico de este estudio, se realizan tracciones y deslizamientos para la disminución del dolor y mejorar la ROM, según las técnicas descritas por Kaltenborn y Evjenth ³² y coincidiendo con Villafañe ⁵⁸ y Maher ⁵⁹ en que se obtuvo mejoría en la ROM y se produjo la disminución del dolor. A pesar de que Brandt ⁶⁰ lo pone en duda en su estudio.

Las tracciones se han realizado en la posición de reposo actual, la cual se ha modificado progresivamente conforme va aumentando el ROM. Esta será la base de todo tratamiento en las lesiones del complejo articular del hombro. Kaltenborn y Evjenth ³² utilizan el movimiento translatorio porque un eje normal de movimiento, puede generar fuerzas compresivas en el mismo lado de movimiento y sobreestirar los tejidos blandos del lado opuesto durante el movimiento rotatorio; coincidiendo con estos autores en la forma de realización de estas técnicas.

Por último, se instruye al paciente ejercicios domiciliarios, para hacer partícipe al paciente, de su problema de salud y que actué de forma activa creando su compromiso de salud y a consecuencia poder mejorar sus resultados. Hayes ⁶¹ y Kuhn ⁶² estudiaron si los pacientes podrían realizar su propia fisioterapia en el domicilio, coincidiendo con estos autores, que previamente estos ejercicios tienen que tener una supervisión por parte del fisioterapeuta, para que obtengan beneficios en su recuperación, siendo estos tan beneficiosos como la Terapia Manual.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación de este estudio se debe a que, al ser un estudio de un solo caso, los resultados no pueden ser extrapolables para el resto de individuos con la misma patología. Sin embargo, hay algún aspecto como puede ser la inflamación o el dolor que puede modificar el proceso y no lo hace extrapolable con otros casos.

CONCLUSIONES

La reducción del dolor en el plan de tratamiento fisioterápico se observó a los 45 días de tratamiento como resultado de la terapia Manual realizando tracción Grado I-II.
El aumento de rango de movimiento se observó de forma progresiva desde el día 1 de tratamiento por el uso de las técnicas de Terapia Manual y la hidrocinesiterapia.
Se produjo un aumento del movimiento de forma activa a partir del día 8 de una forma más significativa. Del mismo modo se produjo un aumento del movimiento pasivo a partir del día 8 y después de una forma progresiva durante todo el tratamiento; debido a las técnicas de Terapia Manual e Hidrocinesiterapia.
Se ha conseguido un buen patrón de movimiento, eliminando las compensaciones.
El plan de intervención de fisioterapia que se ha llevado a cabo para el tratamiento post-quirúrgico de sutura del tendón supraespinoso, parece ser efectivo para este caso en concreto.
La elección del tratamiento debe de plantearse en función del diagnóstico fisioterápico y de los objetivos terapéuticos planteados, siendo realizados con un enfoque biopsicosocial buscando la máxima funcionalidad posible.

BIBLIOGRAFÍA

Vicente-Herrero MT, García LC, González ÁAL, Torre MVRI de la. Trabajando Juntos. El hombro y sus patologías en medicina del trabajo. Semergen. 2009;35(4):197–202.
Marín-Gómez M, Navarro-Collado MJ, Peiró S, Trenor-Gomis C, Payá-Rubio A, Bernal-Delgado E, et al. La calidad de la atención al hombro doloroso. Audit clínico. Gac Sanit. 2006;20(2):116–23.
Mitchell C. Management of shoulder disorders in primary care. Hands On. 2011;14(207711)::1–8.
Gil JLM, Cañadas JM, Anton IF. Lesiones en el hombro y fisioterapia. Madrid: Aran; 2006. 13-65 p.
A. I. Kapandji. Fisiología articular. Tomo I. 6th ed. Madrid: Médica Panamericana; 2006. 2-75 p.
García Díaz MF, Medina Sánchez M. Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Atención Primaria. Elsevier; 2005;35(4):192–7.
Sernik RA. Capítulo 1. 2005;1–4.
Leyes M, Forriol F. La rotura del manguito rotador: Etiología, exploración y tratamiento. Trauma Fund MAPFRE. 2012;23(SUPPL. 1):39–56.
Meijden OA Van Der, Westgard P, Chandler Z, Gaskill TR, Kokmeyer D. Rehabilitation after artroscopic rotator cuff repair: current conceps review and evidence- based guidlines. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(2):197–218.
Ferrera CE, Ricard F. Estudio comparativo de pruebas ortopédicas para la valoración y confirmación diagnóstica de tendinopatía del músculo supraespinoso. Osteopat Cient. 2009;4(3):86–92.
Mora-vargas K. Casos clínicos. Hombro doloroso y lesiones del manguito rotador (Painful shoulder and rotator cuff disorders). AMC. 2008;50(4):251–3.
Soler Romagosa F. Roturas parciales del manguito rotador Partial tears of the rotator cuff. Trauma Fund MAPFRE. 2012;23(Supl 1):57–63.
Çalıs M, Akgün K, Birtane M, Karacan I, Çalis H, Tüzüm F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000;59:44–7.
Lewis C. Rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc. 1993;41(1):90.
Martínez OG, Hernández Rodríguez AR, Candelario Álvarez JL, Hernández DG, Buess E. Reparación artroscópica de las rupturas completas del manguito rotador. Rev Cuba Ortop y Traumatol. Fundación Espa00F1ola de Artroscopia; 2012;26(1):40–52.
Norkin- White. Goniometria. Evaluación de la movilidad articular. Marban Libros SL; 2006. 3-90 p.
Kaltenborn F.M. Fisioterapia manual. Columna. 2^a ed. McGraw-Hill Interamericana; 2006.
Daniels Worthingham. Pruebas funcionales y musculares. 5th ed. Interamericana McGraw-Hill; 1989. 90-117 p.
Klaus Buckup. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Exploraciones – signo – síntomas. Masson. Barcelona: 2; 2007. 61-113 p.
Konin JG, Wiksten DL, Jerome A. Isear J, Brader H. Tests especiales para el examen en ortopedia. 1st ed. Barcelona: Paidotribo; 2004. 109-110 p.
Stephen Burkhart M. Lesiones del Subescapular. Artroscopia. 2009;19(1):82–9.
García LA, Pico L. Abordaje diagnóstico del hombro lesionado. Fisioterapia. Elsevier; 2001 May 1;23(Mong.1):15–28.
Teresa Hervás M, Navarro Collado MJ, Peiró S, Rodrigo Pérez JL, López Matéu P, Martínez Tello I. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc). 2006;127(12):441–7.
Mulero Portela AL, Santaella CLC, Cruz Gómez C. EL CUESTIONARIO DASH Spanish (for Puerto Rico) translation courtesy of. Inst Work Heal. 2003;
Arcuri DF, Abalo DE, Barclay DF. Uso de scores para la evaluación de la inestabilidad de hombro. Artroscopia. 2012;19(1):67–72.
Rodríguez Fuentes G, Iglesias Santos R. Bases físicas de la hidroterapia. Fisioterapia. 2002;24(monográfico 2):14–21.
Koury JM. Acuaterapia. Guía de rehabilitación y fisioterapia en la piscina. Barcelona: Bellaterra; 1998. 9-301 p.
Montes FJC. Fisioterapia acuática. 1st ed. Jaen: Formacion Alcala; 2012. 9-101 p.
Rodriguez JG, Fraile MA, Peñas CF de las. Terapia acuática. Abordajes desde la fisioterapia y la terapia ocupacional. 1st ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 3-105 p.
Caballero TS. Ejercicios en piscina para la cintura escapular. Serv Andaluz de Salud.
C. Génot AL. Kinesioterapia: evaluaciones, técnicas pasivas y activas del aparato locomotor. 1st ed. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
M. KF. Fisioterapia manual: extremidades. 11th ed. McGraw-Hill Interamericana; 2004.
Gil JLM, Cañadas JM. Poleas y suspensiones en la actividad física y fisioterapia. Madrid: Aran; 2008. 148-150 p.
Suarez Sanabria N, Osorio Patiño A. Biomecánica del hombro y bases fisiológicas de los ejercicios de Codman. Rev CES Med. 2013;27(2):205–17.
Zamora-Navas P, Borrás Verdera A, Vargas MV, Jiménez Secilla M, Rico Yánez A. Rehabilitación en las lesiones del tendón del músculo supraespinoso. Rehabilitación. Elsevier; 2001;35(3):171–4.
AAOS AA of OS. Rotator Cuff and Shoulder Conditioning Program. 2012;11.
Lorenzo MA. Rehabilitación del HOMBRO. Trib Médica. bip:29–32.
Bravo Acosta T, Quiriello Rodríguez E, López Pérez Y, Hernández Tápanes S, Pedroso Morales I, Gómez Lotti A. Tratamiento físico rehabilitador en el hombro doloroso. Rev Iberoam Fisioter y Kinesiol. 2009;12(1):12–9.
Plaja J. Analgesia por medios físicos. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
Gil Valle L, Pintor Fernández J. Hombro doloroso. FMC Form Med Contin en Atención Primaria. 2008;15(2):99.
Aude Q, Chanussot J. Rehabilitación del miembro superior. 6th ed. Madrid; 2010. 59-76 p.
Brislin KJ, Field LD, Savoie FH. Complications after arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy. 2007;23(2):124–8.
Lastayo PC, Wright T, Jaffe R, Et A. Continuous passive motion after repair of the rotator cuff. A prospective outcome study. J Bone Jt Surg Am. 1998;80(7):1002–11.
Raab MG, Rzeszutko D, O´Connor W, Et A. Early results of continuous passive motion after rotator cuff repair: a prospective, randomized, blinded, controlled study. Am J Orthop. 1996;25(3):214–20.
Parsons BO, Gruson KI, Chen DD, Et A. Does slower rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair lead to long-term stifness. J shoulder Elb surg. 2010;19(3):400–4.
García LA, Pico L. Abordaje diagnóstico del hombro lesionado. Fisioterapia. Elsevier; 2001;23(Mong.1):15–28.
Ugalde Ovares CE, Zúñiga Monge D, Barrantes Monge R. Revision bibliografica. Actualización del síndrome de hombro doloroso: lesiones del manguito rotador. Med Leg Costa Rica. 2013;30(1):63–71.
Flores NMV, Garcia NN, Caballero JAR, Dias JFJ, Ojeda MEB. Lesión del manguito de los rotadores. Canar Médica Quir. 2007;5(13):55–65.
Pérez M del CC, Ribas CC, Gonzalez AL. Guía clínica del Hombro doloroso. FisterraGuias Clin. 2011;
Guanche CA, Jones DC. Clinical testinf for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy. 2003;19:517–23.
Patiño O, Beribe R, Bordachar D, Intelangelo L, Araya R. Análisi de equivalencia entre cuatro escalas de evaluación funcional del hombro en pacientes operados del manguito de los rotadores y en pacientes con diagnóstico de hombro doloroso. Asoc Argent Ortop Traumatol. 2011;76:41–6.
Suk M, Hanson BP, Norvell DC, Helfet DL. Musculosketal outcomes measures and instruments. AO Found. 2009;1.
Aubrey S. Codman´s exercises, otherwise known as the Pendulum or Tic-Toc Excercises. 2009.
Bravo T, López Y. Efectividad de la crioterapia y ejercicios de Codman en la bursitis aguda de hombro. 2005;
Speer KP, Warren RF, Horowitz L. The efficacy of cryotherapy in the postoperative shoulder. J Shoulder Elb Surg. 1996;5(1):62–8.
Capps SG, MB. Cryotherapy and intermittent Pneumatic Compression for Soft Tissue Trauma. Hum Kinet. 2009;14(1):2–4.
Galcerán Montaña I. Tratamiento acuático de las lesiones del hombro en deportistas. Fisioterapia. Elsevier; 2001 May 1;23(Mong.1):38–48.
Villafañe JH, Silva GB, Diaz-Parreño SA, Fernandez-Carnero J. Hypoalgesic and motor effects of Kaltenborn mobilization on elderly patients with secondary thumb carpometacarpal osteoarthritis: A randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(8):547–56.
Maher S, Creighton D, Kondratek M, Krauss J, Qu X. The effect of tibio-femoral traction mobilization on passive knee flexion motion impairment and pain: a case series. J Man Manip Ther. 2010;18(1):29–36.
Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the Kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Man Ther. 2007;12(1):3–11.
Hayes K, Ginn KA, Walton JR, Szomor ZL, Murrell GA. A randomised clinical trial evaluating the efficacy of physiotherapy after rotator cuff repair. Aust J Physiother. 2004;50(2):77–83.
Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elb Surg. 2009;18(1):138–60.