Introducción en el manejo de la vía aérea difícil, para profesionales de enfermería.

28 abril 2022

AUTORES

  1. Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
  2. María del Pilar Suárez Gorris. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Carmen Prieto Sancho. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El manejo de la vía aérea difícil es un área de trabajo complicado que hasta hace poco tiempo era exclusivo de anestesistas, intensivistas y urgenciólogos. En ocasiones estos pacientes, se encuentran con riesgo vital inminente, donde se requiere un correcto manejo de la vía aérea que permita una ventilación y oxigenación correcta evitando el riesgo de muerte o de daño cerebral.

Es importante el papel que puede jugar la enfermería en este campo, una buena capacitación de este tipo de profesionales va a mejorar la rápida actuación del equipo multidisciplinar y finalmente mayor éxito en cuanto a la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

Existen múltiples opciones a la intubación orotraqueal convencional, diferentes dispositivos que es importante conocer, para así, en cada caso actuar correctamente.

 

PALABRAS CLAVE

Manejo de la vía aérea, enfermería, hipnóticos y sedantes, equipo quirúrgico.

 

ABSTRACT

Difficult airway management is a complicated area of work that, until recently, was the exclusive domain of anesthesiologists, intensivists, and emergency physicians. Sometimes these patients are in imminent vital risk, where correct management of the airway is required to allow correct ventilation and oxygenation, avoiding the risk of death or brain damage.

The role that nursing can play in this field is important, a good training of this type of professionals will improve the rapid performance of the multidisciplinary team and finally greater success in terms of patient morbidity and mortality.

There are multiple options, to conventional orotracheal intubation, different devices that it is important to know, in order to act correctly in each case.

 

KEY WORDS

Airway management, nursing, hypnotics and sedatives, surgical equipment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El personal de enfermería tiene un papel fundamental en cuanto al manejo de la vía aérea difícil, serán los encargados de facilitar estos equipos al personal médico encargado de hacer la técnica, así como el mantenimiento del material correctamente equipado y accesible, también deben estar instruidos en cómo se hace el procedimiento y cuándo hay que hacerlo para estar alerta. La apertura de la vía aérea es clave para reducir la morbimortalidad en determinados pacientes y vamos a poder ver en este trabajo los principales puntos que debe conocer el personal de enfermería y otros profesionales para trabajar en servicios especiales como Urgencias, UCI y Quirófano.

Los carros de vía aérea deben estar completamente abastecidos; necesitan revisión, mantenimiento y reemplazo regulares después de su uso y estar correctamente registrado, así como ser fácil y rápido el acceso a ellos; para así asegurar el manejo exitoso de la vía aérea difícil.

El tiempo de acceso a un equipo de vía aérea difícil viene determinado por la distribución local de carros y la relación del número de equipos con la cantidad de intervenciones simultáneas de vía aérea que se producen. El número de equipos disponibles depende además de los tiempos de limpieza y del uso de equipos desechables.

La disposición del equipo dentro del carro se ha identificado como un punto clave que puede funcionar como un facilitador o una barrera durante el manejo de la vía aérea, particularmente en situaciones críticas. El carro de vía aérea debe estar organizado de manera que respalde las necesidades de los médicos y se alinee con la forma en que es probable que se acceda a los dispositivos durante el manejo de la vía aérea.

El equipo se organiza dentro de los cajones correspondientes a cada una de las líneas de manejo de la vía aérea.

El carro consta de cinco cajones; cada nivel corresponde a un plan del algoritmo de manejo de la vía aérea (planes A, B, C y D) para el manejo de una vía aérea difícil no anticipada; el quinto cajón posee material complementario que podría ser útil en una situación urgente.

Todos los lugares del hospital requieren los mismos estándares de equipamiento para un manejo seguro de la vía aérea. Se recomienda la estandarización de todos los equipos de vía aérea de un hospital o grupo de hospitales, para una mayor facilidad de actuación de los profesionales y de reposición de los materiales gastados.

El manejo fallido de la vía aérea conlleva riesgo de muerte o de daño cerebral hipóxico.

La activación del equipo implica necesariamente el traslado de material avanzado para el manejo de la vía aérea, que incluye un fibrobroncoscopio óptico y el material necesario para practicar un acceso quirúrgico urgente, traqueostomía u otro acceso quirúrgico a la vía aérea1.

 

VÍA AÉREA DIFÍCIL:

El manejo del paciente con riesgo vital implica, entre otras acciones, el correcto manejo de la vía aérea, que permita una ventilación y oxigenación correcta.

En ocasiones, un profesional entrenado adecuadamente y con experiencia, puede tener dificultades para conseguir esos objetivos. A esta situación, se le denomina Vía Aérea Difícil.

En la actualidad, se sigue considerando que la técnica para conseguir la mejor oxigenación del paciente se realiza mediante la intubación orotraqueal.

Esta técnica es complicada y requiere una curva de aprendizaje lenta. Por ello, en los últimos años se han ido introduciendo instrumentos que permiten optimizar la ventilación y la oxigenación del paciente sin necesidad inmediata de intubación orotraqueal.

Los verdaderos expertos del manejo de la vía aérea son los anestesistas, cuentan a su favor con varias ventajas: en primer lugar, la experiencia, ya que es su trabajo diario dicho manejo. Además, habitualmente, no realizan su labor en situaciones de urgencia, por lo cual pueden prevenir dificultades añadidas a la intubación orotraqueal y plantear soluciones a los problemas que se puedan encontrar.

En urgencias solemos encontrarnos un paciente que requiere manejo de la vía aérea inminente, sin preparación previa e intentando solucionar los problemas que van surgiendo2.

 

APERTURA DE LA VÍA AÉREA:

Un paciente inconsciente suele presentar una obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua sobre la parte posterior de la hipofaringe que impide el paso del aire.

La primera maniobra para mejorar la ventilación es la de desobstrucción de la vía aérea.

Para realizarla usamos diversas maniobras que tienen como objetivo elevar la lengua. Son las maniobras de frente-mentón, de tracción mandibular y la triple maniobra modificada. Con todas ellas cumplimos el objetivo requerido, pero el problema es que al cesar en la realización de dichas maniobras la situación de obstrucción reaparece.

La apertura de la vía aérea requiere simultáneamente la observación de la cavidad bucal buscando cuerpos extraños y su retirada si es posible. Para ello es preferible el uso de unas pinzas de Magill. Si no se dispone de ellas, se usará el dedo índice en forma de gancho intentando extraer el objeto mediante arrastre, siempre que sea visible y accesible.

 

MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA

La interrupción de la realización de las maniobras de apertura de la vía aérea hace que todo retorne a la situación basal. Para evitarlo y mantener esta apertura constante se utiliza la cánula de Guedel.

Es un sencillo dispositivo que permite la desobstrucción de la vía aérea interponiéndose entre la pared posterior de la hipofaringe y la lengua, permitiendo el paso del aire. Además, libera las manos del reanimador que puede dedicarse a realizar otras funciones. Es importante la elección del tamaño adecuado y la correcta colocación.

Tenemos otra opción en caso de grave traumatismo mandibular, la cánula nasofaríngea, que se introduce a través de un orificio nasal.

En el proceso de manejo de la vía aérea el siguiente paso sería iniciar la ventilación del paciente. En situaciones de RCP básica esto solo se podría conseguir mediante la respiración boca a boca.

En las Urgencias extrahospitalarias y hospitalarias disponemos de sistemas más avanzados para optimizar la ventilación:

El más básico es el uso de la bolsa mascarilla, se trata de un dispositivo que dispone de mascarilla, un balón sobre el que se realiza presión para la administración de aire y un reservorio que optimiza la administración de oxígeno y permite conseguir FiO2 cercanas al 100%3.

Para su utilización debemos seguir una serie de normas:

  1. Usarla siempre tras colocación de cánula orofaríngea.
  2. Usar la mascarilla que mejor se adapte a la anatomía del paciente.
  3. Colocar la mascarilla de la forma adecuada para evitar fugas.
  4. Usarla siempre conectada a la toma de oxígeno.
  5. Emboladas cortas y con presión no excesiva.

 

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS:

Con el objetivo de conseguir la apertura de la vía aérea, una ventilación eficaz y un aislamiento de la vía aérea se han diseñado unos dispositivos que se denominan supraglóticos.

El primero de ellos es la mascarilla laríngea clásica, que es utilizada desde hace 25 años en anestesiología de forma reglada.

Desde entonces se han diseñado múltiples dispositivos similares que pretenden aportar alguna ventaja a los anteriores.

Actualmente existen dispositivos supraglóticos con canales para colocación de sonda nasogástrica y que también permiten la intubación. En los últimos años nos encontramos con las mascarillas laríngeas de 3ª generación con mecanismo de autoinflado por presión positiva, desechables y que permiten la intubación a ciegas.

Mascarilla laríngea:

Consiste en un dispositivo que introducido por la boca se adapta de forma muy eficaz a la forma de la glotis y cuya punta queda introducida en la hipofaringe. A su parte externa se puede acoplar una bolsa mascarilla permitiendo una ventilación más eficaz que la mascarilla facial.

Su introducción es muy sencilla y requiere un aprendizaje muy corto.

Actualmente está recomendada por las principales asociaciones de Urgencias y Anestesiología como alternativa aceptable a la intubación orotraqueal. La American Heart Association la incluye en sus recomendaciones en el manejo de la vía aérea avanzada.

Mascarilla laríngea Proseal, Supreme o I-gel:

Respecto a la mascarilla laríngea convencional, se diferencian en la presencia de un tubo paralelo a la mascarilla y que finaliza en su punta, y que permite la colocación a través de ella de una sonda nasogástrica.

El objetivo es disminuir la hiperinsuflación gástrica y que no se produzca el vómito evitando, de esta forma, la broncoaspiración si el sellado de la mascarilla no es completo.

La I-gel es una mascarilla fabricada en un polímero de plástico que no requiere ser hinchada y que permite una adaptación anatómica casi perfecta a la vía aérea4.

Mascarilla laríngea Fastrach:

La gran ventaja de esta mascarilla es que es rígida y en su interior presenta una tubuladura metálica que permite la intubación a través de ella.

Su colocación es muy sencilla y casi intuitiva, y tras su hinchado permite una ventilación correcta.

La colocación a través de un tubo orotraqueal adaptado al tamaño de la mascarilla permite la intubación a ciegas en casi el 95% de las veces. La curva de aprendizaje es muy corta

No requiere maniobrar el cuello del paciente, por lo que es uno de los mejores sistemas de aislamiento de la vía aérea en el paciente politraumatizado, especialmente en las urgencias extrahospitalarias.

El principal inconveniente es que requiere un tubo orotraqueal especial de poca consistencia y con mucha tendencia a colapsar.

En urgencias extrahospitalarias, este tipo de mascarilla es una buena herramienta para asegurar y controlar la vía aérea por el personal de enfermería, en casos en los que el médico no haya podido llegar a la urgencia y sea inminente el colapso de la vía respiratoria del paciente. Con un aprendizaje muy corto y un porcentaje cercano al 100% de éxito, actualmente sería una de las mejores alternativas que existen5.

Mascarilla laríngea Combitube:

Dispone de dos tubos y dos neumos. Su introducción a ciegas y el hinchado de los dos globos permite aislar la vía aérea y la administración de oxígeno directamente hacia ella.

Ha sido ampliamente utilizado en urgencias extrahospitalarias, pero hoy en día su uso se ha visto desplazado por la mascarilla laríngea tipo Fastrach.

ML Air-Q SP y ML Baska Mask:

La gran diferencia de ambas mascarillas con respecto a las previas es que son autopresurizantes. No requieren hinchado, porque con la presión positiva de la ventilación se adaptan de forma anatómica a la vía aérea, deshinchándose con la espiración. De esta forma se consigue un sellado eficaz con menor presión. En el caso de la primera, es posible la intubación a través de ella.

 

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

En la actualidad la intubación orotraqueal sigue siendo la técnica por excelencia para el aislamiento de la vía aérea. Pero es una técnica compleja y con una curva de aprendizaje muy larga.

Indicaciones de la Intubación orotraqueal:

  1. Parada cardiorrespiratoria.
  2. Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
  3. Traumatismo craneoencefálico con Glasgow menor de 8.
  4. Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto o mayor de 30 respiraciones por minuto.
  5. Disminución del nivel conciencia con Glasgow inferior a 8, descartando causas rápidas y fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiáceos o hipoglucemia.

En la mayoría de los casos, estos pacientes requieren anestesiar, sedar y relajar, previamente a la intubación. A continuación, se detallan los fármacos más ampliamente utilizados:

Sedación:

  • Midazolam:
    • Benzodiacepina de acción rápida.
    • Dosis: 0.2 a 0.3 mg/kg.
    • Efecto rápido.
    • No disminuye la presión intracraneal.
    • Riesgo de hipotensión.
  • Etomidato:
    • Dosis: 0’3 mg/Kg peso.
    • Vida media corta: 5-10 minutos.
    • Sin efectos hemodinámicos.
    • Disminuye la presión intracraneal.
  • Propofol:
    • Dosis inducción: 1-2 mg/kg de peso.
    • Dosis mantenimiento: 1-6 mg/Kg/hora.
    • Vida media corta.
    • Disminuye la presión intracraneal.
    • Hipotensión frecuente.

Analgesia:

  • Morfina:
    • Dosis: 0’02-0’1 mg/Kg peso.
    • Escaso efecto hemodinámico.
    • Puede producir depresión respiratoria.
  • Fentanilo:
    • Dosis: 2-3 µg/Kg peso.
    • Escaso efecto hemodinámico.
    • Mayor potencia analgésica que la morfina con menores efectos secundarios.

Relajación muscular:

Únicamente usaremos relajantes musculares en el paciente sedado y en el que podamos asegurar que podremos conseguir la intubación orotraqueal. De lo contrario, nos podemos encontrar con un paciente con difícil intubación y en apnea complicando de forma importante la supervivencia del paciente.

Se recomienda utilizar los relajantes musculares sólo si el paciente presenta movimientos de resistencia a la Intubación orotraqueal:

  • Succinilcolina:
    • 1’5 mg/Kg peso.
    • Inicio de acción: 30-60 seg.
    • Duración de acción: 5-15 min.
    • Sería el fármaco de elección, salvo excepciones.
  • Rocuronio:
    • 1 mg/Kg peso.
    • Inicio de acción: 45-60 segundos.
    • Duración de acción: 45-70 minutos.
    • Menos efectos secundarios y mayor duración del efecto6.

 

DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS:

Existen en el mercado diversos aparatos que permiten simplificar la técnica y mejorar el nivel de errores.

Tenemos varias opciones alternativas: estilete, Sonda de Eischmann, Estilete luminoso, videolaringoscopios, fibrobroncoscopia o Laringoscopio de McKoy.

Cada vez se van desarrollando más aparatos que pretenden conseguir la intubación de forma distinta a la laringoscopia directa y garantizar el éxito de la técnica, consiguiendo así que profesionales que desarrollen menos veces la técnica puedan desarrollarla con éxito y garantizar la supervivencia del paciente.

Para poder observar bien la vía aérea tenemos los siguientes aparatos:

C-trach: Lleva incorporada una cámara que ayuda a la canalización de la vía aérea.

Airtraq:

Es un aparato de plástico de un solo uso que incorpora una luz y unas lentes que amplifican la visión. Su forma permite la colocación a ciegas y sin necesidad de hiperextender el cuello del paciente. Una vez colocado nos guiamos por la observación a través del visor para finalizar la intubación.

 

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA:

En algunos casos será imposible la intubación y la ventilación por la cavidad oral y necesitaremos una vía aérea quirúrgica.

Las circunstancias más habituales que podrían indicar la necesidad de una vía aérea quirúrgica son;

  • Graves traumatismos faciales.
  • Atragantamiento con objetos no extraíbles.
  • Malformaciones o neoplasias bucales.
  • Edema de glotis.

El punto de acceso en urgencias para una vía aérea quirúrgica será la membrana cricotiroidea.

El otro acceso quirúrgico es el traqueal y se reserva para situaciones programadas realizándose en quirófano.

Existen varias formas de acceso que podemos plantear y que dependen de la urgencia y del material de que dispongamos.

Cricotirotomía percutánea:

Consiste en la canalización de la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea con un Abbocath del nº 16 ó 18. A través de este sistema se puede ventilar con un dispositivo balón-reservorio.

Esta técnica de urgencias fácilmente realizable en cualquier situación permite una oxigenación temporal durante unos 60 minutos hasta conseguir una vía aérea más estable. Estaría especialmente indicada en niños con atragantamiento hasta su traslado al hospital7.

Mini-trach:

Similar a la cricotirotomía percutánea pero que permite una ventilación más reglada por disponer de un mayor calibre.

Quick-trach:

Es un set que permite la canalización de la vía aérea en pocos segundos.

La dificultad en el manejo de la vía aérea, incluidos los problemas de ventilación y de intubación traqueal, aunque poco frecuentes, constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad anestésica.

Las recomendaciones para evaluar la vía aérea en el preoperatorio, el reconocimiento de predictores y las guías para el manejo de la vía aérea difícil, son el resultado de los esfuerzos organizados para reducir el problema.

Ventilación e intubación traqueal en el obeso:

Los obesos han sido catalogados como pacientes difíciles de intubar y de ventilar con máscara facial, por lo que la intubación traqueal del paciente obeso es un tema controvertido.

Existen algunas estrategias para este tipo de pacientes, por ejemplo la utilidad de la posición “en rampa”, tanto en la intubación como en la ventilación con máscara facial.

Máscara laríngea en obesos:

Una alternativa para el manejo de la vía aérea en los obesos es la utilización de la mascarilla laríngea de intubación para el manejo de la vía aérea, cuando se sospecha una vía aérea difícil o en presencia de una ventilación o una intubación fallida.

Otra alternativa utilizada en el manejo de la vía aérea de los pacientes obesos es la intubación vigil electiva con un fibrobroncoscopio. Esta técnica se recomienda para la intubación de pacientes con grados extremos de obesidad, cuando la obesidad se asocia a alguna malformación facial o cervical, o cuando existe el antecedente de una intubación difícil o fallida previa.

Manejo de la vía aérea en los pacientes obesos con SAOS asociada:

  • Evaluación Preoperatoria: Historia previa de intubación traqueal y su relación temporal con el aumento de peso, antecedentes de intubación difícil o fallida.
  • Estudio de SAOS en pacientes electivos con elementos sospechosos de apnea del sueño moderada y severa.
  • El pabellón quirúrgico debe estar equipado con una mesa quirúrgica articulada, adecuada al peso del paciente, que permita fácilmente el cambio de posición del paciente.
  • Extubación traqueal con paciente despierto en posición semisentada o en decúbito lateral, para mejorar la mecánica ventilatoria, reducir el ascenso diafragmático y evitar el colapso de la vía aérea superior.
  • Posición semisentada permanente.
  • Limitar el suplemento de oxígeno en los pacientes con SAOS puede ser útil para reducir el número y la duración de los episodios de apnea.
  • Además de contar con personas experimentadas y capacitadas, es de gran utilidad disponer de recomendaciones y guías de manejo de la vía aérea para los pacientes obesos8.

 

CONCLUSIONES

La vía aérea difícil es una situación clínica en la que un médico convencionalmente entrenado, experimenta dificultad para ventilar con mascarilla, dificultad para realizar la intubación traqueal o ambas y donde la vida del paciente corre peligro.

La mejor manera de asegurarnos una buena ventilación en un paciente sometido a anestesia general es colocarle un tubo endotraqueal que podamos conectar a un respirador o fuente de oxígeno9.

En otros servicios como el de urgencias, muchas veces no se tiene tiempo para hacer todas las comprobaciones necesarias antes de intubar a un paciente, además el personal no está instruido de la misma forma y tienen menos práctica al hacerlo.

Es esencial que el equipo multidisciplinar sea capaz de reaccionar ante una urgencia de este nivel, será muy importante que cada eslabón de la cadena funcione correctamente.

En el caso de la enfermería, se considera muy importante:

Conocer todo el material necesario ante una intubación orotraqueal convencional, todas las alternativas que se dispone en el hospital ante una intubación fallida, debe saber el funcionamiento a la perfección para poder anticiparse y tener todo preparado, puesto que cada segundo que se pierde puede producir en el paciente un hipoxia, con sus posibles secuelas y si no se revierte rápido la muerte inminente. Todo el material debe estar ordenado en el carro según prioridades, muy bien ordenado y prescindiendo de herramientas que no se utilicen y solo nos lleven a perder tiempo. Este personal va a necesitar cursos frecuentes en el propio servicio, así como estar al tanto de los nuevos dispositivos que van saliendo al mercado y nos pueden ser útiles para una apertura eficaz de la vía aérea y un mantenimiento óptimo de la oxigenación del paciente.

El personal de enfermería puede llevar a cabo diferentes actividades que permitan la mejoría de los resultados previstos para el paciente: compartir los conocimientos entre los diferentes componentes del equipo, así como entender y averiguar las posibles dificultades previstas durante la situación de control y manejo de la vía aérea al paciente sometido a anestesia general; todo ello, debe ser una de las prioridades dentro del quirófano por el personal de enfermería.

El conocimiento de lo diferentes dispositivos de manejo de la vía aérea, tales como las mascarillas faciales, cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, dispositivos extraglóticos o transglóticos, tubos endotraqueales, así como los dispositivos de intubación como laringoscopios, videolaringoscopios y fibroscopios, o incluso la vía aérea quirúrgica deben de ser siempre componentes a tener en cuenta en la planificación previa a cualquier manejo de vía aérea10.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Morales Cayuela M, Díaz Campanero P, Sayalero Rodríguez P. Carro de vía aérea difícil. Equipos de respuesta rápida en vía aérea. Editorial Médica Panamericana. 2021;15(2):1-10
  2. Smally AJ, Nowicki TA. Manejo de la vía aérea difícil. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias 2011;23(6):479-485.
  3. Jiménez Moral G, Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo FJ, Bertomeu Cornejo M, Artacho Ruiz R, García Criado EI. Manejo de una vía aérea difícil en el medio prehospitalario. Semergen: revista española de medicina de familia 2008(6):272-283.
  4. Torrealba Rodríguez V, González García R, Santos AJM. Uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea. Zona Tes. 2014;(3):102-106
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  7. Pardal Refoyo JL, Cuello Azcárate JJ. La cricotirotomía de emergencia. Revista ORL 2012(3):134-156.
  8. Alonso Sánchez B. Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clínico. Revista Electrónica Anestesia. 2011 Nov 30,;3(11):1.
  9. Gutiérrez Millán LA. Conocimiento y actuaciones prácticas de enfermería sobre el manejo de la vía aérea en quirófano. Inquietudes: Revista de enfermería 2008;14(39):4-22.
  10. Sorli Latorre D, Sorli Latorre P, García Hernández L, et al. Guía de conocimientos sobre el control y manejo de la vía aérea para enfermería de anestesia. Portales Medicos{Internet}. 2021{Consultado 22 Mar 2022};16(7):385. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/guia-de-conocimientos-sobre-el-control-y-manejo-de-la-via-aerea-para-enfermeria-de-anestesia/

 

 

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